Narcotrend监测调控快速康复外科结直肠手术麻醉深度的效果

莫 平 彭为平 邵泳尧 郑映金 ：南方医科大学附属南海医院 广东佛山 528200 

Narcotrend监测调控快速康复外科结直肠手术麻醉深度的效果

莫 平 彭为平 邵泳尧 郑映金
EFFECT OF NARCOTREND IN MONITORING THE DEPTH OF ANESTHESIA ON PATIENT UNDERGOING ELECTIVE FAST-TRACK LAPAROSCOPIC COLORECTAL SURGERY 
MO Ping, PENG Weiping, SHAO Yongyao, et al 

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  【摘 要】 目的  探讨Narcotrend监测调控快速康复外科结直肠手术麻醉深度的效果。方法  选择快速康复外科择期腹腔镜结直肠癌根治术患者40例，年龄39～72岁，ASAⅠ(Ⅱ级，随机分为Narcotrend监测组（NCT组）和常规监测组（对照组），每组20例。2组均行胸段硬膜外麻醉，血浆靶控输注丙泊酚与静脉注射瑞芬太尼气管插管全身麻醉，NCT组根据Narcotrend指数(Narcotrend Index, NI)调节丙泊酚用量使麻醉深度维持在NI值64-37水平，对照组以患者临床体征与麻醉医生经验调节麻醉深度。记录麻醉诱导前(T0)、气管插管前即刻(T1)、手术开始前(T2)、手术气腹后2 min(T3)、手术气腹后1 h(T4)、手术结束(T5)时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和NI，术中丙泊酚和瑞芬太尼用量，拔管时间，拔管后10 min、30 min的RSS镇静评分及VRS镇痛评分，复苏期不良事件和术中知晓情况。结果  与T0时间点相比，NCT组和对照组T1、T2时间点MAP与HR均显著降低（p<0.05）。T1、T2、T3时间点对照组MAP显著低于NCT组（p<0.05）。T1、T2、T3时间点对照组NI显著低于NCT组（p<0.05）。NCT组术中丙泊酚用量明显少于对照组（p<0.05），2组瑞芬太尼用量无明显差别（p>0.05），NCT组拔管时间明显短于对照组（p<0.05）。2组拔管后10 min、30 min的RSS镇静评分、VRS镇痛评分及复苏期不良事件发生率均无显著差异（p>0.05），均无发生术中知晓。结论 运用Narcotrend监测调控快速康复外科结直肠手术麻醉深度可以使围术期血流动力学更平稳，减少丙泊酚用量，缩短麻醉复苏时间，提高麻醉质量，为个体化麻醉处理提供一种较好的监测方法。 
  【关键词】 Narcotrend 快速康复外科 麻醉深度 

  【Abstract】 Objective  To investigate the effect of Narcotrend in monitoring the depth of Anesthesia on patient undergoing elective fast-track laparoscopic colorectal surgery. Methods  Forty patients aged 39-72 years undergoing elective fast-track laparoscopic colorectal surgery were randomly divided into two groups (20 in each group). In narcotrend control group (NCT group) Narcotrend Index (NI) range 64-37 was set as feedback control in anesthesia depth. Control group used traditional clinical sign for anesthesia depth control. All patients received thoracic epidural anesthesia first, and then started general anesthesia with plasma target-controlled infusion of propofol and continuous infusion of remifentanil. The patient's mean artery pressure (MAP) and heart rate (HR) and NI were recorded before anesthesia (T0), before intubation (T1), before skin incision(T2), 2 min after pneumoperitoneum (T3), 1 hour after pneumoperitoneum (T4), and at the end of the surgery (T5). The total dose of propofol and remifentanil, the time needed from the end of the operation to extubation, the Ramsay scores and verbal rating scales (VRS) recorded at 10min and 30min after extubation, and the adverse events and intraoperative awareness were assessed and recorded. Results  MAP and HR in both groups decreased significantly at T1, T2 compared to those at T0 (p<0.05). NCT group make MAP more stablely than Control group at T1、T2、T3 (p<0.05). NI was lower in Control group than NCT group at T1、T2、T3 (p<0.05). NCT group reduced the total dose of propofol and shorten the time for extubation(p<0.05). Conclusion Use of Narcotrend in monitoring the depth of Anesthesia on patient undergoing elective fast-track laparoscopic colorectal surgery can lead to hemodynamic stability, less anaesthetic consumption, early extubation and accurately control of anesthesia depth. 
     【Key words】  Narcotrend; Fast-track surgery; Anesthesia depth 
     【Author′s address】 The affiliated Nanhai Hospital of Southern Medical University, Foshan, Guangdong, 528200, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.007 

  快速康复外科概念最早由Kehlet教授提出，由外科、麻醉等多学科联合协作，通过一系列有循证医学证据的措施优化围手术期处理，从而达到加快术后恢复、减少手术的副反应及早期并发症、降低术后应激反应、加速术后功能重建、缩短患者住院时间，已经成熟应用于以胃肠道手术为代表的诸多外科领域［1-2］。快速康复外科的其中一个关键点是快速康复麻醉技术，通过全麻复合胸段硬膜外麻醉、适合的麻醉深度管理、个体化的目标导向液体治疗、术后多模式镇痛等一系列措施降低患者围术期创伤应激反应，达到早期麻醉复苏以促进术后恢复［3］。目前临床需要寻找能精确监测全身麻醉深度的方法来优化快速康复麻醉技术，本研究采用Narcotrend麻醉脑电意识监测系统观察快速康复外科结直肠手术中麻醉深度数值变化、血流动力学改变、丙泊酚用量、麻醉复苏时间、术中知晓情况、术后恢复情况等指标，评价Narcotrend的应用价值，为快速康复麻醉技术提供更完善的解决方案，现报道如下。
     1 资料与方法
     一般资料：选择本院由同一组外科医师进行的择期快速康复外科腹腔镜结直肠癌根治术患者40例，年龄39～72岁，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：①体重指数（BMI）＞30 kg/m；②有神经系统疾病、精神疾病病史，或神经外科手术史；③严重的心血管系统疾病、肝肾功能障碍患者;④滥用阿片类药物或长期服用镇静催眠或镇痛药物患者。所有患者按住院单双号随机分为Narcotrend监测组（NCT组）和常规监测组（对照组），每组20例。
     麻醉监测：所有患者不使用术前药物，入室后常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度。两组患者均连接Narcotrend麻醉脑电意识仪(Narcotrend-Compact, Schiller, Switzerland)，清洁额部近发际线皮肤将3个Narcotrend专用电极片放置于推荐位置，使1a、1b电极之间距离>8 cm及所有电极电阻测试＜6kΩ，以获得Narcotrend指数(Narcotrend Index, NI)。
     麻醉处理：开放左上肢外周静脉快速输注乳酸林格氏液500 ml，在T10~T12区间行胸段硬膜外穿刺，向头端留置硬膜外管3~4 cm。给予1％利多卡因3 ml试验剂量，观察无全脊麻及局麻药中毒症状后经导管注入0.2%罗哌卡因5 ml，连接输注泵硬膜外持续输注0.2%罗哌卡因5 ml/h至手术结束。全麻诱导采用血浆靶控输注（Graseby3500TCI输注泵，Marsh药代动力学模型）丙泊酚（AstraZeneca UK Limited, 批号：JW272）血浆靶浓度2~3 ug/ml，患者入睡后静脉注射瑞芬太尼（批号：6120702）0.6~1 ug/kg及罗库溴胺0.6 mg/kg，达插管条件后行气管插管。全麻维持予血浆靶控输注丙泊酚及静脉持续输注瑞芬太尼0.05~0.2 ug/kg/min，间断追加罗库溴铵0.2 mg/kg维持肌松。特殊处理：术中平均动脉压（MAP）＜60 mmHg或低于基础值的30%静脉注射麻黄碱5~10 mg。术中HR<50次/分，静脉给予阿托品02~05 mg。手术结束时停止麻醉药物的输注并给予喷他佐辛05 mg/kg静注。手术结束后患者转运至PACU，常规静脉注射新斯的明002 mg/kg及阿托品001 mg/kg拮抗肌松药的残余作用。
     麻醉深度调控 NCT组在Narcotrend指导下以01 ug/ml的梯度调节丙泊酚血浆靶控浓度使NI值维持在64～37，对照组以临床体征结合麻醉医生经验以01 ug/ml的梯度调节丙泊酚血浆靶控浓度（麻醉医生不能观察到NI数值），NI数据由不参与麻醉管理的人员负责记录。
     观察指标：①两组患者性别、年龄、体重、麻醉时间、ASA分级、手术种类;②麻醉诱导前(T0)、气管插管前即刻(T1)、手术开始前(T2)、手术气腹后2 min(T3)、手术气腹后1 h(T4)、手术结束(T5)各时间点MAP、HR、NI;③术中丙泊酚和瑞芬太尼用量，手术结束至拔除气管导管时间（拔管指征为自主呼吸恢复，潮气量>6 ml/kg，吞咽反射恢复，按指令动作），麻醉后不良事件(包括恶心呕吐、寒颤、呼吸抑制、循环不稳定)，术中知晓情况（离开PACU前即刻及术后第一天随访）;④评估患者拔管后镇静程度评分(Ramsay sedation scale, RSS评分)，1分为不安静、烦躁; 2分为安静合作；3分为嗜睡,能听从指令；4分为睡眠状态,但可唤醒; 5分为睡眠状态，对较强的刺激才有反应或反应迟钝; 6分为深睡状态,呼唤不醒。⑤评估患者拔管后10 min、30 min的口述疼痛描绘评分 (verbal rating scales，VRS评分)，0分为无痛，1分为轻度疼痛，2分为中度疼痛，3分为严重疼痛，4分为疼痛难忍受。当VRS评分≥3分时予芬太尼1 ug/kg静注。
     统计学处理：应用SPSS 130统计软件进行数据处理与分析，计量资料组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，等级资料比较采用Kruskal-Wallis检验，p<0.05为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 一般资料 两组患者年龄、性别、体重、麻醉时间、ASA分级均无显著性差异(p＞0.05) ，见表1。 

表1 两组一般资料比较

(n=20，n) 

指标	NCT组	对照组
年龄/岁	57.90±1.79	55.40±2.17
性别（男/女）	8/12	9/11
体重/kg	60.38±2.12	58.70±1.76
麻醉时间/min	230.3±13.11	217.9±10.41
ASA分级（Ⅰ/Ⅱ级）	6/14	4/16
手术种类/例
结肠肿瘤	15	17
直肠肿瘤	5	3

  两组患者血流动力学及NI值比较 组内比较：与T0时间点相比，NCT组和对照组T1、T2时间点MAP与HR均显著降低（p<0.05）。组间比较：两组T0时MAP与HR比较差异无统计学意义，T1、T2、T3时间点对照组MAP显著低于NCT组（p<0.05）。两组NI值的比较，T1、T2、T3时间点对照组NI显著低于NCT组（p<0.05），见表2。
  全麻药物用量与麻醉复苏情况比较 NCT组术中丙泊酚用量显著少于对照组(p＜0.05)，术中瑞芬太尼用量两组比较无明显差异，NCT组手术结束至拔除气管导管时间明显短于对照组(p＜0.05)。NCT组发生恶心呕吐2例，寒战1例，对照组发生恶心呕吐1例，寒战1例，均无呼吸抑制、循环不稳定发生。2组不良事件发生率均无显著性差异（p>005）。离开PACU前及术后第1天随访患者均无术中知晓出现。所有出现不良事件的患者在给予对症处理后均得到缓解。 

表2 两组患者MAP、HR、NI比较

（n=20，n） 

指标	组别	T0	T1	T2	T3	T4	T5
MAP(mmhg)	NCT	83.10±1.56	71.65±1.031)2)	76.80±1.911)2)	85.25±1.742)	81.70±2.39	82.65±1.31
	对照	81.15±1.19	66.95±1.161)	69.70±1.791)	76.90±1.23	80.30±1.98	82.35±1.66
HR(次/分)	NCT	78.65±2.54	67.40±1.631)	68.00±1.981)	74.20±1.63	71.65±1.06	73.10±1.87
	对照	81.00±2.62	68.60±1.721)	69.95±1.361)	76.45±1.31	74.25±1.93	77.40±1.89
NI	NCT	97.20±0.42	43.90±2.632)	42.70±2.492)	46.80±2.592)	52.50±1.75	53.10±1.56
	对照	96.30±0.67	33.80±2.97	29.40±2.67	33.20±3.15	45.55±3.12	49.90±3.41

 与T0比较，1)p<0.05；与对照组比较，2)p<0.05 
  表3 两组麻醉药用量及拔管时间比较

（n=20，n） 

组别	丙泊酚用量      （ug/kg/min）	瑞芬太尼用量      （ug/kg/min）	拔管时间      （min）
NCT组	52.53±4.131)	0.13±0.01	8.28±0.291)
对照组	67.42±5.12	0.14±0.02	11.43±0.53

 与对照组比较，1)p<0.05 
  术后镇静和镇痛效果比较 2组患者拔管后10 min、30 min的RSS镇静评分及VRS镇痛评分差异无显著意义（p>0.05），见表4、表5。 

表4 拔管后2组RSS评分比较

(n=20，n) 

组别		1分	2分	3分	4分	5分	6分
NCT组	拔管后10 min	1	6	10	3	0	0
	拔管后30 min	0	16	4	0	0	0
对照组	拔管后10 min	2	9	8	1	0	0
	拔管后30 min	0	15	5	0	0	0

 2组比较，p>0.05 

表5 拔管后2组VRS评分比较

(n=20，n) 

组别		0分	1分	2分	3分	4分
NCT组	拔管后10 min	12	7	1	0	0
	拔管后30 min	10	9	1	0	0
对照组	拔管后10 min	11	9	0	0	0
	拔管后30 min	12	6	2	0	0

 2组比较，p>0.05 
3 讨 论
     全身麻醉是一个复杂的状态，它包括了镇静催眠、记忆缺失、镇痛、肌肉松弛、抑制应激等条件。传统的麻醉深度监测方法是麻醉医师根据手术刺激情况结合患者血流动力学变化及体动、流泪及瞳孔反射等体征作出的经验判断，受诸多因素影响缺乏特异性［4］。靶控输注技术是以麻醉药物药代-药效动力学理论为依据，利用计算机模拟药物在体内效应过程结合个体化情况泵注药物，使机体血药浓度快速达到预设的靶浓度值，通过调节目标血浆或效应部位药物浓度来控制或维持麻醉在适当的深度，但在临床工作中由于靶控输注药代模型参数与个体的实际差异及无反馈控制系统等问题，并不能很好地准确调控个体化麻醉深度［5］。理想的麻醉深度监测设备需要能够方便、准确地获得患者麻醉镇静状态的数据，并且不受电刀等外界设备的干扰［6］。脑电图信号是大脑皮层神经细胞群突触电位变化的综合反映，有反映意识活动的优势及无创性特点，随着科学技术的不断发展，越来越多基于脑电图信号的设备用于临床麻醉深度监测，包括脑电双频指数(BIS)、Narcotrend监测、听觉诱发电位(AFP)、脑状态指数(CSI) 、熵指数(Enrropy)等［7-8］。Narcotrend是由德国Hannover大学研究开发的一种麻醉深度监测系统，利用Kugler多参数统计对麻醉期间的EEG进行自动分析，将麻醉状态下脑电信号分为从A（清醒）到F（渐增的对等电位的爆发抑制）6个阶段15个级别的量化指标，对应NI由100向0递减，并同时显示α、β、δ、θ波的功率谱变化情况和趋势［9］。Narcotrend麻醉深度分级(Narcotrend Stages,NS)阶段A是清醒状态；B是镇静状态(0级、1级、2级)；C是浅麻醉状态(0级、1级、2级)；D是常规普通麻醉状态(0级、1级、2级)；E是深度麻醉状态(0级、1级、2级)；F阶段(0级、1级)是最深程度麻醉。Otto等使用Narcotrend作吸入麻醉可行性研究发现，Narcotrend对麻醉深度和镇静水平的判断，预测概率PK是0.90，相关系数γ2为0.90［10］。Kreuer等证实Narcotrend能直观有效地反映不同麻醉状态下EEG的变化，对麻醉深度做典型分级［11］。更多的研究亦表明Narcotrend在临床应用中能达到与BIS类似的效果［12-14］。
     快速康复麻醉技术的核心是通过全麻联合胸段硬膜外麻醉更好的抑制手术引起的创伤与应激反应，两者之间在围麻醉期产生协同作用，使各自用量明显减少，临床应用中经常会遇到难于判断麻醉深度的问题，全身麻醉用药量过少给麻醉医生带来对术中知晓的担忧，另一方面麻醉过深会引起循环明显抑制及延长麻醉复苏时间，影响术后恢复。本研究运用Narcotrend将NCT组的麻醉深度调控在D0-D2范围（NI64-37），探讨适宜麻醉深度下血流动力学变化情况。结果显示两组患者的MAP与HR在气管插管前及手术开始前均明显降低，因为这两个时间点无明显刺激，麻醉诱导与维持使用的全麻药物产生明显的循环抑制作用，对照组MAP在气管插管前、手术开始前及手术气腹后2 min这三个时间点明显低于NCT组，同时在这三个时间点对照组NI值均明显低于NCT组，说明Narcotrend监测在缺乏刺激期能帮助麻醉医生更好地减少预设麻醉深度目标值的偏差，对手术刺激的调控相应也更有针对性，从而减少术中循环的波动，避免过深的麻醉状态。在手术气腹后2 min出现明显手术刺激时NCT组能根据麻醉深度适当调整镇静与镇痛药物的协同使用，避免了对照组盲目加大镇静药物用量引起的循环抑制。余研究结果表明Narcotrend监测能明显减少术中丙泊酚用量，缩短拔管时间，不增加麻醉复苏期不良反应，使整个麻醉手术过程更平稳。
     综上所述，运用Narcotrend监测调控快速康复外科结直肠手术麻醉深度，可以使围术期血流动力学更平稳，减少丙泊酚用量，缩短麻醉复苏时间，提高麻醉质量，为个体化麻醉处理提供一种较好的监测方法。

参考文献
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