图1
1.3 现状把握,找出问题
1.3.1 选取2013年12月1日~2013年12月31日共54份护理病历进行查阅,将护理病历中存在的问题记录在《护理质量持续改进登记本》上,经统计,2013年12月护理文书书写产生的缺陷共82条。
1.3.2 原因分析
将2013年12月82条护理文书书写缺陷的原因绘制成鱼骨图,把护理文书书写合格率低中的人、法、物、环四方面进行了特性要因分析,结果见图2。
图2
1.3.2.1 人员因素 ①护理专业知识欠缺,导致缺乏专科性的病情观察和记录;②年轻护士临床经验不足,理论与实际联系欠佳;③未注册护士的书写未经注册护士及时审阅修改与签名;④工作缺乏责任心、不严谨,不能细致认真收集患者病史,抄袭医生的记录;⑤法律与风险意识淡薄,记录内容缺乏客观真实性、没有充分认识到护理文书在医疗事故技术鉴定工作中是举证的重要资料;⑥医护缺乏沟通,导致医护记录不一致;⑦护士之间缺乏沟通,导致护理记录缺乏连续性、完整性;⑧护患间缺乏沟通,导致实际病情与护理记录不一致,与病人交谈时缺乏针对性,以致不能掌握第一手资料。
1.3.2.2 机制因素 ①护理管理机制缺乏必要的激励,护士的责任感和荣誉感不能有效的激发;②书写护理文件技能欠缺,护理文件没有一个规范的标准去衡量,科与科之间,护士与护士之间都有差别。
1.3.2.3 环境因素 ①工作时间紧张,每天完成大量的基础护理和技术操作治疗,往往没有足够的时间坐下来慢慢斟酌护理记录书写语言的恰当性;②科室对护理文书书写质量的重视程度不够,未重视对护理文书书写各个环节的质量监控。
1.3.2.4 物品因素 (1)欠缺护理记录书写模板;(2)书写用具不齐全。
1.4 设定目标值
目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×组员能力)
=(82条÷54份)-(82条÷54份×60%)
=1.52-0.9(条/份)
=0.62(条/份)
1.5 实施阶段
为了提高护理文书质量,保证不合格的护理文书不出科、不入库,从实际出发,制定了切实可行的对策并予实施。
1.5.1 人员方面
1.5.1.1 强化各级护理人员责任意识,履行各自应尽的责任,认真、及时、真实、完整的完成每一份护理记录。
1.5.1.2 科室每周一、三、五晨会上组织护士5~10分钟的专业知识的培训,尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检查技能的培训。在临床工作中,可通过护理查房、组织疑难或死亡病例讨论、医护联合查房等形式加强业务知识的学习,并将学习的内容进行考核检查。
1.5.1.3 组织护士学习《医疗事故处理条例》及相关法律法规,列举医疗纠纷实例进行讲解、讨论、分析,增强护士的法制观念,提高相应法规的认知程度,使每位护士从思想上充分认识到正确书写护理文书,是保护医务人员和患者的有效文书。
1.5.1.4 规范文书交接班流程 强化交接班制度,接班者必须携带护理记录进行床边交接,查看病历→查看病人→实时记录,通过边查看护理记录,边查看病人,一方面能够对值班护士工作进行评价,另一方面又能对患者病情、治疗、护理情况进一步了解,明确护理措施落实到位情况,保证护理记录的连续性、完整性。
1.5.1.5 加强护士与医生、患者三方的沟通。实施医护联合查房,落实床边工作制方式强化医生及患者之间的关系。
1.5.2 机制方面
1.5.2.1 奖惩机制:制定与护理文书相关绩效考核。每月公示护理文书合格率排名、护理文书质控员考核结果排名,评比优秀护理文书及优秀护理文书质控员,奖惩结合、提高护理文书质量。通过对护士绩效的实施,将护士的奖金直接与护士绩效考核的成绩挂钩,极大地激发了护理人员对书写好护理文书的荣誉感和责任心;
1.5.2.2 建立三级质控体系:护士长-护理组长-责任护士,把质控前移,做到每个护士自查,护士长每日抽查,科室质控人员每周检查,包括病情观察的要点,护理措施的落实,护理程序的运用及护理病历书写,指导护士工作,每日将护理文书质量检查结果登记在《护理质量持续改进登记表》进行反馈,让护士及时知晓纠正书写中产生的缺陷,达到及时修正以,提高护理文书质量及护士书写的能力。
1.5.3 环境方面
1.5.3.1 购置多功能床边书写记录车:责任护士使用多功能床边护理记录车到患者床边,与患者沟通交流、细心观察、询问病情,结合病情给予健康宣教,实时记录观察内容及实施措施,缩短护理书写时间,减少护士来回走动的频次,缩短护理半径,提高护理工作效率。
1.5.4 物品方面
1.5.4.1 编制本科护理文书书写标准,根据《临床护理文书规范》及科室实际情况,质控小组制定出具有本专科特点的护理文书质量标准及护理记录模板,其中内容包括:体温单的输入、首次护理记录单的书写、危重症监护护理记录单的书写、专科护理单的书写等,使护士在实际工作中有章可循,管理者评比时有据可依。
1.6 统计学处理
以百分比形式表示,采用2检验。
2 结果
2.1 经过4个月的实施,QCC小组将科室2014年3月25日~2014年4月25日的所有护理文书进行检查,并将存在的问题登记在《护理质量持续改进登记本》上。
2.2 有形效果
QCC小组在4月底将登记的问题进行了统计分析,并将品管圈活动在提高护理文书书写合格率中的应用前后的效果情况进行了对比,差异有统计学意义(2=12.12,p<001),见表1。
表1 QCC活动实施前后护理文书书写缺陷率的比较
时间 | 缺陷条数 | 科室病历份数 | 缺陷率 |
QCC应用前 (2013年12月1日~12月31日) |
82 | 54 | 1.52条/份 |
QCC应用后 (2014年3月25日~4月25日) |
40 | 66 | 0.60条/份 |
2 | 12.12 | ||
p | <0.01 |
表2 活动前后圈员综合素质的比较
时间 |
品管方法 的运用 |
科研写作 能力 |
沟通 能力 |
成就感 |
专科知识 水平 |
安全防范 意识 |
发现问题 能力 |
平均分 |
活动前 | 1 | 1 | 1 | 3 | 3 | 3 | 1 | 1.86 |
活动后 | 5 | 3 | 3 | 5 | 3 | 5 | 3 | 3.86 |
参考文献
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[5] 方桂珍.在护理人员中推行品管圈活动的探讨[J].护理研究,2008,22(4):1103-1104
[6] 黄 璐,熊永芳,朱立珍,等.开展品管圈活动提高NICU护理卡书写质量[J].护理学杂志,2011,26(7):55-56.
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