临床路径病历质控的效果评价

孙 艳 伍 强 吴赛庆：广东医学院附属福田人民医院 广东深圳 518033

临床路径病历质控的效果评价


孙 艳 伍 强 吴赛庆
EFFECTS OF QUALITY CONTROL FOR MEDICAL RECORDS OF CLINICAL PATHWAY 
SUN Yan, WU Qiang, WU Saiqing

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  【摘 要】 目的 探讨临床路径病历质控的效果。方法 把进入临床路径的急性ST段抬高型心肌梗死127例随机分为两组，进行临床路径病历质控的69例设为试验组，未行临床路径病历质控的58例设为对照组，比较两组住院时间、住院总费用和住院各分项费用的差别。结果 试验组平均住院时间为（10.32±203）天，对照组为（1210±296）天，试验组低于对照组， 差异有统计学意义（p<005）；试验组平均住院总费用为（52 34994±16 94422）元，对照组为（59 52281±22 78301）元，试验组低于对照组，差异有统计学意义（p<005）。两组分项费用中，试验组药费、护理费低于对照组，差异有统计学意义（p<005）；其他分项费用差异无统计学意义（p＞005）。结论 临床路径的病历质控可以有效控制住院时间和住院费用，对临床路径的实施起到了进一步规范作用。
  【关键词】 临床路径,质控,效果

  【Abstract】 Objective  To explore the application effect of quality control for medical records of clinical pathway. Methods The 127 clinical pathway patients with acute ST segment elevation myocardial infarction were randomly divided into two groups. 69 patients with clinical pathway quality control were taken as test group, while 58 patients without clinical pathway quality control were taken as control group. The hospitalization duration, total hospitalization expenses and various events expenses were compared between these two groups. Results The average hospitalization duration in test group was (10.32±2.03) days, while that in control group was (12.10±2.96) days, with statistically significant differences between the groups (p<0.05). The average hospitalization expense in the test group was (52,349.94±16,944.22) yuan, while that in control group was (59,522.81±22,783.01) yuan, with statistically significant differences between the groups (p<0.05). Among various events of hospitalization expense, the medicine cost and nursing fee in the test group were lower than those in control group, with statistically significant differences (p<0.05), and no statistically significant differences were found in the other items (p>0.05). Conclusion The quality control for medical records of clinical pathway can effectively control the hospitalization duration and hospitalization expense, standardizing the implementation of clinical pathway.
     【Key words】  Clinical pathway, Quality control, Effect
     【Author′s address】 Futian People's Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Shenzhen 518033, Guanngdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.049

  临床路径作为一种标准化的治疗模式和管理工具，在临床医疗中得到越来越广泛的应用，临床路径规范实施是保证其有效应用的前提。2012年1月~2014年12月对我院实施临床路径管理的急性ST段抬高型心肌梗死127例随机分组进行病历质控，观察病历质控对临床路径实施的影响。
     1 资料与方法
1.1 资料来源 我院2012年1月~2014年12月实施临床路径管理的急性ST段抬高型心肌梗死的病例共计127例，随机分组，进行临床路径病历质控的69例设为试验组；以未进行临床路径病历质控的58例为对照组。
1.2 方法
1.2.1 急性ST段抬高型心肌梗死临床路径病历质控标准 根据卫生部最新颁布的急性ST段抬高型心肌梗死临床路径标准住院流程、临床路径标准治疗表单、卫生部《病案书写基本规范》，对急性ST段抬高型心肌梗死临床路径各环节实施病历质控。
1.2.2 临床路径病历质控实施办法 临床路径质控人员按急性ST段抬高型心肌梗死临床路径病历质控内容和标准，通过电子病历系统随时查看、督导进入路径的病历，包括入院诊断、诊断依据、治疗方案，病程记录中临床路径实施情况、各类检验检查报告、医嘱用药等情况及各个环节的时限性。发现问题及时反馈给病区临床医生。同时安排质控人员不定期进入病区督查进入临床路径病例的实施情况，发现问题及时告知医师进行处理修正。
1.2.3 观察指标 以两组住院天数、住院总费用以及两组各分项费用的平均值作为指标进行统计分析。各分项费用中包括药费、治疗费、护理费、化验费、检查费。
1.2.4 统计学处理 数据经正太性检验及方差分析，正太分布数据以均数±标准差表示，两组间数据比较采用两均数比较的t检验；所有统计分析均应用SPSS 19.0 统计分析软件包进行。p＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般情况比较
     试验组和对照组患者的年龄、性别及心梗类别、心功能状况差异均无统计学意义，两组患者之间具有可比性。见表1。
2.2 两组住院时间和住院总费用的比较 
     试验组平均住院时间为（10.32±2.03）天，对照组平均住院时间为（12.10±2.96）天，两组平均住院时间比较，t值为4.01，p值<0.05，试验组平均住院时间低于对照组，差异有统计学意义。试验组平均住院总费用为（52 349.94±16 944.22）元，对照组平均住院总费用为（59 522.81±22 783.01）元，试验组低于对照组，p值<0.05，差异有统计学意义。见表2、表3。

表1 两组患者年龄、性别、心梗类别、心功能情况

(n)

组别	例数	男/女	年龄	梗死部位（例）	心功能（例）
			（岁,±s）	前壁	下壁	右室	其他	1级	Ⅱ级	Ⅲ级	Ⅳ级
试验组	69	45/24	60.61±13.54	41	17	7	4	37	22	6	4
对照组	58	38/20	61.37±14.73	38	13	4	3	34	17	4	3

 p＞0.05

表2 两组住院时间比较

 

组别	例数	住院时间（天）	t值	p值
试验组	67	10.32±2.03
对照组	58	12.10±2.96	4.01	<0.01

表3 两组平均住院费用比较

 

组别	例数	总住院费用（±s）	t值	p值
试验组	67	52 349.94±16 944.22
对照组	58	59 522.81±22 783.01	2.03	<0.05

2.3 两组住院各分项平均费用的比较
     两组住院各分项费用中，试验组药费、护理费低于对照组，差异有统计学意义，p<005。 其他分项费用中，路径组治疗费、化验费及检查费均比对照组低，但差异无统计学意义。p＞005，见表4。

表4 两组住院费用各分项费用比较

(±s)

项目	路径组	对照组	p值
药费	5 967.65±2 334.25	7 043.46±2 579.36	<0.05
治疗费	4 977.32±1 637.19	5 595.17±2 896.35	＞0.05
护理费	85.26±42.87	104.22±52.53	<0.05
化验费	2 333.08±753.56	2 563.08±863.59	＞0.05
检查费	466.43±188.37	545.17±310.97	＞0.05

3 讨论
     临床路径（Clinical Pathway, CP）作为一种标准化的治疗模式和管理工具，在临床医疗中得到越来越广泛的应用，临床路径的实施最终是起到规范医疗行为、控制医疗成本、提高医疗质量的作用［1］ 。
     本文两组急性ST段抬高型心肌梗死临床路径病历，试验组进行临床路径病历质量监控，对照组未进行病历质量监控，两组资料性别、年龄、梗死部位和心功能分级的比较有可比性，资料无显著性差异。两组住院时间比较，按照卫生部颁发的急性ST段抬高型心肌梗死临床路径标准住院流程，标准住院日10~14 天［2］。试验组平均住院时间为10.32天，对照组平均住院时间为12.10天，均符合标准住院日，但经过临床路径质控的试验组住院天数小于对照组，差异有统计学意义，说明经过质控可以有效控制住院时间。两组住院总费用比较，试验组经过临床路径质控后其住院总费用低于对照组，差异有统计学意义；而在住院费用分项结果中显示药费及护理费低于对照组，差异有统计学意义。在住院过程中，进入临床路径质控后的试验组病历经常受到监控以及质控人员对临床路径规范实施的提醒，使得临床医生在诊疗中能够规范按临床路径的标准住院流程实施，避免过度治疗、过度用药、过度检查，尤其是在用药方面，起到很好的督促作用。临床路径的质控，可以有效改善临床路径实施中存在的不规范现象,控制住院时间和住院费用，为临床路径广泛开展起着良好的监督促进作用。
     随着近几年临床路径的不断推广和发展，临床路径的应用也越来越广泛，但仍欠规范和成熟 ［3］。在以前的报道中，临床路径的效益评价多数均为路径组与非路径组的比较，发现临床路径的实施对规范医疗行为具有较好的效果［4-5］。本文着重观察临床路径病历质控对临床路径实施的影响。笔者曾报道临床路径病历质控在临床路径的实施过程中是切实可行的 ［6］。临床路径病历质控改变了传统的病历书写和质控模式，更加注重病历的内涵质量，强调诊疗过程的标准化，要求医护人员积极配合，重视临床科室与医技科室的相互协助，还有良好的医院信息系统支持。尤其是质控中涉及到的临床路径变异分析和管理，需要医护人员认真分析，寻找原因，消除人为因素造成的变异，提高临床路径的执行水平。
     本研究结果尚有一定的局限性，随着临床路径工作的广泛开展，临床路径经验的不断积累，研究更加深入，临床路径管理将会更加完善。

参考文献
［1］ 顾亚明，季宝轶，张连丰． 临床路径管理对改进医疗质量的作用分析［J］． 中国卫生质量管理，2012，19(3): 33-34．
［2］ 卫生部.卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知［S］.卫生部，2009,12:7 
［3］ 李明子． 临床路径的基本概念及其应用［J］． 中华护理杂志，2010，45(1):59-61．
［4］ 祝振忠，王海英，程 捷. 临床路径在急性ST段抬高型心肌梗死中的应用及效果［J］. 中外医疗，2008， 31（11）：16-18
［5］ 宋 莉，胡大一，孙艺红，等. 不同临床路径对ST段抬高心肌梗死患者就诊至球囊扩张时间影响的研究［J］. 心肺血管病杂志. 2011，（2）：99-102
［6］ 孙 艳，陈 潮，伍 强.临床路径病案的质量分析［J］. 中国病案，2013，14（3）:20-21.