综合干预对4种清洁手术预防性应用抗菌药物合理性的影响

宋文霞 张瑞辉 钟天文 成明建 ：云浮市人民医院 广东云浮 527300 

综合干预对4种清洁手术预防性应用抗菌药物合理性的影响

宋文霞 张瑞辉 钟天文 成明建 
COMPREHENSIVE INTERVENTION ON FOUR KINDS OF CLEAN SURGICAL PROPHYLACTIC USE OF ANTIBIOTICS RATIONALITY 
SONG Wenxia, ZHANG Ruihui, ZHONG Tianwen, et al 

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  【摘 要】 目的  研究综合性干预对我院4种I类切口手术预防性应用抗菌药物合理性的影响，探寻切实可行的抗菌药物合理应用的干预措施与模式，进一步规范我院抗菌药物的合理应用。方法  通过行政干预、合理用药培训、处方点评等综合措施对我院闭合性骨折内固定取出术、甲状腺手术、乳腺手术以及疝气修补手术预防性应用抗菌药物情况进行干预；随机抽取干预前后4种I类切口手术病例各200例，并分析干预前后抗菌药物应用的合理性。结果  我院4种I类切口手术存在抗菌药物品种选择不适宜、使用比例过高、给药时机不正确、疗程过长等问题，经过综合干预后，各项合理用药指标明显改善。结论 我院I类切口手术抗菌药物使用存在不合理用药情况，实施综合干预措施后，抗菌药物应用的合理性明显提高，提示综合干预措施有效可行。 
  【关键词】 抗菌药物 清洁切口手术 合理用药 综合干预 对照研究 
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.036 

  抗菌药物的应用涉及临床各科，合理使用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。目前，国内多数医院存在抗菌药物使用率高，非感染性疾病无明确适应征使用抗菌药物，这种现象尤其体现在外科预防用药领域［1］。为提高我院I类切口手术预防性使用抗菌药物的合理性，本研究通过行政干预、合理用药培训、处方点评等综合措施对我院闭合性骨折内固定取出术、甲状腺手术、乳腺手术以及疝气修补手术预防性应用抗菌药物情况进行干预，并对干预前后抗菌药物使用的合理性进行对比分析，探讨干预措施在围手术期抗菌药物合理应用的实施效果。
     1 材料与方法
1.1 材料来源
     在我院HIS信息系统随机抽取2012年1月~12月及2014年1月~12月甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术及闭合骨折内固定取出术各200例。以2012年1月~12月干预前病例为对照组，以2014年1月~12月干预后病例为干预组。其中，对照组男女比例为102∶ 98，平均年龄（42.8±225）岁；干预组男女比例为105∶ 95，平均年龄（41.7±208）岁；手术持续时间均<3小时，两组年龄、性别、男女比例等差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。
1.2 研究方法
     采用回顾性调查方法，根据卫生部抗菌药物临床应用监测网的调查分析用表，制定针对I类切口手术的抗菌药物使用调查表，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术日期、手术持续时间、抗菌药物名称、给药时机、用法用量、联合用药、疗程、感染高危因素、抗菌药物费用、住院总费用、住院天数、术后切口等级、药品不良反应等项目。根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）［2］、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［3］及《普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》等文件对抗菌药物使用合理性进行评价。
1.3 合理性判定标准 
     ①有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等，有预防用药指证;②围术期预防使用的抗菌药物为第一代头孢菌素（对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染），且术前0.5~2 h给药，若手术时间超过3 h或术中出血≥1 500 mL，术中需要追加用药，预防用药应在首次给药后24 h内停药;③抗菌药物用法用量配伍合理。以上有一项指标不符合则判定为不合理。
1.4 统计学处理
     采用SPSS 16.0软件进行数据分析，计数资料采用百分率表示,计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用2检验，以p＜0.05有统计学意义。
1.5 综合干预措施
1.5.1 行政干预 成立我院抗菌药物临床应用管理领导小组，领导小组每季度召开一次会议，分析我院抗菌药物使用情况，并根据具体情况制定相应的措施。例如：注射用五水头孢唑林2013年8月份使用量较7月份增长一倍，使用量异常增长，经调查，发现注射用五水头孢唑林存在超适应症使用、每次用量过大等情况。 领导小组对不合理使用抗菌药物的医师提出警告，并减少注射用五水头孢唑林30%采购金额。
     设定各科室抗菌药物临床应用控制指标（包括抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度），每月对各科室抗菌药物使用情况进行考核，对不达标科室扣罚相应的奖金，并取消优秀科室评比资格。2013年，共取消神经外科、腹部外科、心血管内科等5个科室年度优秀科室评比资格。
1.5.2 技术干预 技术干预包括抗菌药物合理应用的培训、完善HIS系统信息提示功能、开展I类切口手术专项点评、临床药师宣教与指导等。
     ①对取得处方权的医师授予抗菌药物处方权前，由医务科进行抗菌药物临床应用相关制度及专业知识的培训及考核，合格后方授予相应处方权限。同时，每年组织抗感染专家对全院临床医师进行抗菌药物合理应用培训，并针对外科医师进行围手术期合理用药的专项培训。
     ②充分利用医院信息系统，在HIS系统中根据医师职称及考核情况设置三级处方权限，没有授权医师不能开具抗菌药物。同时，为每种抗菌药物设置合理用药提示信息，在临床医师开具抗菌药物时，系统弹窗提示相应信息；如，医师开具注射用五水头孢唑林时，系统弹出提示：该药为非限制级抗菌药物、第一代头孢菌素，对革兰氏阳性菌作用较强，对革兰氏阴性菌作用较弱；成人常用量：一次0.5～1 g，2～4次/日，严重感染可增加至6 g/日，分2～4次静脉给予；该药具有肾毒性，老年人、儿童及肾功能不全患者应适当减量。
     ③临床药师每月从HIS系统随机抽取50份I类切口手术病例，对抗菌药物使用指证、抗菌药物选择、给药时机、疗程等情况进行专项点评，对于存在不合理用药的由医务科约谈当事医生、扣罚相应奖金；并将不合理用药情况在内部刊物《药讯》上公告。2013年，共处罚不合理使用抗菌药物医师67人次。
     ④安排临床药师参与普外科、骨外科临床查房工作，开展抗菌药物合理使用原则的宣教，并参加科室抗菌药物使用的讨论及交流；对疑难感染病例，由临床药师或其他抗菌药物临床应用专家组进行全院会诊。2013年，临床药师参与抗菌药物临床应用会诊198次。
     2 结果
2.1 抗菌药物使用情况
     对照组与干预组具有感染高危因素患者分别为18例和17例，差异无统计学意义（p>0.05）。与对照组相比，干预组抗菌药物使用率明显下降、合理率明显提高（p<0.05），其中，抗菌药物品种选择、给药时机、用法用量、给药疗程等合理性均明显提高（p<0.05），对照组有5例联合用药，干预组无联合用药情况，具体见表1。干预前，预防用抗菌药物品种多，以三代头孢及头霉素类为主，干预后，主要以一代头孢为主，见表2。
2.2 医疗质量情况
     与对照组相比，干预组抗菌药物费用、住院总费用明显下降（p<0.05）；干预前后平均住院天数分别为7.2±1.9天及7.0±1.8天，差异无统计学意义（p>0.05）；干预前后术后切口甲级愈合率分别为97.5%和98%，差异无统计学意义（p>0.05）；两组各有1例术后切口感染及抗菌药物不良反应，见表3。 

表1 干预前后抗菌药物使用情况比较

n(%) 

项目	对照组（200例）	干预组（200例）
具有感染高危因素	18（9.00）	17（8.50）
预防使用抗菌药物	156（78.00）	26（13.00）
合理使用抗菌药物	6（3.85）	15（57.69）
抗菌药物品种选择合理	10（6.41）	20（76.92）
给药时机合理	15（9.62）	22（84.62）
用法用量合理	28（17.95）	24（92.31）
疗程合理	16（10.26）	23（88.46）
联合用药	5（3.21）	0（0.00）

表2 干预前后抗菌药物使用情况比较

n(%) 

项目	对照组（200例）	干预组（200例）
青霉素	3（1.92）	0（0.00）
第一代头孢	8（5.13）	19（73.08）
第二代头孢	10（6.41）	1（3.85）
第三代头孢	45（28.85）	2（7.69）
头霉素类	34（21.79）	3（11.54）
喹诺酮类	21（13.46）	0（0.00）
林可霉素类	5（3.21）	1（3.85）
大环内酯类	3（1.92）	0（0.00）
β内酰胺类+酶抑制剂	27（17.31）	0（0.00）

表3 干预前后医疗质量情况比较

 

项目	对照组	干预组
平均抗菌药物费用（元）	232.25±20.45	20.54±4.60
平均住院天数(±s)	7.2±1.9	7.0±1.8
术后切口甲级愈合率（%）	97.5	98
术后切口感染（例）	1	1
药品不良反应（例）	1	1

3 讨论
     《指导原则》对于清洁手术围手术期预防应用抗菌药物的指证、品种选择、给药时机、用法用量、用药疗程等均有明确的规定。干预后，抗菌药物使用的合理率及上述各单个指标的合理率均明显提高，差异有统计学意义（p<0.05），提示综合干预措施有效。
3.1 预防用药指证
     根据《指导原则》，清洁手术通常不需预防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。本研究，对照组156例患者预防使用了抗菌药物，使用率78%，其中，138例属于无指证使用抗菌药物；干预组26例患者预防使用了抗菌药物，使用率13%，其中，9例属于无指证使用抗菌药物。与对照组相比，干预组无指证使用抗菌药物病例明显下降，差异有统计学意义（p<0.05），说明干预措施效果显著，但仍然存在部分无指证用药情况，表明需继续加大干预力度。
3.2 抗菌药物品种选择
     I类清洁手术常见致病菌以革兰氏阳性菌为主，应针对常见致病菌选择抗菌药物，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定。干预前，抗菌药物品种选择多，其中，使用最多的为第三代头孢菌素，占28.85%，其次为头霉素类，占21.79%。第三代头孢菌素主要作用于革兰氏阴性菌、对革兰氏阳性菌的作用较差，头霉素对厌氧菌有较强的作用，同时可用于产超广谱β内酰胺酶细菌感染的治疗，青霉素类容易产生过敏，大环内酯类为抑菌剂非杀菌剂，喹诺酮类由于革兰氏阴性杆菌耐药率高，因此，均不推荐作为预防用药。干预后，预防用药主要以一代头孢为主，但仍有个别病例选择三代头孢或头霉素类。
3.3 预防用药时机
     预防用药的最佳给药时机为术前0.5~2 h，以保证抗菌药物在切开皮肤时及术中达到一定抗菌浓度避免感染。而用药时间过早，药物被机体代谢，血药浓度降低，当低于有效浓度时难以达到预防感染的目的，而且易造成细菌耐药性的产生。术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预防效果［4］。干预后，给药时机正确率明显提高，由962%上升到8462%，差异有统计学意义（p<005）。
3.4 用法用量
     《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定，头孢唑林用于I类切口手术单次使用剂量为1~2 g；干预前，部分患者使用3 g，2次/天，每次剂量过大，增加了药品不良反应风险。干预后，用法用量正确率明显提高。
3.5 预防用药疗程
     有研究表明：预防使用抗菌药物时，单剂给药与多剂给药、规范化的短程给药与长期用药相比在疗效上并无明显差异，多次给药和延长用药时间并不能进一步降低感染发生率；相反，长时间使用抗菌药物不仅会引起体内肠道菌群失调，导致二重感染的发生和耐药菌的出现，还会造成医药资源的浪费和患者经济负担加重［5］。干预前，89.74%患者预防用药疗程过长，部分患者一直使用到出院，其中，疗程最长者达10天；干预后，88.46%患者在首次给药后24小时内停药，预防用药疗程合理率明显上升。
3.6 医疗质量情况
     与对照组相比，干预组抗菌药物使用金额明显下降（p<0.05），平均住院天数有下降趋势，表明合理应用抗菌药物，能有效降低患者抗菌药物使用金额，且能缩短平均住院天数。同时，干预后，减少抗菌药物的使用，并未增加切口感染几率及减少切口甲级愈合率。
3.7 总结
     本研究通过行政及技术干预措施，对4种清洁手术预防使用抗菌药物情况进行干预，干预组在抗菌药物使用率、品种选择、用药时机、用法用量、用药疗程以及联合用药等方面的合理性明显提高，抗菌药物平均使用金额明显下降，平均住院时间有所缩短；同时，术后切口感染率并未上升，切口甲级愈合率亦未下降，充分表明我院采取的综合干预措施有效可行，可进一步推广至全院抗菌药物的应用管理。但是，干预组仍然存在个别不合理用药现象，因此，还需不断与临床进行沟通、宣教和必要的行政干预。

参考文献
［1］ 黄 娟，覃金爱，黄小红，等．清洁手术围手术期抗菌药物使用调查分析［J］．中国感染控制杂志，2009，8(1)：27-29．
［2］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则［Z］．卫医发［2004］285号．
［3］ 卫生部．关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［Z］．卫办医政发［2009］38号．
［4］ 李 岚，王晓玲. 231例外科I类切口患者围手术期抗菌药物的应用分析［J］.中国药业，2010,19（17）44-45.
［5］ 李 兵，张 怡，李雪红，等.干预措施在I类切口手术围术期抗菌药物预防应用中的效果评价［J］.中国医药导报，2013,10（23）109-111.