血液透析患者认知功能障碍状况及危险因素分析

基金项目：广州市荔湾区科技计划项目基金（编号：20111214051）
程 琼：广州医学院荔湾医院 广东广州 510170

血液透析患者认知功能障碍状况及危险因素分析


程 琼
THE STATUS AND RISK FACTORS OF COGNITIVE DISORDER IN HEMODIALYSIS PATIENTS 
CHENG Qiong

---

  【摘 要】 目的 探讨血液透析患者认知功能障碍的现状及其影响因素。方法 收集于2013年3月～2014年2月在我院血液透析室治疗的患者，进行认知障碍评估。采用病例-对照研究方法，分析影响血液透析患者认知功能状况的因素。结果 血透患者的认知障碍发生率为59.4%。教育程度和慢性失眠能显著影响认知功能障碍的发生风险。教育程度越高，认知功能障碍的发生率越低（OR=051；95%CI=030-086）；有慢性失眠史的血透患者发生认知功能障碍的风险分别是无慢性失眠史的血透患者的198倍（OR=198；95%CI=105-375）。结论 认知功能损害在血液透析患者中的患病率较高，其独立的危险因素为教育程度和有慢性失眠史。
  【关键词】 血液透析,认知功能障碍,危险因

  【Abstract】 To study the status and risk factors of cognitive disorder in hemodialysis patients. Methods We recruited the hemodialysis patients in our hospital during March, 2013 to February, 2014 and assessed their cognitive function. The case-control method was used to test the risk factors of cognitive disorder in these patients. ResultsThe occurrence rate of cognitive disorder in these hemodialysis patients was 59.4%. Education level and chronic insomnia significantly influenced the risk of cognitive disorder. The higher education level, the lower the incidence of cognitive dysfunction (OR=0.51; 95%CI=0.30-0.86); The patients with a history of chronic insomnia were at a 1.98 times higher risk of had (OR=1.98; 95%CI=1.05-3.75) of cognitive disorder compared to those without chronic insomnia. Conclusion There is a high prevalence of cognitive disorder in hemodialysis patients. Education level and chronic insomnia are independent risk factors for cognitive disorder.
     【Key words】  Hemodialysis, Cognitive disorder, Risk factors
     【Author′s address】 Liwan Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510170, Guangdong Province, China 
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.057

  认知功能是人心理过程的一个重要属性。研究表明，血液透析患者在血透过程中会出现严重的心理障碍，进而影响患者的认知功能，导致认知功能衰退［1］。严重的认知功能损害不仅会影响患者的生活能力和社会适应能力，而且会降低患者对执行透析及药物治疗的依从性，影响血液透析的效果［2］。病情较严重者还会导致尿毒症脑病的发生［3］。国内有学者报道个体特征如性别等因素可能会影响血液透析患者的认知功能，但上述研究不仅缺乏验证研究，且研究结论受性别、年龄等不可干预因素的混杂影响［4］。本研究通过收集在我院住院治疗的血液透析患者的个体特征信息并进行认知功能障碍评估，以描述血液透析患者的认知障碍发病现状，并探讨影响认知障碍的危险因素。
     1 材料与方法
1.1 研究对象
     收集于2013年3月～2014年2月在我院血液透析室治疗的诊断为肾功能衰竭，且血液透析时间超过6个月的患者，共239例。其中，男142例，女97例；年龄区间为33~70岁，平均年龄(6061±599)岁。所有患者均未患有精神病病史和重大疾病病史，以及近三个月内未使用过抗焦虑和抗抑郁药物。
1.2 资料收集
     通过问卷对可能与其认知功能相关的因素进行调查，包括患者的个体基本特征如年龄、性别和体重指数，受教育程度、收入水平以及疾病史包括高血压、糖尿病、中风、慢性失眠和肾小球肾炎，及肾病现状包括病情、病程和血透次数。其中，病情重者指患者出现心力衰竭、精神异常或昏迷等症状，而轻者指尚未出现上述症状患者。病程按所有患者血液透析时间的中位数（30个月）分组。所有研究对象的认知功能的评估采用中文官方版的蒙特利尔认知量表（MoCA，http:∥wenku.baidu.com/view/ff70d188a0116c175f0e48aa.html?re=view 网下载，蒙特利尔认知量表北京版）。MoCA由加拿大Nasreddine等根据临床经验并参考简明精神状态检查的认知项目和评分而制定，大量研究已应用该表并证明其对认知功能障碍筛查具有很高的灵敏度［5-6］。由经专业培训的医护人员对患者进行认知功能评定，MoCA得分低于26分者被认定为认知功能障碍。经调查及认知功能评定，239例患者中，142例患者为认知功能障碍，97例为认知功能正常。
1.3 实验分组
     在上述横断面研究的基础上，开展病例-对照研究。为控制性别、年龄对认知功能障碍的影响，采用按性别相同、年龄相差不超过2岁的原则，1:1频率匹配方法从上述研究样本中随机选取认知功能障碍的患者95例为认知功能障碍组和认知功能正常的患者95例为认知功能正常组。
1.4 统计学处理
     使用SPSS 100软件对资料进行统计分析。分析采用卡方检验（计数资料）和t检验（计量资料），分析上述可能与其认知功能相关的因素在血液透析患者认知功能障碍组和正常组间的频率分布差异。利用多因素Logistic回归模型分析上述因素对血液透析患者发生认知功能障碍的影响。以p<005为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 血液透析患者认知功能现状
     经调查，239例患者中，142例患者为认知功能障碍，594%的患者发生认知功能障碍。认知障碍功能者中，男性有87例，男性认知障碍发生率为613%；女性有55例，女性认知障碍发生率为567%，男性认知障碍发生率高于女性认知障碍发生率，但差异不显著（p=0480）。此外，认知功能障碍组平均年龄（614±56）岁，认知功能正常组平均年龄（594±64）岁，前者显著高于后者（p=0013）。
2.2 认知功能相关的因素在两组患者中的分布及比较
     如表1所示，与认知功能正常组比较，教育程度低者、有高血压史者、有慢性失眠史者、病情重者和病程>30个月者在认知功能障碍组中的频率均显著高于前者（p值依次为0031、0026、0035、0027、0042和0004）。而体重指数、家庭收入水平、有无糖尿病史、有无肾小球肾炎史和透析次数在两组间的分布差异无统计学意义（p值均>005）。

表1 认知功能相关的因素在两组患者中的分布及比较

 

变量	认知功能 障碍组	认知功能 正常组	卡方或t值	p
样本量（例）	95	95
性别
男	54（56.8）	54（56.8）	0.000	1.000
女	41（43.2）	41（43.2）
年龄
平均年龄	59.8±5.4	59.3±6.4	0.586	0.558
体重指数
平均指数	21.6±3.1	22.2±5.9	-0.848	0.398
教育程度
小学及以下	37（39.0）	22（23.1）	6.964	0.031
初中与高中	52（54.7）	60（63.2）
大学及以上	6（6.3）	13（13.7）
家庭收入水平
≤3 000元	55（57.9）	56（58.9）	0.022	0.883
>3 000元	40（42.1）	39（41.1）
高血压
有	42（44.2）	28（29.5）	4.433	0.035
无	53（55.8）	67（70.5）
糖尿病
有	27（28.4）	21（22.1）	1.003	0.316
无	68（71.6）	74（77.9）
慢性失眠
有	64（67.4）	49（51.6）	4.913	0.027
无	31（32.6）	46（48.4）
肾小球肾炎
有	27（28.4）	30（31.6）	0.226	0.635
无	68（71.6）	65（68.4）
一周透析次数
>3次	15（15.8）	9（9.5）	1.717	0.190
≤3次	80（84.2）	86（90.5）
病情
重	58（61.1）	44（46.3）	4.149	0.042
轻	37（38.9）	51（53.7）
病程
≤30月	62（65.3）	42（44.2）	8.497	0.004
>30月	33（34.7）	53（55.8）

2.2 影响血液透析患者认知功能状态的多因素Logistic回归分析
     将表1中具有显著统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型，结果如表2所示。教育程度、饮酒和慢性失眠能显著影响认知功能障碍的发生风险。教育程度越高，认知功能障碍的发生率越低（OR=051；95%CI=030-086）；有慢性失眠史的血透患者发生认知功能障碍的风险是无慢性失眠史的血透患者的198倍（OR=198；95%CI=105-375）。此外，多因素分析结果显示高血压、疾病病情及病程对知功能障碍的发生无显著影响（p值均＞005）。

表2 认知功能影响因素的Logistic 回归分析

 

变量		SE	OR	95%CI	Z	p
教育程度	-0.677	0.267	0.51	0.30~0.86	-2.54	0.011
高血压	0.608	0.328	1.84	0.97~3.49	1.85	0.064
慢性失眠	0.685	0.324	1.98	1.05~3.75	2.11	0.035
病情	0.138	0.499	1.15	0.43~3.05	0.28	0.782
病程	0.802	0.497	2.23	0.84~5.91	1.61	0.106

3 讨论
     认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍，同时伴有失语或失用或失认或失行等改变的病理过程。血透患者认知障碍的临床表现主要为精神运动性减退及患者不能集中注意力，在极少数严重情况下会出现严重痴呆［7］。慢性肾功能不全尿毒症患者的神经异常发生率约为13％～86％［8］，本研究发现血透患者的认知障碍发生率约为594%，略低于国内有学者报道的695%的发生率［4］，这可能与本研究中研究对象的教育水平较高有关。男性血透患者的认知障碍发生率为613%，而女性血透患者的认知障碍发生率为567%，男性认知障碍发生率高于女性认知障碍发生率，这与国内相关研究结论是一致的。此外，本研究还发现，认知功能障碍组的年龄显著高于正常组。这些结果表明性别与年龄与血透患者认知障碍发生有关，在探讨认知障碍的影响因素时，两者可能起着一定的混杂效应。
     既往研究忽视了性别、年龄的混杂效应，因而在探讨认知障碍的影响因素时可能存在一定的偏倚。本研究在现况调查的基础上，通过采取性别相同、年龄相差不超过2岁，1:1频率匹配原则，采用病例-对照研究策略。结果在单因素分析时发现教育程度低者、有高血压史者、有慢性失眠史者、病情重者和病程>30个月者在认知功能障碍组中的频率均显著高于认知功能正常组，提示上述因素皆可能影响血透患者认知障碍的发生概率。进一步多因素分析显示教育程度和慢性失眠能显著影响认知功能障碍的发生风险。普遍的观点认为受教育程度对个人神经性心理测试有影响。一个人的受教育程度不仅影响其概念的形成、表达能力，还影响其视觉空间结构和视觉感知能力、记忆等认知功能［9］。因而，教育程度越高，认知功能障碍的发生率越低。有研究证实了长期失眠对认知功能的损害。认为失眠可引起特定的慢波睡眠缺陷，不利脑内蛋白质的合成和新的突触联系的建立，从而影响大脑皮质认知电位的改变，引起认知功能受损［10］。当然，慢性失眠的认知功能受损也与血透患者的病情程度、并发症等多因素的共同作用有关。
     综上所述，认知功能障碍在血透患者中的患病率约为594%，患病率较高。影响血透患者认知功能障碍的独立危险因素包括教育程度、饮酒和有慢性失眠史。对各种影响血透患者认知功能的因素进行了解，能够采取相应的治疗措施，使患者的生活质量得到提高。如对于老年人的轻度认知障碍早期发现、 早期护理干预和早期治疗有可能延缓认知功能衰退的速度［4］ 。

参考文献
［1］ SARNAK MJ, TIGHIOUART H, SCOTT TM, et al. Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients ［J］. Neurology, 2013,80(5):471-480.
［2］ 周桂霞, 刘建军, 唱丽荣. 认知行为干预对维持性血液透析患者生活质量的影响 ［J］. 国际护理学杂志, 2013,32(9):2077-2079.
［3］ 徐玉艳, 吴 鹰, 周文胜. 血液透析和血液灌流对尿毒症患者p300认知的影响 ［J］. 南华大学学报, 2010,38(6):827-829.
［4］ 吴燕波. 血液透析患者认知功能状况及危险因素调查分析 ［J］. 中国现代医生, 2012,50(8):23-24.
［5］ 孙 宇, 任安畅, 何伟朱, 等. 蒙特利尔认知评估量表北京版在沈阳市社区老年人群中的初步应用 ［J］. 中华行为医学与脑科学杂志, 2012,21(10):948-950.
［6］ 景 珩, 韩 涛, 郭 炜, 等. 蒙特利尔认知评估量表的应用体会及华语版本评述 ［J］. 8, 2011,7(432-434).
［7］ 侯国存, 孙秀丽, 李 静,等. 蒙特利尔认知评估量表和事件相关电位评价血液透析患者认知功能障碍的临床研究 ［J］. 中国血液净化, 2012,11(6):315-317.
［8］ 韦真理, 阳 洪, 佘军红,等. 交感神经皮肤反应对评价慢性肾功能不全患者植物神经损害的意义 ［J］. 临床神经电生理学杂志, 2005,14(4):195-198.
［9］ 蒋 承, 张 颖. 受教育水平对健康的影响—— 以中国老人为例 ［J］. 中国市场, 2011,11):40-45.
［10］ 王海棠, 夏 兰, 冯 寅,等. 慢性失眠对客观认知功能的影响 ［J］. 中华保健医学杂, 2011,13(2):83-86.