腹腔镜治疗输卵管妊娠的临床路径

基金项目：汕头市医疗重点科技计划项目（编号：汕府科［2012］113号）
马玲璇 张燕燕 刘桂香：汕头市潮阳区大峰医院 广东汕头 515154

腹腔镜治疗输卵管妊娠的临床路径


马玲璇 张燕燕 刘桂香
APPLICATION OF CLINICAL PATHWAY ON TUBAL PREGNANCY UNDERWENT LAPAROSCOPIC TREATMENT 
MA Lingxuan， ZHANG Yanyan， LIU Guixiang

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  【摘 要】 目的 探讨临床路径在腹腔镜治疗输卵管妊娠患者中的应用效果。方法 将150例接受腹腔镜手术治疗的输卵管妊娠患者随机分为路径组和对照组，各75例。路径组患者接受临床路径管理，对照组接受常规管理模式。比较两组患者平均住院时间、平均治疗费用、满意度和健康知识知晓率等指标。结果 路径组患者的平均住院时间和平均治疗费用均明显低于（短于）对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）；路径组的满意度和健康知识知晓率均显著优于对照组（p＜0.05）。结论 对经腹腔镜治疗的输卵管妊娠患者实行临床路径管理，可有效缩短住院时间，降低治疗费用，提高满意度和健康知识知晓率，值得在临床推广应用。
  【关键词】 临床路径,输卵管妊娠,腹腔镜

  【Abstract】 Objective To investigate the effect of clinical pathway on patients with tubal pregnancy underwent laparoscopic treatment.Methods 150 patients with tubal pregnancy undergoing laparoscopic treatment were randomly divided into pathway group and control group, 75 patients in each. The patients in the pathway group were given clinical pathway management, whilepatients in the control group were given conventional management. The indexes, such as patients'average hospitalization time, average treatment cost, satisfaction, and the rate of health knowledge awareness of the two groups were compared. Results The average hospitalization time and the average treatment costof the pathway group were significantly shorter and lower than those of the control group, with statisticalsignificance (p<0.05), and the rate of satisfaction and health knowledge awareness of the pathway group were significantly higher than those of the control group (p<0.05). Conclusion The clinical pathway in patients with tubal pregnancy treated with laparoscopyis worth to popularize in clinical application, because it may effectively shorten the hospitalization time, reduce the treatment cost and improve the rate of satisfaction and health knowledge awareness.
     【Key words】  Clinical pathway,Tubal pregnancy, Laparoscopy
     【Author′s address】 Dafeng Hospital of Chaoyang District, Shantou 515154, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.044

  临床路径（Clinical Pathway，CP）是指以循证医学证据和临床诊疗指南为指导，针对某一疾病或病种制定的一套标准化治疗模式和程序，是一个有关治疗、护理、康复、检验检测等临床治疗的综合模式［1］。临床路径是80年代末由美国开始的标准化诊疗，我国始于90年代中，其目的在于让患者得到最佳的医疗服务，最大限度地减少资源浪费，具有抑制医疗费用增长，促进医疗护理水平的提高等作用［2］。目前临床路径已广泛应用于我国各种疾病的诊疗中，为了探讨临床路径在腹腔镜治疗输卵管妊娠中应用的效果，本研究对75例患者实行临床路径方案，收到满意的效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
     选取2013年1月～2014年6月在我院妇科住院并接受腹腔镜手术治疗的输卵管妊娠患者150例作为研究对象，年龄19~35岁，平均(27.43±3.98)岁，其中输卵管壶腹部妊娠126例，伞部19例，峡部5例，初产妇122例，经产妇28例。所有纳入的患者均符合输卵管异位妊娠的诊断标准：停经后有不同程度的腹痛，伴有或者不伴有阴道出血，经B超检查确诊，并排除严重失血性休克、合并脏器功能障碍、文盲、不愿参与本次研究的患者。将150例患者随机分为路径组和对照组，各75例，路径组应用临床路径进行管理，对照组按照常规医疗和护理制度进行管理。两组患者在年龄、发病部位和产次等资料的比较上，差异无统计学意义（p＞005），见表1。
    表1 两组患者一般情况的比较

［(±s),n（%）］

项目	路径组(75例)	对照组(75例)	t	2	p
年龄(岁)	27.11±3.70	27.76±4.23	1.006		0.316
发病部位(n)				0.374	0.880
壶腹部	62(82.67)	64(85.33)
伞部	10(13.33)	9(12.00)
峡部	3(4.00)	2(2.67)
产次(n)				0.703	0.402
初产	63(84.00)	59(78.67)
经产	12(16.00)	16（21.33）

1.2 研究方法
1.2.1 临床路径的制定 根据卫生部的要求，在保证科学性、实用性和可行性的前提下，本科室成立了临床路径管理小组，成员包括：科主任、护士长，以及实施小组，包括专科医生、主管护士等。临床路径管理小组主要负责组织临床路径的开展，审核临床路径方案，指导临床路径的实施，对实施人员进行培训等工作；实施小组主要负责按照临床路径实施标准化的诊疗和护理，并结合情况，及时发现和反馈问题，提出修改意见，同时记录和收集临床路径相关的资料。
1.2.2 临床路径的实施 具体实施方法包括：①入院后，向进入临床路径组的患者及其家属充分说明临床路径的目的、意义及主要内容，获得患者的知情同意；介绍病房的环境、主管医生和护士；对患者及家属进行健康教育，评估患者的心理状态和营养状况，如发现问题，及时请相关专业技术人员（如心理医生、营养医师等）进行干预；本科室加强与辅助科室的沟通，尽可能让患者在短时间内完成必需的辅助检查，同时缩短出结果的期限，减少患者等待的时间；②术前对患者及家属详细讲解腹腔镜手术的必要性、优点、手术过程、注意事项、及术后可能出现的不适情况；③术后密切观察患者生命体征、手术切口的情况，向患者解释疼痛的原因和应对措施，指导患者用药，并协助做好手术切口的护理工作；并注意观察患者的心理和情绪变化，及时进行安慰和心理支持；④恢复期完善相关检查，并将结果及时反馈患者及家属，增强其恢复疾病的信心；观察胃肠道排气排便，指导患者合理地逐步恢复饮食，增强营养；鼓励下床活动，加强对并发症的观察；⑤出院时嘱咐患者注意休息、活动、饮食、个人卫生和复诊时间，指导带药用法及注意事项，并进行生殖健康等知识的宣教。
1.2.3 观察指标 包括：①住院时间：从入院至出院的住院总天数；②治疗总费用：除外伙食费的所有治疗费用；③满意度：采用本院专用的满意度调查表在出院前由患者自行填写，内容包括医疗满意度、护理满意度、手术满意度、费用满意度、辅助检查满意度等；④健康知识知晓度：采用健康知识调查量表对患者进行调查，以了解患者对健康知识知晓的程度。
1.3 统计学方法
     采用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析。计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 两组患者住院时间与治疗费用的比较
     路径组患者的平均住院天数为（6.09±0.86）天，对照组为（7.17±1.03）天；路径组患者的平均住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05），见表2。路径组患者的平均治疗费用为（7.44±1.04）千元，对照组为（8.23±1.11）千元；路径组患者的平均治疗费用明显少于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05），见表2。
 表2 两组患者平均住院时间和平均治疗费用的比较

（±s）

组别	例数	平均住院时间(天)	平均治疗费用(千元)
路径组	75	6.09±0.86	7.44±1.04
对照组	75	7.17±1.03	8.23±1.11
t		6.974	4.473
p		＜0.01	＜0.01

2.2 两组患者术后并发症和满意度的比较
     路径组患者在治疗过程中，未出现术后并发症，发生率为0%；对照组患者在治疗过程中，有2例患者出现了术后并发症，发生率为2.67%；两组术后并发症的比较，差异无统计学意义（p＞0.05）。路径组患者的术后满意度为94.67%，对照组为81.33%；路径组的术后满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后满意度的比较

［n，n（％），％］

组别	例数	十分满意	较满意	基本满意	不满意	满意率
路径组	75	17(22.67)	41(54.67)	13(17.33)	4(5.33)	94.67１）
对照组	75	12(16.00)	32(42.67)	17(22.67)	14(18.66)	81.33

 注：１）与对照组比较， 2=6.313，p=0.012
2.3 两组患者健康知识知晓率的比较
     路径组患者中，有68例掌握健康知识，知晓率为9067%；对照组患者中，有56例掌握健康知识，知晓率为

74.67%。观察组患者的健康知识知晓率明显优于对照组，差异有统计学意义（2=6.700，p=0.010）。
     3 讨论
     20世纪80年代，美国为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，将医保支付制度由后付制改成了以诊断相关分类为付款基础的定额预付款项（DRGs-PPS），即同一病种的患者在接受医疗服务时按同一标准支付费用，医院只能在提供的实际服务费用低于DRGs-PPS标准费用时，才能盈利，否则，就会亏损［3］。出于自身效益的考虑，医院开始将临床路径应用于医疗管理中，其中新英格兰医学中心是首家引入临床路径概念和做法的医院，其实践经验证明：低劣的医疗服务质量往往与不合理、不规范的临床治疗行为有关，推行关键路径后，医疗效果明显改善［4］。随着30多年的发展，临床路径目前已在全世界多个国家广泛开展，进入路径的病种也进一步扩大，并从大医院扩展到社区服务中心。
     我国人口众多，人均收入水平较低，卫生资源分配不均，患者对治疗的支付能力差，这与高昂的医疗费用和成本的矛盾日益激烈，引发了不少问题，因此，控制医疗费用和成本已经成为当今医改的重要课题。我国从1996年引入临床路径的概念，经过十余年的研讨、教育、实施和效果分析，目前临床路径已应用于临床各个科室多个病种的医疗、护理、科室管理和医院经营中［5］。国家也陆续颁布了多个法规和文件，对临床路径进行试点和规范，收到了良好的效果。临床路径的核心是将某种疾病关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，在整体观念的指导下，对特定的诊断和手术作出最恰当的有顺序和时间性的照顾计划，其所发挥的是一种团队精神［6］；经实践证明，临床路径规范了医疗行为，提高了医疗工作效率，合理利用了医疗资源，促进了医疗质量的持续改进，顺应了医疗卫生体制改革、医保、新农合及城合政策变化的需要，是提高医院核心竞争力的内在动力，是实现医疗质量和医疗安全持续改进的内在保证，在现代医院经验管理中具有重要的现实意义［7］。
     从本次研究的结果可以看出，将临床路径应用于经腹腔镜手术治疗的输卵管妊娠患者中，确实能收到良好的效果：①明显缩短了住院时间：随着医学模式的转变，医患关系由被动依赖型转变为主动配合型，患者通过临床路径表格，可以充分了解治疗与护理的全过程，尽快地进入角色，从而可以主动配合治疗工作［8］；患者入院后立即得到优质的医疗和护理服务，通过多部门的协助，及时完成相应的辅助检查，从而缩短了术前的等待时间；术后给予患者积极有效的指导和鼓励，从而促进其康复；②明显降低了治疗费用：由于患者在治疗过程中缩短了住院时间，减少了不必要的检查项目，降低了医疗耗材的使用，在治疗上首选廉价高效的药物，在总体上降低了治疗费用，从而减轻了患者的负担；③明显提高了患者的满意度：按照临床路径的要求，以患者的住院时间为序，把具体的服务项目细化到患者住院的每一天，可以定时、定量、定人地完成患者所需的服务项目，从而较好地控制医疗服务的每一个环节［9］；有了统一的临床路径，可明确医生、护士以及相关人员的职责，增强医护人员的协调性，帮助医护人员实施有计划的标准医疗和护理，减轻工作量，减少医疗差错［1］；此外，临床路径的实施，还促进医患交流，提高医护人员的责任感，从而保证医疗服务的质量，从而进一步提升了患者的满意度；④提高了患者的健康知识知晓率：健康教育是护理工作中的一个重要内容，临床路径的制定从以往只注重患者生理的角度向心理感受、社会关系、环境适应等转化，充分体现了“以人为本”的服务理念，护理人员根据临床路径的要求，可以清楚地知道每天应该对患者进行健康教育的内容，从而避免一次教育的内容太多，患者难以接受的现象［10］。对于路径组和对照组的手术术后并发症对比无明显差异，主要是因为术后并发症的发生率主要与手术操作者的技术水平有关，此外还包括术后护理、后续治疗等；在操作者技术熟练的前提下，即使是常规的术后护理和治疗，已经将术后并发症的发生控制在一个降低的水平（如本次研究对照组中仅有两例患者出现术后并发症），因此，即使是实施临床路径，也无法将其控制水平再提升一个台阶。
     尽管实施临床路径收到了良好的效果，但在实施过程中也暴露了一些问题，如某些基础条件，包括医保配套制度、公立医院补偿机制等尚未建立，增加了临床路径实施的阻力；临床路径可能会干扰医务人员自主性和判断力；临床路径开展的时间短，医务人员的理念仍薄弱，认为临床路径影响了自身的收入，出现了抵触心理。
     综上所述，从实施效果上看，对经腹腔镜治疗的输卵管妊娠患者实行临床路径管理，可有效缩短住院时间，降低治疗费用，提高满意度和健康知识知晓率，值得在临床推广应用。但临床路径在实施的过程中也存在很大问题，需在日后随着临床路径试点工作的深入逐步解决，使临床路径在应用中发挥最大的效能。

参考文献
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