315例医疗纠纷回顾性研究

于寒冰：中国医科大学 辽宁沈阳 110001
于少俊 张艳萍：辽宁油田总医院 辽宁沈阳 110001

315例医疗纠纷回顾性研究


于寒冰 于少俊 张艳萍
RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 315 MEDICAL DISPUTES
YU Hanbing， YU Shaojun， ZHANG Yanping

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  【摘 要】 笔者通过对1998~2003年和2008~2013年两个时间段发生在某三甲医院的315例医疗纠纷进行回顾性研究，探讨医疗服务风险的原因和防控措施。研究发现，医务人员法律意识淡薄、制度与实际工作不匹配、制度缺乏监督流程的设计以及培训不到位是医疗纠纷发生的重要原因。手术科室、高年资医生、常见病诊疗、体检、放射、超声等科室是高风险、需重点加强管理的区域。
  【关键词】 医疗纠纷,回顾性研究,原因分析,高风险科室
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.042

  医疗安全是困扰国内外医疗机构的难点问题［1］。随着民众维权意识的提高，医患纠纷呈现出明显的上升趋势［2］。笔者通过分析医疗纠纷发生原因的趋势变化，探讨医疗服务风险和防控措施，以期对同行有所借鉴。
     1 资料与方法
     2004年笔者曾对发生在某三甲医院1998~2003年的163例医疗纠纷进行过分析研究，时隔10年，再次对发生在2008~2013年的152例医疗纠纷进行分析，并对2组资料进行了回顾性对比研究。
     2 结果
     从本次研究发现，发生医疗纠纷的科室中手术科室比重较大，表1组前七位、表2组前六位均为手术科室；从纠纷产生的原因分析，责任在医务人员的比例，表1组为70%，表2组为85%，其中因医务人员责任心不强而产生的纠纷比重最大，分别占到了43.1%和56.6%；对比表1组，表2组因检验、病理结果不准确产生的纠纷明显下降，而放射线、超声、门诊、体检等科室纠纷发生率呈上升趋势。

表1 1998～2003年医疗纠纷汇总表

 

纠纷发生原因	1998	1999	2000	2001	2002	2003	合计
责任心问题	0	4	11	4	14	10	44
技术水平问题	3	5	3	5	2	3	20
服务态度问题	0	2	6	4	3	4	19
收费问题	3	0	0	0	0	0	3
患方理解偏差	7	9	5	6	11	13	49
其他	0	3	13	4	4	4	28
合计	13	23	38	23	34	32	163

表2 2008～2013年医疗纠纷汇总表

 

纠纷发生原因	2008	2009	2010	2011	2012	2013	合计
责任心问题	13	15	12	14	17	15	86
技术水平问题	4	5	6	4	6	7	32
服务态度问题	1	4	2	0	0	0	7
收费问题	0	0	0	0	0	0	0
患方理解偏差	5	5	3	2	2	3	20
其他	0	1	5	0	1	0	7
合计	23	30	28	20	26	25	152

表3 医疗纠纷分布表

 

	普外科	产科	急诊科	眼科	口腔科	骨科	耳鼻 喉科	胸外科	手术 麻醉	儿科	放射 线科	检验科	皮肤科	泌尿 外科	呼吸科	消化科	循环科	病理科	体检 中心
表1组	20	18	13	12	10	9	8	8	6	6	6	6	4	3	3	3	2	2	0
表2组	17	10	16	13	5	12	6	10	2	8	9	0	0	2	2	3	4	0	8

3 讨 论
     分析医疗纠纷产生的内在原因，笔者发现两组特点如下。
3.1 医院及医务人员法律意识淡薄，执行卫生法律、法规、规章和规范等不力一直是纠纷发生最重要的因素。虽然医院为防范医疗纠纷的发生从制定各项制度到监督检查，从环节质量到终末质量的追踪控制都做了大量的工作，但显而易见的是，两组结果并没有实质性的改善。一是制度与实际工作不匹配、两张皮。医院通过了质量管理体系认证、通过了三甲医院的复评，但这些评审大多是对医院整体管理水平的检验，与每个具体岗位的工作要求关系并不直接［3］，这就要求医院职能部门要对每一个具体的操作环节进行具体分析和设计，务求实用、实效［4］。二是对已经确定实行的制度没有进行监督流程的设计，规定有了，但没有人去监督执行就等同于没有规定［5］。几乎所有的纠纷在进行专业讨论时都会发现质量方面的缺陷，这些缺陷分布在日常诊疗工作的各个环节，而且共性的问题反复发生，说明在常态管理中有许多工作需要加强，最重要的就是监督检查的环节需要科学设计并坚决持续执行。比如手术核查制度，如何要求手术室在没有职能部门监督的情况下认真执行？没有有效的监督措施就无法保证制度的落实。三是培训不到位。本次研究发现，许多问题出现并不是制度本身出现了问题，而是制度并没有被操作层所熟知［6］，有培训本身不细致的不足，我们还发现科室管理层没有对制度要求进行认真的传达也是一个重要困素。
3.2 医务人员主观方面的问题是出现医疗纠纷的主要原因。疑难、危重病例出现医疗纠纷少，新技术在临床应用出现纠纷较少，大部分医疗纠纷发生在常见病、多发病病例上，说明医务人员工作马虎大意、疏于查对是医疗过错出现的主因。研究发现，越是疑难、危重病例各项病例讨论、查房等核心制度执行的越认真，而常见、多发疾病的诊疗往往只有住院医师进行管理，上级医师查房流于形式，部分二类手术不进行术前讨论。显而易见，医院管理部门在制度的制定和监督管理上也存在重“重”轻“轻”的现象，长此以往，使医务人员也对常见、多发疾病的诊疗产生了轻视、放松的心态，医疗缺陷就在这不经意间发生了。
3.3 高年资医务人员发生医疗纠纷比例高。一方面因其所从事的工作难度大、风险高。另一方面有的高年资医务人员自视经验丰富、水平高，过于自信。致使术前准备不充分、邀请会诊不积极，任意简化流程等。因此，在提高低年资医师技术能力、丰富临床经验的同时，强化高年资医师的医疗注意义务、提高预见能力、避免严重的责任事故尤为迫切。在医疗质量与患者安全管理的各项基础工作中不论资历高低都应该一视同仁，医疗质量和医疗安全管理不存在免检科室、免检个人以及免检环节。
3.4 手术科室是医疗纠纷的高风险区域。与国内研究基本一致［7］，2组资料显示发生纠纷前列的都是手术科室。虽然手术本身具有的高风险和高危险性很难依靠管理手段完全化解［8］，但研究中发现，手术科室在进行侵袭性操作前普遍存在不告知、告而不知和未充分告知的情况是导致纠纷发生的重要因素。患方未能充分了解手术操作可能带来的严重后果，一旦出现不满意的疗效，患者很难给予谅解，使其成为后期医疗纠纷发生的直接原因。资料中有2例手术纠纷就是因为术后出现的并发症术前未告知患方起诉，法院判决由医方分别承担同等和全部责任。
3.5 门诊医疗纠纷发生率上升较快，特别是体检等科室纠纷上升是一个值得关注的现象。随着人们对健康保健需求的增加，健康体检工作量激增，远远大于门诊量的增加速度。而体检时询问病史、系统查体、设备检查等都不如门诊就诊时有针对性，再加上部分医疗机构并没有安排高水平医务人员参加体检工作，致使体检质量控制存在很大缺陷。功能科、放射线科等纠纷上升除了工作量大、人员过度疲劳等原因外，个人诊断水平的不足是最主要因素。加强会诊阅片签发报告、申请单详细描述病史查体情况、及时与临床科室反馈沟通等措施可以有效降低差错的发生率。虽然两组资料纠纷总发生例数相近，但考虑到表2组门诊量与出院病人数较表1组有较大增加（均超过200%），说明近年来医疗质量和医疗安全管理已经发挥了很大的作用。良好的医患关系、医技关系、医护关系、医社关系都会对防范医疗纠纷的发生起到正向作用［9］。

参考文献
［1］ 郭永松，吴水珍，张良吉，等.国内外医患关系现状比较与分析［J］.医学与社会，2008，21（11）：1-3.
［2］ 贺锦花，杜友红，龚铁逢，等.医患沟通和告知细节的现状调查分析与对策［J］.中国病案，2011，12（7）：70-72.
［3］ 王明晓.对我国医院第二评审周期评审工作优点和不足的思考［J］.中华医院管理杂志，2013，29（8）：638-639.
［4］ 田明祥，董建华.探索医院安全管理工作的有效途径［J］.中华医院管理杂志，2011，27（12）：942-943.
［5］ 程德广，郑 涛，王海俊.基于病史督查医院医疗安全质量问题的分析［J］.中国医院管理，2012，32（2）：40-42.
［6］ 王 宾，刘力戈，李伟荣.医院临床科室质量与安全架构的探讨［J］.中国医院管理，2014，34（4）：31-33.
［7］ 邹 毅，殷小基，陈正华.医疗纠纷管理实践与防范策略［J］.现代医院，2013，13（1）：117-120.
［8］ 徐 伟，陈洪生，孙心海.医疗风险预警及控制机制探讨［J］.中国医院管理，2014，34（3）：45-46.
［9］ 王兆霞.医疗安全管理应注重患者参与［J］.中华医院管理杂志，2012，28（5）：359-361.