自制单孔腹腔镜扩张器在经脐单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝术中的应用

陈胜才 何海荣 胡趣儿：佛山市顺德区第一人民医院附属杏坛医院 广东佛山 528325

自制单孔腹腔镜扩张器在经脐单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝术中的应用

陈胜才 何海荣 胡趣儿
CLINICAL APPLICATION OF LAPAROSCOPIC TOTAL EXTRAPERITONEAL REPAIR OF INGUINAL HERNIA USING HOMEMADE SINGLE PORT LAPAROSCOPIC DILATOR
CHEN Shengcai, HE Hairong, HU Quer

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  【摘 要】 目的 探讨一种新的自制单孔腹腔镜扩张器在经脐单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝术中的应用价值。方法 所有患者均接受经脐单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝手术，其中使用自制单孔腹腔镜扩张器辅助操作51例，使用传统一次性单孔腹腔镜扩张器辅助操作50例，对比分析两组建立手术操作空间的时间、手术时间、术中出血量、扩张器漏气率、患者术后并发症发生率及患者术后住院天数等临床资料。结果 观察组手术时间、出血量和扩张器漏气率明显少于对照组（p＜005）。而两组建立手术操作空间时间、术后并发症发生率和患者术后住院天数无明显统计学差异（p＞005）。结论 自制单孔腹腔镜扩张器在经脐单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝术中应用效果良好，值得推广。
  【关键词】 单孔腹腔镜,扩张器,腹膜外腹股沟疝,漏气率

  【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy and value of a new homemade single port laparoscopic dilator in laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal Hernia. Methods Clinical data of 51 cases treated by homemade single port laparoscopic dilator and 50 cases treated by disposable single port laparoscopic dilator were analyzed retrospectively. Clinical data included operative space establishing time, operative time, blood loss, air leakage rate of dilator, complication rate and postoperative hospital stay. Results Operative time, blood loss and air leakage rate of dilator were improved in cases treated using homemade single port laparoscopic dilator than those using disposable single port laparoscopic dilator(p＜005). There were no significant difference between two groups in operative space establishing time, complication rate and postoperative hospital stay(p＞005). Conclusion Laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal Hernia using homemade single port laparoscopic dilator is Effective and worth of promoting.
     【Key words】  Single port laparoscopic, Dilator, Extraperitoneal inguinal hernia, Air leakage rate
     【Author′s address】 Foshan First People′s Hospital Affiliated Hospital of xingtan, Foshan, Guangdong, 528325,PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.006

  腹股沟疝的手术治疗经历了一个漫长的演变过程，修补方式也从最初有张力、低张力到今天被广泛接受的无张力疝修补［1］。随着腹腔镜器械的发展和人们对于腹股沟局部解剖的深入认识，腹腔镜腹股沟疝修补术作为无张力疝修补的一种方式，在国内外得到广泛应用。目前无张力疝修补手术方式多样，腹腔镜疝修补具有创伤小、疼痛轻、恢复快、效果好的优点，已经显示出其良好的发展和应用前景。近几年出现的单孔腹腔镜手术是对腹腔镜技术的又一发展，不仅在损伤程度上进一步体现了手术治疗的微创理念，同时也是目前实现“无瘢痕”手术目标的一种有效方式，可以使外科医师在不给患者留明显瘢痕的情况下成功地实施手术。目前单孔腹腔镜需要有一次性多通道扩张器，存在价格昂贵、不能重复使用、容易漏气等缺点，限制其在临床上推广应用。对此，我们研究了一种自制单孔腹腔镜金属扩张器，结构简单，能够反复消毒使用，而且建立气腹更加简单方便，很好地解决了漏气的难题，大大降低手术耗材费用,取得了良好的效果，现报告如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选取2013年6月~2014年6月我院普外科收治101例完全腹膜外腹股沟疝进行随机分组。51例患者（观察组）采用自制单孔腹腔镜扩张器建立手术操作空间，其中男39例，女12例；年龄24~69岁，平均43.8岁。50例患者（对照组）采用传统一次性单孔腹腔镜扩张器建立手术操作空间，其中男40例，女10例;年龄23~68岁，平均44.1岁。两组患者性别、年龄、既往史等一般资料无明显统计学差异（p＞005）。
1.2 入选标准
     ①单侧或双侧腹股沟疝的成人患者，无手术禁忌症。②患者无糖尿病、高血压、慢性心肺功能不全。③患者无凝血功能异常及过敏史。
1.3 手术方法
     所有101例患者均术前常规留置尿管，气管插管全麻。在脐部患侧旁开0.5 cm 作一长约2.5~3.0 cm 弧形切口，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，分开腹直肌，进入腹直肌后鞘前间隙。
     观察组：置入自制单孔腹腔镜扩张器，结合常规手术乳胶手套，手套手指(中指、食指、无名指截短后，固定两个截短的10 mm Trocar 和一个截短的5 mm Trocar，形成一个与腹腔相通的手套内密封空间。手套手指上3 个Trocar 孔则作为进出腹腔镜及操作器械进出通道。余下的研究方法及技术路线则与常规腹腔镜完全腹膜外疝手术一样。
     对照组：置入传统一次性单孔腹腔镜扩张器，按常规腹腔镜完全腹膜外疝进行手术。
1.4 观察指标 
     比较两组患者建立手术操作空间的时间、手术时间、术中出血量、扩张器漏气率、患者术后并发症发生率及患者术后住院天数。
1.5 统计学处理 
     采用 SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，数据资料用t检验，组间对比用2检验，p＜005为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 术中观察指标
     两组患者在建立手术操作空间时间无明显统计学差异。而观察组手术时间短于对照组，观察组术中出血量少于对照组。详见表1。

表1 两组患者术中观察指标比较

（±s）

组别	建立操作 空间时间/min	手术 时间/min	术中 出血量/ml
观察组	7.3±2.1	51.6±9.3	53±7
对照组	6.9±2.3	63.9±8.9	75±8
p值	0.273	0.0348	0.0159

2.2 扩张器滑出及漏气率 
     观察组的扩张器漏气率明显少于对照组。观察组中51例患者术中采用自制单孔腹腔镜扩张器发生扩张器从切口滑出的有3例，术中发生漏气的有2例。对照组中50例患者术中采用传统一次性单孔腹腔镜扩张器发生扩张器从切口滑出的有15例，术中发生漏气的有13例。两组发生扩张器从切口滑出的概率和扩张器漏气率有明显统计学差异。详见表2。

表2 两组患者术中扩张器滑出概率与
漏气率的比较

n（%）

组别	扩张器滑出例数	扩张器漏气例数
观察组	3(5.88)	2（3.92）
对照组	11(22.00）	9(18.00)
p值	0.0086	0.0037

2.3 并发症发生率及术后住院天数
     两组患者均有少量病例出现术后并发症。常见的并发症有局部血肿及阴囊血清肿、出血、阴囊气肿、修补区感觉异常和疼痛等。观察组中发生术后并发症有7例，对照组中发生术后并发症有8例。两组患者并发症发生率无明显统计学差异（p＞005）。观察组术后平均住院时间为4.5天，对照组术后平均住院时间为4.7天，两者无明显统计学差异（p＞005）。两组患者并发症发生率比较见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较

n（%）

组别	局部血肿及血清肿	出血	气肿	修补区感觉异常或疼痛	合计
观察组	3(5.88)	2（3.92）	0/0	2(3.92)	7(13.73)
对照组	1（2.00）	3（6.00）	2（4.00）	2(4.00)	8(16.00)

3 讨论
     腹股沟疝手术随着外科手术技术的发展而发展，从最原始的传统张力腹股沟疝修补术到现在单孔腹腔镜腹股沟疝无张力修补术，其已经经历了几代技术更新［2-4］。目前疝手术的金标准是1986年美国的LICHTENSTEIN等［5］医生提出的无张力疝修补术。腹腔镜技术由于具有损伤小、出血少、并发症少等优点，在多个临床学科中广泛应用［6-9］。目前，全腹膜外疝修补法(Totallyextraperitoneal Prosthetic，TEP)不进入腹腔，在腹膜前间隙进行修补，使TEP成为腹腔镜治疗腹股沟疝的首选方法。近几年出现的单孔腹腔镜手术是对腹腔镜技术的又一发展，不仅在损伤程度上进一步体现了手术治疗的微创理念，同时也是目前实现“无瘢痕”手术目标的一种有效方式［7］。目前单孔腹腔镜需要有一次性多通道扩张器，其存在价格昂贵，不能重复使用、容易漏气等缺点，限制其在临床上推广应用。
     本研究针对传统一次性多通道扩张器的上述缺点，改进并自制了腹腔镜扩张器，克服了传统扩张器的以上缺点，重点改进扩张器易滑脱和密闭性问题。观察组与对照组在建立手术操作空间耗费时间上无明显统计学差异。而观察组的手术时间短于对照组，出血量少于对照组。可能是由于手术操作过程中扩张器从单孔手术切口中滑出的次数减少，从而减少手术中纠正失误的时间，减少切口暴露时间，从而减少出血量。
     本研究中自制腹腔镜扩张器能明显减少扩张器从切口中滑出的概率和扩张器漏气率。自制扩张器在两侧弧形扩张片和连接支臂上分别装有线孔,通过线孔将切口缝线固定扩张器，从而避免扩张器从切口上滑脱。另外，自制扩张器通过手术用的乳胶手套与扩张器连接在一起，并将截短的Trocar固定在手套手指上，从而建立一个与腹腔相通的密闭空间，从而解决漏气问题。与初期使用单孔扩张器进行手术相比，改进了其容易漏气的缺点，并保留了操作器械活动范围较大等优点［3,10-11］。
     本研究显示观察组和对照组均有少量术后并发症发生，但两者无明显统计学差异。经脐单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝术后常见的并发症有局部血肿及阴囊血清肿、出血、气肿、和修补区感觉异常或疼痛等［12-13］。本研究中观察组和对照组的并发症发生率无明显统计学差异，表明自制单孔腹腔镜扩张器不会对患者造成较大的伤害。但是，由于自制扩张器外面的下半部虽然设有螺纹凹槽，能增加张开后的扩张器与手术切口组织之间的紧密性和摩擦力，并且有缝线固定，但是在手术过程中仍然有牵拉等操作可能使扩张器滑脱。此外，在手术过程中，该扩张器长时间张开后，可能导致切口皮缘缺血，从而有导致切口皮缘小面积坏死的可能。我们主张在手术过程中，避免该扩张器张开的幅度过大，并且尽量缩短手术时间，减少切口皮缘坏死的可能性。
     综上所述，自制单孔腹腔镜扩张器能有效解决腹腔镜扩张器在术中易从单孔手术切口中滑脱的问题，并且能有效防止术中漏气，降低手术操作的风险。本课题的开展可以使用常规腹腔镜操作器械完成，不需要另外购买单孔腹腔镜专用器械设备，利于在各基层医院开展，可替代价格昂贵的一次性单孔腹腔镜扩张器，减轻患者医疗负担，缓解患者看病难、看病贵，具有良好的社会效益及经济效益，有利于带动本地区疝外科腹腔镜技术的发展。由于其制作简单、成本低廉等优点，尤其适合在基层推广。

参考文献
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