图1 我院超说明书用药管理流程示意图
在医疗机构的日常用药中,也偶见超适应症用药现象。超适应症用药的积极意义是可以及时运用前沿疗法满足罕见病患者的治疗需求、发现药物新疗法、促进医学不断发展;但也不能排除有时医药企业为了获得更多利益,对临床进行扩大药物适应症的宣传及推广,很容易误导临床医师。因此,对于超适应症申请,药学部将进行更为详细的循证评价,药事管理委员会专家也将慎重讨论后决定,当存在争议或涉及较多伦理问题时将继续提请院伦理委员会进行审议。表2所列即为药物NMT 超适应症用药申请在我院的听证过程及最终结论。但有时超适应症用药却代表了当前最新最合理的循证治疗方案[14],如列入国内外疾病诊疗指南、专家共识中的超适应症给药,这类用法一般来说患者的临床获益要远大于临床风险,所以在管理上应列入合理用药的范畴。表3所列举的这些药物超说明书申请经听证后,药事管理委员会批准我院可以有条件的超说明书应用这些药物。
表1 我院部分被否决的超说明书用药申请
序号 | 药品名称 |
超说明书 用药情况 |
超说明书 用药类别 |
药学建议 | 结论 |
1 |
庆大霉素注射液 |
雾化吸入,用于敏感菌所致的呼吸道感染 |
超说明书给药途径用药 |
无有力及权威的循证医学证据支持庆大霉素注射液的雾化吸入给药途径,在氨基糖苷类药物中,仅有妥布霉素的雾化吸入得到了美国FDA的认可,建议遵照说明书使用。 | 经临床药师在院药事管理委员会上陈述,并经与临床科室沟通后,临床科室同意不再超说明书用药并签字。 |
2 |
氨溴索注射液 |
雾化吸入,用于急慢性支气管炎祛痰 | 超说明书给药途径用药 | 无有力及权威的循证医学证据支持氨溴索注射液的雾化吸入给药途径,且临床有雾化吸入致患者呼吸困难报道,建议遵照说明书使用。 | 经临床药师在院药事管理委员会上陈述,并经与临床科室沟通后,临床科室同意不再超说明书用药并签字。 |
3 |
黄体酮软胶囊 |
口服,用于早孕保胎 |
超说明书用药途径给药 |
FDA妊娠危险等级D类,说明书明确标示该药若用于保胎,则只能用于3个月之内,并应阴道给药,国内外无充分的循证医学证据支持该药口服用于早孕保胎,建议临床医生严格遵照说明书使用。 |
经临床药师在院药事管理委员会上陈述,并经与临床科室沟通后,临床科室同意不再超说明书用药并签字。 |
4 |
二甲双胍片剂 |
用于妊娠期糖尿病的治疗 |
超适应人群给药 |
说明书明确标注:孕妇禁用, 无循证医学证据支持该药超适应人群使用,建议临床医生严格遵照说明书使用。 | 经临床药师在院药事管理委员会上陈述,并经与临床科室沟通后,临床科室同意不再超说明书用药并签字。 |
5 |
雌二醇/雌二醇地屈孕酮片 |
用于早孕保胎 |
超适应人群给药 |
FDA妊娠危险等级X类,说明书明确标示:孕妇不用,无循证医学证据支持该药超适应人群使用,建议临床医生严格遵照说明书使用。 | 经临床药师在院药事管理委员会上陈述,并经与临床科室沟通后,临床科室同意不再超说明书用药并签字。 |
6 |
沙丁胺醇 |
用于先兆流产 |
超适应人群给药 |
FDA妊娠危险等级C类, 说明书明确标注:孕妇禁用,无循证医学证据支持该药超适应人群使用,建议临床医生严格遵照说明书使用 | 经临床药师在院药事管理委员会上陈述,并经与临床科室沟通后,临床科室同意不再超说明书用药并签字。 |
表2 我院部分超适应症用药申请的否决
名称 |
超说明书 用药申请 |
超说明 书类别 |
申请理由 及依据 |
药学建议 |
药事管理 委员会 |
伦理 委员会 |
最终 意见 |
NMT |
临床两个临床科室申请该药超说明书应用于甲状腺及结直肠手术中的淋巴结染色。 |
该药的适应症为:用于胃癌区域引流淋巴结的示踪,并在手术中使用。 该超说明书用法为超适应症使用。 |
该药能穿过淋巴管壁进入淋巴管内,随淋巴回流将淋巴结黑染,可以保证淋巴结清扫的彻底性。 提供的临床应用证据主要为国内已发表的期刊论文 |
①通过检索Medline,Cochrane等数据库,该药在国外几乎没有使用经验,找不到更充分的循证医学依据。在日本,该药的类似物CH40(微粒子活性炭)于1983年后也作为淋巴显色剂应用于临床,但其仅为一医院制剂,并非上市药品, 且作为淋巴显色剂的临床应用研究文献只集中在90年代,之后未见报道;②NCCN及国内最新临床实践指南均未述及到该药用于甲状腺癌及结直肠癌前哨淋巴结的染色及切除;国内外该药超适应症使用的循证医学证据尚不充分;③查询SFDA数据库药品信息,该药上市时间距今6年,刚过新药监测期1年左右,未见详细的不良反应事件汇总报告及分析。且药品说明书中对于其毒性作用的研究方法采用的虽是同一种物质,但粒径有所不同,故不具有完全的代表性。 该药超适应症使用的证据不充分,建议临床遵照药品说明书使用;若临床上觉得该药的超说明书用法确实很有价值,一个比较合理的途径是督促其进行扩大适应症的临床试验。 |
在药事管理委员会上,临床药师与临床医师就各自理由分别进行陈述,最终结论该药超适应症用法存在较大争议,建议继续提请院伦理委员会审议。 |
伦理委员会不支持该药超适应症用法申请审议。 |
不支持超适应症用药。 |
参考文献
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[2] AMERICAN SOCIETY OF HOSPITAL PHARMACISTS. ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses [J]. Am J Hospital Pharm, 1992, 49(8): 2006-2008.
[3] DIANA S, IGNACIO A, MARIO MA. Off-label prescribing for allergic diseases in children World [J]. World Allergy Organ J, 2014,7(1):4.
[4] 张伶俐, 李幼平. 基于风险与责任, 促进中国儿童合理用药的思考[J]. 中国循证医学杂志, 2011, 11(9): 983-984.
[5] 王海莹, 刘 芳. 北京大学第三医院儿科门诊超说明书用药调查与分析[J]. 中国医院用药评价与分析,2011,11(2),184-186.
[6] 黄 亮,申向黎,陈 力,等. 正确认识并有效规范超说明书用药行为[J]. 中国医院药学杂志,2009,29(11):949-951.
[7] 中华医学会皮肤性病分会银屑病学组.中国银屑病治疗专家共识(2014版)[J].中华皮肤科杂志,2014,47(3):213-215.
[8] GENERALI J A, CADA J D. Metformin: Prevention and Treatment of Antipsychotic-Induced Weight Gain [J]. Hosp Pharm, 2013, 48(9): 734-735, 777.
[9] 肖春华. 合理用药的系统分析与设计[J]. 现代医院, 2012,12(11):64-66.
[10] 国家食品药品监督管理总局·药品不良反应信息通报(第35期)-关注喹诺酮类药品的不良反应[EB/OL].[2011-1-20]. http://www.sda.gov.cn/directory/web/wso1/CL0304/57994.html.
表3 我院部分允许在一定条件适当超说明书用药的申请
序号 | 药品名称 |
超说明书 用药目的 |
超说明书 用药类别 |
申请理由 | 药学建议及最终结论 |
1 |
甲硝唑片 |
治疗中晚孕期妇女细菌性阴道炎和滴虫性阴道炎 |
用于妊娠期妇女,属超适应人群给药 |
细菌性和滴虫性阴道炎都可引起不良妊娠结局,相关指南推荐应用甲硝唑。FDA分级:B级 | 美国CDC STDs Guidelines 2010中,对于妊娠期妇女BV的治疗推荐方案为:甲硝唑, 500mg, bid, 7 days;甲硝唑,250mg,Tid,7 days。有国内外最新临床诊疗指南支持,但临床应用时需诊断明确。 |
2 |
硝苯地平片/缓释片 |
控制妊娠期高血压 |
用于妊娠期妇女,属超适应人群给药 |
国内外有指南推荐应用,FDA分级:C级 |
国内外最新治疗指南都将硝苯地平列为妊娠高血压中降压的可选药物,有充分的循证医学依据该药可以用于临床妊娠高血压患者,但该药物FDA妊娠分级为C级,应书面告知患者用药可能存在的风险。 |
3 |
戊酸雌二醇片 |
IVF-ET(辅助生育技术)中用于子宫内膜准备,增加受孕率。 |
属超适应人群给药范围 |
《现代辅助生育技术》主编:庄广伦,2005年6月第一版提到,在HRT(激素替代治疗)中,趋向EV+黄体酮联合给药方案。 在IVF-ET中,若在黄体酮方案基础上加上雌二醇可以明显提高受孕率。 | 美国人工生殖技术协会主页上,支持雌二醇应用于IVF-ET。在胚胎转移前18天时可以应用雌二醇,若检测到成功受孕,则停药;但国外同时也有众多研究资料表明:E2(雌二醇)+P(黄体酮)方案与单用P方案之间并没有明显的IVF outcome的区别。药学建议:①在IVF-ET中,采用E2+P方案尚属于经验疗法,国外对是否加用E2方案存争议;②另外雌二醇在FDA的妊娠用药分级中为X级,即对动物和人类的药物研究或人类的用药经验表明,药物对胎儿有危害;临床若需要超说明书,应严格注意用药时机并书面告知患者可能存在的风险,签署知情同意书。 |
4 |
粉尘螨滴剂 |
用于变应性皮炎的脱敏治疗 |
该药用于过敏性鼻炎和轻中度过敏性哮喘的脱敏治疗,此申请属超适应症给药范围 |
舌下脱敏疗法在2012年欧洲皮肤性病学学会《特异性皮炎治疗指南》中作为可选方案载入;临床科室开展新技术的需要。 |
欧洲皮肤病学论坛与欧洲皮肤病性病学学会2012年《特应性皮炎》的治疗指南中提及ASIT疗法对于选择性的高致敏AE患者中可能具有积极的效果; 到目前为止粉尘螨变应原为最好的有效证据。 (证据类别:2a, B);在伴随有呼吸道过敏性疾病特异性皮炎患者中(如伴随过敏性鼻炎和轻度变应性哮喘),应用ASIT方案没有治疗禁忌,建议该药在超说明书用药时临床科室应严格筛选目标患者。 |
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