Shikani可视喉镜在心脏瓣膜置换术全麻插管中的应用

基金项目：广东省2010年度适宜卫生技术推广项目(编号：粤卫［2010］152号)
邓海洪：广东医学院 广东湛江 524023
路 洋 刘美丽 肖晓山：广东省第二人民医院 广东广州 510317
通讯作者：肖晓山

Shikani可视喉镜在心脏瓣膜置换术全麻插管中的应用


邓海洪 路 洋 刘美丽 肖晓山
SHIKANI VIDEO LARYNGOSCOPES APPLICATIONS IN ANESTHESIA INTUBATION OF HEART VALVE REPLACEMENT SURGERY
DENG Haihong, LU Yang, LIU Meili, et al

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  【摘 要】 目的 通过与Macintosh直接喉镜经口气管插管的比较，探讨Shikani可视喉镜对心脏瓣膜病变患者气管插管的有效性和安全性。方法 择期在CPB下行风湿性心脏病二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换手术患者40例，每组20例，随机分为Shikani喉镜组和Macintosh喉镜组，记录麻醉诱导前(t0)，麻醉诱导后(t1)，插管即刻(t2)，插管后1 min(t3)、3 min(t4)、5 min(t5)时收缩压、舒张压、中心静脉压、心率、BIS，并计算心率和收缩压乘积，于t0、t1、t5时间点测定血糖；记录插管总成功率、插管一次成功率和插管时间；记录插管过程口腔粘膜和牙齿的受损情况。结果 在血流动力学指标的比较中， Macintosh喉镜组患者t2、t3、t4点的SBP、DBP、RPP和HR值显著增高，与Shikani喉镜组组间比较、与t0点组内比较差异均有统计学意义(p＜005)。Macintosh喉镜组和Shikani喉镜组患者t2、t3、t4、t5点与t1点比较，SBP、DBP、RPP和HR值明显增高，差异有统计学意义(p＜0.05)。BIS值在诱导后有明显下降(p＜0.05)，与Macintosh喉镜组比较，Shikani喉镜组t2、t3、t4点差异有统计学意义(p＜0．05)。患者血糖水平在t5时Macintosh喉镜组高于Shikani喉镜组，差异有统计学意义 (p<0.05)。结论 应用Shikani喉镜能够有效地降低心脏瓣膜置换手术患者全麻气管插管时的心血管应激反应，值得推广应用。
  【关键词】 可视喉镜,心脏瓣膜置换,气管插管

  【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of Shikani video-laryngoscope for endotracheal intubation in patients with valvular heart disease compared with Macintosh laryngoscope. Methods 40 cases of rheumatic mitral and aortic valve replacement surgery by CPB were selected and divided randomly and equally into M and S groups. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, central venous pressure, heart rate, BIS, and product of heart rate and systolic blood pressure at before(t0) and after (t1) induction of anesthesia, intubation (t2), 1 min(t3) 3 min (t4) and 5 min (t5) after intubation points, blood glucose at t0, t1, t5 points, success rate of cannula assembly, one-time intubation, cannula time and damage of oral mucosa and dental during intubation were recorded. Results In hemodynamic parameters, SBP, DBP, RPP and HR at t2, t3 and t4 in M group were statistically significantly higher than S group (p<0.05). SBP, DBP, RPP and HR were significantly increased at t2, t3, t4, t5 points than T1 for both groups(p<0.05). BIS decreased significantly after induction (p<0.05). t2, t3,t4 points were lower statistically significant than M group (p<0.05). Blood sugar levels at t5 of S group was statistically significant than S group (p<0.05). Conclusion Shikani laryngoscope can reduce cardiovascular stress response effectively for anesthesia intubation on the patients proceeding valve replacement and is worthy to be widely applied.
     【Key words】  Video-laryngoscope, Valve replacement, Intubation
     【Author′s address】 Guangdong Medical College, Zhanjiang, Guangdong, 524023, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.005
  气管插管是全身麻醉诱导过程中最强烈的有害刺激之一［1］，气管插管时，反射性激活交感-肾上腺髓质系统及肾素-血管紧张素系统，儿茶酚胺释放明显增加，引起血压升高和心动过速，可导致机体产生强烈的应激反应［2］，尤其对高血压病、心脏病患者可能诱发其他并发症［3］，血流动力学的骤然波动具有致命性危险。
     喉镜操作和气管插管常伴有心动过速和血压升高，为预防和降低气管插管反应，目前临床上采取的药物预防方法较多［4］，研究证实，气管插管时减轻或避免咽喉部的刺激，可以明显减轻心血管系统反应［5］。Shikani可视喉镜是一种纤维光导可塑性内窥镜，可提供即时可视的气道和喉头解剖，引导气管导管插入气管内，减少直接喉镜插管用力上提对咽喉部组织的压迫刺激，能减轻气管插管操作所致的血流动力学反应，为具体评价心脏瓣膜病变患者采用Shikani喉镜经口气管插管的有效性和安全性，本研究通过与Macintosh直接喉镜经口气管插管的比较，探讨Shikani喉镜对心脏瓣膜病变患者气管插管血流动力学的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
     随机选择广东省第二人民医院2013年6月~2014年10月，择期在体外循环（CPB）下行二尖瓣、主动脉瓣单瓣或双瓣膜置换手术的风湿性心脏病患者40例，男16例，女24例;年龄27～62岁;体重42～67 kg。心功能Ⅱ～Ⅲ级，ASAⅢ～Ⅳ级，Mallampati气道分级I～Ⅱ级，按随机数字表法分S组（Shikani喉镜组）和M组（Macintosh喉镜组），每组20例。两组患者年龄、性别比、体重、身高、心脏功能差异无显著意义(p>001)，见表1。排除标准：①合并其他系统严重并发症；②术前预测为困难气道的患者；③患者或家属未知情同意。

表1 病例一般资料

（±s,n=20）

	年龄/岁	男/女	体重/kg	身高/cm	心功能（Ⅱ/Ⅲ）
M组	39±6	12/8	51.4±6.2	162.4±7.3	13/7
S组	41±8	14/6	52.7±5.8	161.5±8.0	15/5

1.2 麻醉处理
1.2.1 术前用药 术前30 min肌肉注射吗啡10 mg、东莨菪碱0．3 mg。
1.2.2 监测指标 入室后开放静脉通路输注林格氏液，1%利多卡因局部麻醉后，分别行桡动脉和颈内静脉穿刺置管并连接迈瑞PM-9000多参数监护仪，连续监测有创动脉血压、中心静脉压（CVP）、心电图和脉搏血氧饱和度(SpO2)，以脑电双频谱指数(BIS)作为麻醉深度监测的指标。患者静卧15分钟，待情绪、呼吸、循环稳定后测定各项参数，作为诱导前基础值。记录麻醉诱导前(t0)，麻醉诱导后(t1)，插管即刻(t2)，插管后1 min(t3)、3 min(t4)、5 min (t5)时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、CVP、心率(HR)、BIS，并计算心率和收缩压乘积(RPP)，于t0、t1、t5各时间点抽取静脉血用MEDISENSE血糖仪测定血糖。记录插管总成功率、插管一次成功率和插管时间(从插管装置进入口腔至退出的时间)。记录插管过程口腔粘膜和牙齿的受损情况，术毕轻柔吸引口腔分泌物，见血性分泌物视为口腔粘膜受损。
1.2.3 麻醉诱导 面罩持续充分吸氧去氮，顺序静脉注射咪达唑仑0．04 mg／kg、舒芬太尼0.5 μg／kg、丙泊酚1 mg／kg、顺式阿曲库铵0．2 mg／kg进行麻醉诱导，面罩手控加压供氧3分钟待肌松完善、BIS值降至（45±5）时，分别采用Macintosh喉镜和Shikani喉镜实施经口气管插管，男性和女性患者分别采用内径为7．5 mm和7．0 mm的一次性加强型气管导管。两组患者插管期间SpO2均维持100％，通过听诊和监测呼气末二氧化碳分压(ETCO2)确认气管导管位置正确后，固定气管导管，连接麻醉机控制通气，潮气量10 ml／kg，呼吸频率12次／分钟。两组插管操作均由同一名经验丰富的麻醉医师实施，使用同一种工具2次插管不成功即插管失败，改用其他方式进行插管。麻醉诱导及插管后，如SBP>160 mmHg、HR>100次／分钟，加用异丙酚0．5～10 mg／kg；如MAP下降超过基础值20％或HR<55次／分钟，酌情给予去氧肾上腺素、多巴胺、阿托品处理。 
1.2.4 插管方法 M组行常规Macintosh喉镜插管，患者头部取嗅物位，选用3号Macintosh镜片。S组应用Shikani可视插管镜（生产商：Clarus Medical, 型号：30000-V）, 采用左侧磨牙入路。
1.3 统计分析
     采用SPSS 13.0统计软件，计量资料组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用配对t检验，计数资料的比较采用卡方检验，p＜0．05为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 两组患者血流动力学、BIS的变化
     在血流动力学指标的比较中， M组患者t2、t3、t4点的SBP、DBP、RPP和HR值显著增高，与S组组间比较、与t0组内比较差异均有统计学意义(p＜0．05)。M组和S组患者t2、t3、t4、t5点与t1比较SBP、DBP、RPP和HR值明显增高，差异有统计学意义(p＜0．05)。BIS值在诱导后有明显下降(p＜0．05)，与M组之间比较，S组t2、t3、t4点差异有统计学意义(p＜0．05)。见表2。
2.2 两组手术患者血糖的变化
     在t0、t3两组患者血糖水平差异无统计学意义，而在t5时，M组患者血糖水平高于S组，差异有统计学意义 (p<005)。见表3。
2.3 插管指标对比
     M组有2例发生二次插管的患者，4例发生粘膜损伤，与S组比较差异有统计学意义(p<0．05)。插管时间对比，S组的平均插管时间短于M组，差异有统计学意义(p<0．05)。见表4。

表2 两组择期手术患者血流动力学、BIS的变化

（±s，n=20）

	t0	t1	t2	t3	t4	t5
SBP/mmHg
M组	123.5±14.33）	96.0±9.42）	137.9±16.22）3）	134.4±15.62）3）	131.3±14.62）3）	126.8±12.23）
S组	121.3±12.73）	98.7±9.3	128.4±13.51)3）	124.7±13.61)3）	121.6±13.21)3）	123.8±9.73）
DBP/mmHg
M组	71.6±7.93）	58.1±8.92）	87.9±9.82）3）	86.1±11.62）3）	82.4±6.82）3）	74.3 ±8.23）
S组	70.1±11.63）	56.3 ±9.82）	69.1 ±13.61)3）	66.8±14.41)3）	67.7±11.31)3）	71.2±10.83）
HR/次·分钟-1
M组	78.7±10.63）	67.3 ±12.12）	97.4±12.32）3）	92.9±16.22）3）	83.2 ±12.63）	79.5±13.23）
S组	80.5±12.63）	65.7±11.82）	86.1 ±8.71)3）	82.6±7.41)3）	78.4 ± 9.31)3）	81.7±11.63）
RPP
M组	9 932±1 2723）	6 710±9412）	11 658±1 2732）3）	11 572±1 3292）3）	10 317±1 5352）3）	10 908±1 3483）
S组	9 850±12633）	6 774±9362）	10 240±1 1851)3）	9 972±1 2891)3）	9 835±1 3271)3）	9 969±1 2243）
CVP/cmH2O
M组	9.3±3.4	8.6±2.7	9.4±2.2	9.2±2.5	9.3±3.1	9.0 ±2.1
S组	9.2±2.6	8.8±2.9	9.1±2.3	9.3±2.4	9.1±2.6	9.5±2.0
BIS
M组	97.4±1.23）	45.2±4.6 2）	57.6±5.62）	65.7±6.22）	59.4±5.1 2）	47.9±4.22）
S组	98.1±1.33）	43.7 ±5.22）	47.3±6.21)2）	48.7±5.31)2）	45.7±4.81)2）	44.6±5.62）

 注：与M组比较,1)p＜0.05； 与t0比较，2）p＜0.05；与t1比较,3）p＜0.05 
   表3 两组手术患者血糖的变化

（±s，n=20,mmol/L）

组别	t0	t3	t5
M组	4.56±0.42	5.12±1.05	6.20±1.631)2)
S组	4.64±0.57	4.87±0.41	4.53±0.78

 与S组比较,1)p＜0.05； 与t0比较,2）p＜0.05

表4 两组患者的插管成功率、插管时间及
并发症发生情况

［n=20,n(%)］

组别	插管总 成功	一次插管 成功	插管 时间/S	粘膜损伤
M组	20（100）	18（90）	36.6	4（20）
S组	20（100）	20（100）1）	23.51）	0（0）1)

 注：与M比较，1)p＜0.05
3 讨论
     气管插管时由于喉镜置入和气管内置管对咽喉部、气管的刺激而引起交感神经系统活性增强，儿茶酚胺分泌增加，且以插管过程中最剧烈，持续3～5分钟后逐渐恢复至原水平［6-7］,可以引起不同程度的应激反应。严重时可导致血压升高、心率增快、心肌耗氧量增加，可诱发或加重心肌缺血、缺氧，甚至可导致心、脑血管意外［8］。风湿性心脏瓣膜病患者术前心功能和全身一般情况较差，更难耐受手术和麻醉的打击，因此降低瓣膜置换手术患者气管插管应激反应以维护心功能极为重要。
     Shikani可视喉镜是目前临床气管插管中刺激小、成功率高、并发症少的新型插管工具，具有减少插管损伤、直视、快捷、插管条件简单等优点［9］，可直观地通过口腔间隙，熟练者可迅速找到声门,并快速、轻柔地将气管导管插入气管内，避免了盲探插管中引起的损伤，从而使插管操作更加快捷、安全、确切。
     本研究中，S组气管插管后的各项血流动力学指标均较M组更为平稳(p＜0．05)。可能由于直接喉镜对会厌舌根部感受器、喉咽部结构的刺激和插入导管对气管的刺激两个刺激成分，导致交感-肾上腺素系统及肾素-血管紧张素系统激活而引起心血管应激反应［10］，M组患者t2、t3、t4点的SBP、DBP和HR值与t0、t1点比较显著增高(p＜0．05)，与S组比较差异有统计学意义(p＜0．05)； Shikani可视喉镜不需要完全暴露口咽部，也不需要挑起会厌，降低对会厌、舌根和咽部感受器的刺激，但不可避免插入导管时对声门和气管粘膜的刺激，气管导管插入气管内是整个气管插管操作过程中最强烈的刺激［11］ ，导致S组患者t2、t3、t4点与t0点比较SBP、DBP和HR值增高，但可能由于在声门可视下送管比较明确、轻柔、迅速，导管对声门和气管粘膜的刺激相对较轻，差异无统计学意义(p>0．05)，本文观察的S组气管插管时间少于M组(p＜0．05)，与文献［12］ 报道基本一致,插管时间缩短，也就相应减少了心血管反应。这表明使用Shikani可视喉镜气管内插管对循环影响较小。
     全麻气管插管可引起交感-肾上腺素系统活动亢进, 导致血压升高、心率增快等心血管副反应，RPP=HR×SBP, RPP与心肌耗氧量的相关程度达到0.97，可反映相应时间心肌耗氧量，RPP>12 000 提示心肌缺血，RPP>15 000可能发生心绞痛，因此本研究心血管事件以RPP>12 000为标准。M组患者t2、t3、t4点的RPP值与t0、t1点比较显著增高(p＜0．05)，与S组比较差异有统计学意义(p＜0．05)，M组大部分患者t2、t3点的 RPP>12 000，S组只有3例患者t2、t3点的 RPP>12 000。说明Shikani可视喉镜比Macintosh直接喉镜经口气管插管引起心肌缺血的风险较低。 
     BIS是反映麻醉深度中睡眠成分并且能实时连续监测的脑电参数，可以作为监测镇静深度的指标，预测患者中枢神经系统对手术等伤害性刺激的反应［13］，气管内插管以及气管黏膜机械性刺激传入中枢神经系统，使大脑皮质兴奋性增加，导致BIS值升高［14］。本研究结果显示， S组BIS值明显低于M组(p＜0．05)，但Shikani可视喉镜仍不能完全抑制由气管插管引起的中枢神经反应，S组t2、t3点较t0有所升高，与纪方［15］等研究相同，说明全麻诱导过程中即使血流动力学相对平稳，但气管插管仍可引起中枢神经系统的兴奋。
     麻醉手术刺激引起的神经内分泌功能的紊乱，以糖代谢改变最敏感迅速，其特征是多种分解性激素水平增高、血糖升高以及外周组织对葡萄糖的利用率下降［16］。从本研究结果显示，，M组患者在t5时血糖水平高于S组，组间比较差异有统计学意义 (p<0．05)。S组血糖值变化在各时间点组内、组间比较无统计学意义(p>0．05)，提示Shikani喉镜气管插管能有效减少心脏瓣膜置换患者插管期间的血糖升高反应。
     本研究与赵诗斌等［17-18］ 一致，认为Shikani可视插管镜经口气管插管的血流动力学反应轻于Macintosh直接喉镜气管插管。但也有研究［19］认为气管对刺激的敏感性显著高于会厌及其周围组织，在气管插管一连串的操作过程中，气管导管对气管的刺激在气管插管心血管反应中具有主导作用，国内有学者观察了采用光导纤维支气管镜(FOB)进行气管插管对心血管反应的影响，结果与直接喉镜相比并无显著优越性［20］。本研究与其他研究结果有区别的原因可能是：①麻醉诱导药物和剂量不同；②研究人员对工具操作的规范程度、熟练程度对试验结果会产生较大影响；③心脏瓣膜置换术患者，由于基础病变和围术期心血管药物的应用，对相同的刺激可能产生不同的应激反应。
     综上所述，可视化技术在麻醉中的应用有十分重要的临床意义，极大地提高了气管插管的成功率［21-22］，应用Shikani可视喉镜能够有效地降低全麻气管插管时的心血管应激反应，减少气管插管的并发症，安全性能高，具有一定的临床价值，对心脏功能受损的瓣膜换手术患者应有益处，值得推广应用。

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