基于CDR的临床路径终末病案质控

刘虹群 唐瑞藩：东莞市厚街医院 广东东莞 523945

基于CDR的临床路径终末病案质控


刘虹群 唐瑞藩
QC TERMINAL MEDICAL RECORD BASED ON CLINICAL PATHWAYS CDR
LIU Hongqun, TANG Ruifan

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  【摘 要】 CDR是一套以病人临床的信息为中心的全新数据存储结构，以CDR为数据基础的临床路径质控管理系统可以根据操作员选择的临床路径，自动筛选出病人的病历。操作员即质控人员检查CDR的同时，在病历中记录下检查中存在的问题，最终形成质量监控报表。相比较传统的纸质病历，基于CDR的临床路径终末病历存储与调出更方便快捷，保管起来更方便，不容易造成流失或失真。为日后医学的发展，尤其是纸质病历电子化和电子病历统一化，提供了一个完美的临床路径终末病案质控模式，大大优化了质控环节的工作流程，提高了工作效率。
  【关键词】 CDR,临床信息存储,临床路径终末质控管理
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.08.046

  病案质量监控是医疗质量监控的重要环节，是大小医院医疗质量管理评价、创等达标的重要工具。时下医疗事故频出，医患矛盾愈演愈烈，建立完善严格的病案监控系统，不但是出于对临床患者的病情负责，更能有效监督医院上下管理层和基层做好本职工作，是提高医疗机构整体医疗水平，减少医患社会矛盾的一大利器。
     1 传统的医疗质控
       传统的病历都是以Word为工具书写的纸质文件，除了在保管、传输方面的缺陷之外，更因缺乏统一的文件格式，没有标准的病历书写规范，导致很多病历存在信息不完整、信息混乱的现象。2012年对我院进行年度自查，1 200份临床病历经过抽样检查。在这1 200份病历中，病案质率100%，病案甲级率98%，乙级1.3%，查出各项病历缺陷2 300多项，平均每份病历中都有至少1条及以上缺陷存在。缺陷内容包括：病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、医嘱、辅助检查、手术相关记录等。见表1。

表1 1 200病历缺陷统计明细

 

原因	出现次数/n	缺陷率/%	原因	出现次数	缺陷率/%
病案首页	289	12.3	医嘱	220	9.3
入院记录	625	26.5	手术相关记录	316	13.4
病程记录	1 035	44	知情同意书	93	4
出院记录	168	7

  从表格中可以看出，病历书写不规范的现象存在于医疗工作的各个环节，除了操作人员自身的工作不负责原因之外，同时也和医疗机构没有一个统一、完善的医疗质控系统有关［1］。
     病案质控出现纰漏，除了没有统一标准的书写规范之外，最主要的无非是人为原因，主要包括以下几个方面：①缺乏基本的维权意识，殊不知因病历不规范，一旦医疗后期病症复发或有其他后遗症、并发症出现时，因没有一个详细规范的病历说明，造成患者对医师职责诟病，甚至会造成严重紧张的医患关系，闹上法庭。而由临床医师往上的各个质控环节，把关的医师也往往对病历不够重视，审阅马虎、随意签字等现象比比皆是。②传统的病历调查因为检控人员少，病历库庞大，往往只能采取抽样检查的方式，这种检查方式很模糊，只能得到大概情况，却无法对整个病历库的质量作出全面、准确的检测。
     综上所述，传统的病历质控存在着很大的弊端，原因主要在于医师自身不重视、不负责、不作为，才导致患者在出现问题后对医院产生强烈不满，频频爆发医患矛盾。为减轻这种不良影响，建立一个全新的、健康高效的病案质控系统，任务迫在眉睫。
     2 CDR临床路径终末病案质控
     目前最成熟的医疗机构病案质控系统是CDR技术，它以SQL Sever 2005为数据库，开发工具为Visual Studio 2005，采用这种方式进行病案质量控制效果较好，受到广大医院病案管理人员的青睐。
2.1 质控系统中临床路径名称
     由于每一份临床路径病历都需要具备临床路径的名称，而目前，临床路径名称的录入方式主要包括以下三种，分别是①从其他系统中进行临床路径名称的导入，如：CIS、HIS等系统，可以直接通过这些已经录入完善的临床路径名称进行导入；②如果是临床路径病历的首页无法导入，可以在通过CDR的临床路径终末质控管理系统进行导入；③从临床路径病历的首页进行导入，可以在病历的首页添加一项临床路径的名称，医务人员也可以在首页添加一个下拉菜单，选择正确的临床路径名称。
2.2 病历数字化归档
     一般情况下，病历的数字化归档主要包括两种方法，分别是通过扫描或者拍照将纸质病历转化成PDF格式的文件或者JPG格式的图片文件，或者将CIS、PACS、LIS以及HIS归档格式转化成XML格式的文档文件或者PDF格式的文件。目前，这两种方法是病历数字化归档最主要的方法。
2.3 建立质控字典库
     在病历质量控制字典库中必须包含所有需要控制质量的内容，如：诊断依据、标准住院时间、手术方式、预防性抗菌药物、术后住院时间、长期医嘱、出院医嘱、临床医师签名等。
     3 CDR临床路径终末病案质控流程
     CDR临床路径终末病案质控流程主要分为七个步骤。①选择最合适的临床路径，质量控制工作人员需要借助于下拉菜单，选择需要对其实施质量控制的临床路径名称；②对临床路径病案进行筛选：质量控制系统需要根据质量控制审查人员选择合适的时间段或者临床路径名称，自动筛选出最合适的临床路径病案，主要包括已经监控的病案以及还没有实施监控的病案，分别由质量控制审查人员和质量控制工作人员进行查看；③对CDR进行阅读：质量控制审查人员和质量控制工作人员要对CDR进行认真的阅读，由于CDR里面包含了和病案有关的所有信息，所以质量控制需要完全和纸质病案相脱离；④及时发现质量控制过程中发现的问题并做好记录：记录问题的方式主要分为两种，其一，从质量控制问题库中选择问题进行记录，其二，开放式记录方法，即如果质量控制问题库中找不到有关的问题，质量控制工作人员可以通过文字输入方式详细的记录问题；⑤对已经质量控制过的病案进行审查：质量控制审查人员要对已经控制过的病案进行审查，并对质量控制的结果进行适当的修改；⑥建立质量控制报表：根据质量控制的结果，进行汇总，并建立相应的报表；⑦将质量控制结果进行公开：可以通过网上公布的方式公开质量控制的结果。
     质量控制流程图为：选择临床路径→筛选临床路径病案→阅读CDR→记录问题→审查病案→建立质量控制报表→公开质量控制结果。
     4 CDR临床路径终末病案质控效果
     这里我们采取实例说明的方法，来阐述CDR技术在病案质控环节中所发挥的实际效果。
     对于一家每天开放500床位的二级甲等医院，每个月出院的患者数量达到2 000多人，临床路径病种达到了20多个，并由一名专门的质量控制医师进行临床路径终末病案质量控制。患者在出院时，主管医师需要填写电子病案，并且输入正确的临床路径名称。患者的出院病历在进入病案室之后，需要通过扫描仪实现病案的数字化，形成CDR。病案管理人员可以通过CDR对病案的首页信息进行审查，质量控制工作人员也可以通过CDR对临床路径病理进行质量控制。该医院使用CDR临床路径终末质控系统的时间长达一年多，并且逐步实现无纸化临床路径病案终末质量控制，可以在临床路径病案终末质控系统搜索每天的质量控制结果，每个月15号之前，要制作统计报表。实施基于CDR的临床路径终末病案质控之后，选取1 200个病历进行分析，缺陷统计情况如表2所示。实施基于CDR的临床路径终末病案质控前后，病历缺陷统计情况有明显的差异，p>005，具有统计学意义。实施基于CDR的临床路径终末病案质控前，病历缺陷统计情况如表1所示。

表2 实施后1 200病历缺陷统计明细

 

原因	出现次数/n	缺陷率/%	原因	出现次数	缺陷率/%
病案首页	184	14.6	医嘱	228	20.5
入院记录	257	22.1	手术相关记录	259	23.6
病程记录	193	15.4	知情同意书	316	30.5
出院记录	981	71.7

5 CDR临床路径终末病案质控效果评价
     在几年前，CDR技术还未普及之时，医疗机构患者病历通常采取Word办公文档的形式进行编撰、存储与传输，这种方式简单、快捷，无需培训，只需掌握基本的办公软件即可，在不同部门之间进行传递利用也十分方便，适用度较高。但传统的纸质病历存在诸多弊端，最常见的就是容易随着储存时间的增长而变质、模糊，造成内容失真，不容易长期保存。更容易在传输的过程中造成丢失遗漏，不便于整体管理。
     随着CDR技术的引进，医疗机构有了自己的患者临床病历管理仓库，整个医疗质控环节效率大为提升。电子形式的病历储存在CDR，不容易丢失或失真，更便于统一调节和管理。因此，基于CDR技术的临床病案质控，是目前非常成熟的医疗机构质控系统。
5.1 形成了纸质病案数字化和电子病历统一质控模式
     无论是数字化的纸质病案还是归档后的电子病历，临床路径的终末质控都可以通过基于CDR的临床路径终末病案质控系统来实现，它与医院的HIS、LIS无关。
5.2 优化质控流程，提高质控效果
     质控人员不再需要依赖纸质病案来进行病案质控，而是采用远程技术，质控人员可以在任何地方通过联网来进入质控系统，查询并进行质控，减少了对其他病案管理环节的影响，可以完全独立进行，效率大大提升［2］。
     综上所述，基于CDR的临床路径病案终末质控系统的开发，有效解决了纸质病案和电子病历质控存在的诸多问题，该系统适用于数字化的纸质病案和归档后的电子病历以及纸质病案与电子病历并存的过度期病案，是一个实用性广泛、操作性简便的终末病案质控系统，值得使用。

参考文献
［1］ 刘叶珍,吴智娟,李开祥.基于CDR的临床路径终末病案质控［J］.中国病案,2012,13(12):19-21.
［2］ 黄素华.临床路径与病案信息管理相互作用的研究进展［J］.广西医学,2014,36(6):792-794.
［3］ 顾丁寅.基于电子病历的临床路径系统的设计与开发［D］.湖南大学,2012.
［4］ 汤立宏.基于多级映射的临床路径系统的设计与实现［D］.湖南大学,2013.
［5］ 黄明杰.基于Java与.NET互操作的临床信息系统研究与实践［D］.南京理工大学,2008.
［6］ 葛小玲,孙 利,薛 颜,等.基于CDR的临床决策支持系统设计及应用初探［J］. 中国数字医学,2014,9(8):2-4,34.