根本原因分析法在消毒供应中心质量管理中的应用

方银兰 黄 艳：广州医科大学附属第四医院 广东广州 511447

根本原因分析法在消毒供应中心质量管理中的应用


方银兰 黄 艳
APPLICATION OF ROOT CAUSE ANALYSIS METHOD IN STERILE SUPPLY CENTER QUALITY MANAGEMENT
FANG Yinlan, HUANG Yan

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  【摘 要】 目的 探讨如何运用根本原因分析法提高消毒供应中心的质量管理。方法 采用根本原因分析法分析消毒供应中心的不良事件，制定并落实改进措施，比较应用根本原因分析法前后的干预效果。结果 应用根本原因分析法后，消毒供应中心不良事件发生率明显下降，由030%降至015%,p<005，差异具有统计学意义。结论 使用根本原因分析法能提高消毒供应中心的质量管理，是消毒供应中心有效的管理方法。
  【关键词】 根本原因分析法,消毒供应中心,质量管理
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.042

  根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)是一种回顾性失误分析工具，利用它可以对已发生的不良事件进行科学分析，找出发生事件的根本原因，从而可以改善系统流程，事前防范，预防同类不良事件的发生［1］。我科自2012年11月以来，开始采用根本原因分析法对消毒供应中心发生的不良事件进行分析,找出发生不良事件的根本原因, 科学制定改进措施并予以实施, 改善了消毒供应中心的质量管理，收到了良好效果，现报告如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     收集2012年11月~2013年10月我院消毒供应中心不良事件共21例。21例事件中有3例为损坏器械，2例发错物品，3例标签有效期错误，2例生物监测阳性，3例物品包装中含异物，8例为清洗不合格，在包装时发现器械齿沟和咬合部位有污物。上述不良事件经临床科室和手术室及时反馈，进行整改，更换物品，虽未对患者带来损害，但对临床医护的工作带来困扰，影响了临床正常医疗秩序的进行。我们应用RCA法探讨上述21例不良事件发生的根本原因，从系统防范角度制定出管理措施。
1.2 方法 
     采用RCA法：①组织成立RCA团队，团队成员共6人，包括消毒供应中心护士长、护士、手术室护士长、手术室护士各1名，临床相关科室病房护士2名，团队成员具有一定RCA 理论知识与经验，对消毒供应专业知识熟悉，具有较强的组织能力和解决问题能力。②找出近端原因，不良事件发生后，RCA团队成员以护士长为主导，深入了解事件发生的时间、场所和环节，由当事人还原事件当时发生、操作的过程，收集足够的资料，找出发生该不良事件最直接相关的原因，如操作流程是否规范，工作人员是否严格按照操作规程进行器械清洗，包装，贴标签；操作者如违背操作规程是因为环境的原因还是操作者对特殊器械的清洗及拆卸方法没有掌握；工作时间、排班是否合理，是否对操作者的工作存在不利影响。在寻找近端原因过程中，主导的护士长应该注重弄清消毒供应中心的整个管理系统存在什么问题，为什么存在这个问题，不能过于追究谁谁犯了错误。③确认根本原因，RCA团队成员按照关键、多数次要和少数的原则进行排序，从各项近端原因中选出不良事件发生的根本原因，应用“鱼骨图”工具确定根本原因。根本原因就是不存在就不会发生不良事件的原因，经过纠正就不会再发生类似不良事件的原因 ［2］。④设计及制定、执行预防措施。根本原因一旦确认，立即针对根本原因，组织讨论，制定确实可行的规范、制度、流程或措施，纠正系统错误，避免类似不良事件再次发生。
1.3 评价方法
     将根本原因分析法实施后与实施前（2011年11月~2012年10月）同类事件发生情况进行比较，评价RCA逐步实施后的干预效果。
1.4 统计学处理
     所得数据结果采用SPSS 130统计软件进行统计分析，实施前后不良事件发生率采用2检验，p<005表示差异有统计学意义
     2 结果
     根本原因分析法实施后与实施前比较，消毒供应中心不良事件发生率明显下降，两组有效率经χ2检验，差异有显著性（p＜0.05），见表1。

(下转第107页)(上接第105页)
 表1 根本原因分析法实施前后不良事件发生率比较 

n(%)

	工作总例数	不良事件
实施后	14 265	21（0.15）1)
实施前	12 400	38(0.31)

 注：1)与实施前比较，p＜0.05
3 讨论
     科学有效地对消毒供应中心的工作质量进行管理，形成常态化的持续质量改进管理，确保无菌物品的质量，是保证患者安全的有利措施，也是控制医院感染的重要措施［3］ 。
     传统的管理方法常将工作中发生的缺陷归咎于个人行为的错误，然而事实表明大多数不良事件的发生是整个系统管理中一个或多个环节的源头设计或控制缺陷导致的，根本原因分析法要求管理者的理念由"过错在人"转变为"过错在系统"，重在改进系统，而不是惩罚个人，从整个系统出发设计和制定规范措施，预防发生类似不良事件的发生问题［4］。根本原因分析法要求管理人员转变管理理念，同时要不断提高自身发现问题、分析问题、解决问题的能力，使管理更有效，工作质量得到持续的改进。
     本研究通过实施根本原因分析法，了解到人员配备少，清洗组人员对骨科外来器械的清洗操作规范及检验标准不熟悉，这两方面是近年来不良事件发生的根本原因，针对这两方面的原因进行了整改，向医院申请了足够的工作人员，结合实际情况配备了一定数量的工人辅助器械的收送工作，将原来负责收送工作的护士进行培训，充实到清洗、包装工作队伍中，避免因为人员不足发生的发错物品、标签失误这类不良事件，将护士中理论和实践知识不过关的人员专门送出去培训、学习，尤其是掌握外来骨科器械的清洗操作规程及质量标准，防范屡次发生的器械清洗不合格事件及损坏器械事件。通过实施根本原因分析法，显著降低了消毒供应中心的不良事件发生率，提高消毒供应中心的质量管理，是消毒供应中心有效的管理方法。

参考文献
［1］ 彭刚艺,陈伟菊.护理管理工作规范［M］.4版.广州:广东科技出版社,2011:108.
［2］ 徐伟萍.根本原因分析法在安全护理管理中的应用［J］.护士进修杂志,2008,23(5):414-416.
［3］ 杨水兰,赵根容,李静静,等.消毒供应中心质控管理的持续质量改进效果分析［J］.现代医院,2013,13(9):115-117.
［4］ 何雪松,曹建文,赵 钧.医疗不良事件根本原因分析法及应用［J］.中国卫生资源,2008,11(1):10-12.