不同传导阻滞表现的急性心肌梗死患者心功能的

基金项目：佛山市科学技术局科研立项(编号：2014AB00304)
潘浩泉 胡金伦 温宇明 孙 毅：佛山市第一人民医院 广东佛山 528000

不同传导阻滞表现的急性心肌梗死患者心功能的

临床研究潘浩泉 胡金伦 温宇明 孙 毅
CLINICAL STUDY ON CARDIAC FUNCTION OF DIFFERENT CONDUCTION BLOCK IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
PAN Haoquan， HU Jinlun， WEN Yuming， et al

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  【摘 要】 目的 探讨不同心脏传导阻滞与急性心力衰竭心功能的关系及其临床意义。方法 回顾性分析2011年12月~2013年12月间在我院就诊的心力衰竭患者150例，根据传导阻滞情况的不同，分为房室传导阻滞组、束支传导阻滞组与房室合并束支传导阻滞组。所有研究对象均行心力衰竭常规诊断和治疗，比较三组患者血清脑钠素（BNP）水平、左室舒张末内径、肺毛细血管契压、中心静脉压等指标之间的差异变化。结果 房室合并束支传导阻滞组中有吸烟史的人数比例更多，其差异有统计学意义（p<0.05）。房室合并束支传导阻滞组患者的血清BNP水平、左室舒张末内径、肺毛细血管契压和中心静脉压明显高于束支传导阻滞组和房室传导阻滞组，且束支传导阻滞组的血清BNP水平、左室舒张末内径、肺毛细血管契压和中心静脉压高于房室传导阻滞组，其差异有统计学意义（p<0.05）。结论 吸烟史可能是房室合并束支传导阻滞的危险因素，随着传导阻滞严重程度的增加，血清BNP水平、左室舒张末内径、肺毛细血管契压和中心静脉压均随之增加，这表明传导阻滞，尤其是房室合并束支传导阻滞对心脏功能影响较大。
  【关键词】 传导阻滞,急性心力衰竭,血清脑钠素,左室舒张末内径,肺毛细血管契压,中心静脉压

  【Abstract】 Objective To study the relationship and clinical significance of cardiac function between different cardiac conduction block and acute heart failure.Methods The clinical data of 150 patients with heart failure admitted in our hospital during 2011 December to December 2013 were retrospectively analysed andrandomly divided into atrioventricular block group, bundle branch block group and the group of atrioventricular block combined with bundle branch block. All patientsunderwent routine diagnosis and treatment of heart failure. The serum brain natriuretic peptide (BNP) level, the variation of difference between left ventricular end diastolic diameter, pulmonary capillary wedge pressure, central venous pressure and other indicators in the three groups were then compared. Results The patients with smoking history in the group of atrioventricular block and bundle branch blockaccounted for the largest proportion, as compared with other two groups (p<0.05).The serum level of BNP and left ventricular end diastolic diameter, pulmonary capillary wedge pressure and central venous pressure inthe group of atrioventricular block and bundle branch block was significantly higher than that of bundle branch block group, atrioventricular block group and bundle branch block group, respectively. The serum level of BNP and left ventricular end diastolic diameter, pulmonary capillary wedge pressure and central venous pressure were higher than that in the atrioventricular block group (p<0.05). Conclusion Smoking might be the risk factor of atrioventricular bundle branch block.With increasingly severe conduction block, the serum level of BNP, left ventricular end diastolic diameter, pulmonary capillary wedge pressure and central venous pressure may increase, which indicates that conduction block, especially atrioventricular bundle branch block has greater influence on cardiac function.
     【Key words】  Block, Acute heart failure, Brain natriuretic peptide, Left ventricular end diastolic diameter, Pulmonary capillary wedge pressure, Central venous pressure
     【Author′s address】 The No.1 People's Hospital of Foshan, Foshan 528000, Guangdong, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.011

  心力衰竭(Heart Failure, HF)是临床上常见的内科危重疾病之一，是由于急性的心脏功能不全导致的心脏排血量急剧减少，从而导致心脏血流灌注不足［1］。急性心力衰竭有着较高的死亡率和致残率。临床上急性心力衰竭的患者常合并发生心脏传导阻滞，包括房室传导阻滞、束支传导阻滞与房室合并束支传导阻滞等。其中束支传导阻滞（Bundle-Branch Block，BBB）时可导致心室的生理性活动程序的紊乱，对于心力衰竭患者是预测死亡率的独立危险因素［2］。因此对不同传导阻滞的心力衰竭患者进行评估，有利于其早期的干预治疗，保护和改善患者的心功能。本研究以我院2011年12月~2013年12月间在我院就诊的心力衰竭患者150例为研究对象，就不同心脏传导阻滞与急性心力衰竭心功能的关系及其临床意义进行分析，现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     本次研究的对象为我院2011年12月～2013年12月期间所收治的150例心力衰竭患者。所有患者诊断均符合《急性心力衰竭诊断和治疗指南》［3］的标准确诊为急性心力衰竭。根据传导阻滞情况的不同分为房室传导阻滞组、束支传导阻滞组与房室合并束支传导阻滞组。房室传导阻滞组60例，其中男35例，女25例，年龄（63.2±11.5）岁；束支传导阻滞组60例，其中男30例，女30例，年龄（60.1±121）岁；房室合并束支传导阻滞组30例，男14例，女16例，年龄（63.5±8.5）岁。三组患者在性别、年龄等一般临床资料比较无统计学意义（p＞0.05），分组具有可比性。所有患者在知情同意下签署知情同意书，并自愿参加本次研究。
1.2 入组标准
     ①纳入标准：急性前壁、下壁、高侧壁或右室壁梗死。②排除标准：再发心肌梗死、合并其他器官并发症等。为保证研究对象的同质性，要求所有患者为精神正常，无其他疾病的患者。
1.3 研究方法
     所有患者均完善入院常规检查：如三大常规、心电图等。入院后均给予半卧位、吸氧、镇静、强心、利尿等常规治疗措施，均予抗生素治疗，积极治疗病因及诱因。根据心电图的检查结果将患者分为房室传导阻滞组、束支传导阻滞组与房室合并束支传导阻滞组。
1.4 研究指标及评价方法
     本研究指标有以下两个方面，首先是对于各组患者一般临床资料进行分析，包括BMI、吸烟史、饮酒史、心率等，此部分资料采取于患者的临床检查资料。研究的另一部分是对研究对象的血清BNP水平、左室舒张末内径、肺毛细血管契压和中心静脉压进行检测。BNP测定：采集患者2 mL静脉血，采用干式快速心力衰竭/心肌梗死定量测定仪测定静脉血中BNP水平；肺毛细血管契压和中心静脉压测定：采取锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺，置入漂浮导管连接多功能监护仪进行测定；心脏彩超采用GE Vivid Five 超声心动仪检测，根据测量值计算出左室舒张末期内径。
1.5 统计学方法
     以上所有数据均经双向核查输入计算机，使用SPSS 170来统计分析，计量资料则使用（±s）表示，单因素分析使用t检验，率的比较采用2检验，α=0.05。
     2 结果
2.1 各组患者一般病例特征资料的比较
     比较房室传导阻滞组、束支传导阻滞组与房室合并束支传导阻滞组中各组BMI、吸烟史、饮酒史、心率等一般临床特征的差别，结果显示房室合并束支传导阻滞组中有吸烟史的人数比例更多，其差异有统计学意义（p<0.05），这提示吸烟史可能是房室合并束支传导阻滞的危险因素，性别、年龄、BMI、饮酒史、心率等均无统计学差异，见表1。

表1 各组患者一般病例特征资料的比较

［n,（±s）］

组别	例数	BMI	吸烟史（年）	饮酒史（年）	心率（bpm）
房室传导阻滞组	60	23.9±4.5	341)	20	73.4±5.7
束支传导阻滞组	60	22.1±2.3	301)	18	70.1±3.4
房室合并束支传导阻滞组	30	21.4±6.5	231)	16	72.1±8.4

 注：1)p＜0.05
2.2 各组患者血清BNP和心脏彩超的比较
     房室合并束支传导阻滞组患者的血清BNP水平和左室舒张末内径明显高于束支传导阻滞组和房室传导阻滞组，且

束支传导阻滞组的BNP水平和左室舒张末内径高于房室传导阻滞组，其差异有统计学意义（p<0.05）。见表2。

表2 各组患者血清BNP和心脏彩超的比较

［n,（±s）］

组别	例数	BNP（pg/mL）	N端BNP前体	左室舒张末内径（mm）
房室传导阻滞组	60	173.5±12.51)	163.9±4.41)	43.9±3.11)
束支传导阻滞组	60	267.3±9.21)	269.2±2.91)	52.1±4.71)
房室合并束支传导阻滞组	30	345.1±12.61)	336.3±1.61)	63.2±6.11)

 注：1)p＜0.05
2.3 各组患者肺毛细血管契压和中心静脉压的比较
     房室合并束支传导阻滞组患者的肺毛细血管契压和中心静脉压明显高于束支传导阻滞组和房室传导阻滞组，且束支传导阻滞组的肺毛细血管契压和中心静脉压高于房室传导阻滞组，其差异有统计学意义（p<0.05）。这表明，随着传导阻滞严重程度的增加，肺毛细血管契压和中心静脉压均随之增加，见表3。
 表3 各组患者肺毛细血管契压和中心静脉压的比较

［n,（±s）］

组别	例数	肺毛细血管契压	中心静脉压
房室传导阻滞组	60	18.4±2.51)	12.1±6.21)
束支传导阻滞组	60	23.2±1.21)	17.6±3.51)
房室合并束支传导阻滞组	30	29.7±4.61)	22.3±7.11)

 注：1)p＜0.05
3 讨论
     心力衰竭是临床常见的急重症，患者常急性起病，进展迅速，死亡率非常高，预后不良［4］，急性心肌梗死的患者常见的并发症有心功能不全、传导阻滞等［5］。心力衰竭患者出现传导阻滞时可导致心室的生理性电-机械活动程序的紊乱, 造成左心室激动明显滞后, 前间隔先于后间隔激动, 左心室下壁、侧壁最后激动, 并可导致主动脉瓣的开放、关闭和房室瓣的开放明显滞后, 缩短左心室的充盈时间并增加房室瓣反流, 室间隔的异常运动还可引起左右心室之间压力梯度异常, 从而影响左室功能, 这种不利影响是独立于其他心脏疾病的［6］。
     对于心功能的观察主要体现在血清BNP水平、左室舒张末内径、肺毛细血管契压和中心静脉压等指标上。脑利钠肽（Brain Natriuretic Peptide,BNP）又称B型利钠肽，主要是在心力衰竭等心脏病变时由心室分泌，对心脏起着反馈性的保护作用，可以介导一系列生理效应，包括扩张血管、抑制肾素血管紧张素等［7］。心力衰竭的患者的超声常显示左室舒张末内径增大，且增大程度与心力衰竭的严重程度呈正相关［8］。肺毛细血管契压和中心静脉压均是反映心脏内压力的重要指标，对于临床的诊断和治疗有着重要的意义［9］。
     本研究在排除性别、年龄、BMI、心率等一般临床特征后对比发现，房室合并束支传导阻滞组中有吸烟史的人数比例更多，其差异有统计学意义（p<0.05），这提示吸烟史可能是房室合并束支传导阻滞的危险因素。房室合并束支传导阻滞组患者的血清BNP水平、左室舒张末内径、肺毛细血管契压和中心静脉压明显高于束支传导阻滞组和房室传导阻滞组，且束支传导阻滞组的血清BNP水平、左室舒张末内径、肺毛细血管契压和中心静脉压高于房室传导阻滞组，其差异有统计学意义（p<0.05）。
     综上所述，吸烟史可能是房室合并束支传导阻滞的危险因素，随着传导阻滞严重程度的增加，血清BNP水平、左室舒张末内径、肺毛细血管契压和中心静脉压均随之增加，这表明传导阻滞，尤其是房室合并束支传导阻滞对心脏功能影响较大。
    

参考文献
［1］ 王海燕. 急性心力衰竭治疗的研究进展［J］. 现代诊断与治疗,2012(12):2152-2154.
［2］ IMANISHI R, SETO S, ICHIMARU S, et al. Prognostic significance of incident complete left bundle branch block observed over a 40-year period［J］. Am J Cardiol,2006,98(5):644-648.
［3］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性心力衰竭诊断和治疗指南［J］. 中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208.
［4］ 徐名伟. 血浆脑钠肽判断老年人心力衰竭严重程度及其预后的价值［J］. 现代医院,2013,13(8):10-12.
［5］ 张新超. 急性心力衰竭临床诊断和治疗的若干进展［J］. 中国急救医学,2013,33(3):205-209.
［6］ QUINTANA M, SAHA S, ROHANI M, et al. Electromechanical coupling, uncoupling, and ventricular function in patients with bundle branch block: a tissue-Doppler echocardiographic study［J］. Echocardiography,2004,21(8):687-698.
［7］ 孙家安，张洁芳，曹彦敏，等. 重组人脑利钠肽对急性失代偿性心力衰竭患者心率变异性的作用［J］. 临床误诊误治,2011,24(2):8-10.
［8］ 何 军，王旭辉，刘晓方. 心力衰竭患者脑钠素水平与左室内径的相关性探讨［J］. 宁夏医学院学报,2005,27(2):113-114.
［9］ 杨 阳，罗 义，巩贵宏. 心力衰竭患者血清可溶性ST2水平检测及其临床意义［J］. 现代医院,2012,12(12):6-9.