腹腔镜与开腹手术治疗阑尾周围脓肿效果比较

腹腔镜与开腹手术治疗阑尾周围脓肿效果比较


郑少峰 黄贵和 罗泽斌 黄楚君 李 玺
EFFECT COMPARATIVE BETWEEN LAPAROSCOPY AND CONVENTIONAL LAPAROTOMY IN THE TREATMENT OF PERIAPPENDICEALABSCESS
ZHENG Shaofeng, HUANG Guihe, LUO Zebin, et al

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  【摘 要】 目的 观察腹腔镜与开腹手术治疗阑尾周围脓肿效果比较。方法 手术治疗阑尾脓肿患者102例，随机分为两组：开腹手术组（A组）和腹腔镜手术组（B组）各51例，比较两组围手术期手术时间、VAS评分、术后排气时间、PONV发生率、术后抗生素使用时间、术后并发症及住院天数,同时对比各时间点血清TNF-a和IL-6含量。结果 两组一般情况对比无统计学意义，手术时间、VAS评分、术后排气时间、术后抗生素使用时间、术后并发症及住院天数对比差异有统计学意义，TNF-a和IL-6含量对比无统计学差异。 结论 腹腔镜治疗阑尾周围脓肿明显优于传统开腹手术。
  【关键词】 腹腔镜,阑尾周围脓肿,开腹手术

  【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic effects of periappendiceal abscess between laparoscopic appendectomy and conventional laparotomy. Method 102 patients undergoing periappendiceal abscess operation were randomly divided into two groups: group A and B, each group have 51 cases. The indexes of perioperative period were compared between the two groups. Result Generalized cases has no statistical significance between the two groups while the operation time, VAS score, recovery of gastrointestinal function, hospital stay time, postoperative antibiotics application and complications has statistical significance. Serum TNF-a and IL-6 level has no statistical significance between the two groups. Conclusion Laparoscopic periappendiceal abscess has a better outcome compare with conventional laparotomy.
     【Key words】  Laparoscope,Periappendiceal abscess,Conventional laparotomy
     【Author′s address】 Dafeng Hospital of Chaoyang District, Shantou City, Shantou, Guangdong, 515154
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.12.023 

  阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的常见并发症，目前国内对阑尾周围脓肿治疗方法的选择仍然存有争议，通常采取保守治疗及传统开腹手术［1-2］，一般观点认为阑尾周围脓肿并不属于腹腔镜治疗适应证。但近年来随着腹腔镜技术的进步及经验积累，已有越来越多使用腹腔镜治疗阑尾周围脓肿的报道，取得了不少共识［3-5］，我院较早开展了腹腔镜阑尾切除术，并于2012年起开始尝试腹腔镜治疗阑尾周围脓肿，取得满意疗效，现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     2012年7月～2015年2月，广东省汕头市朝阳区大峰医院共手术治疗阑尾脓肿患者102例，随机分为两组：开腹手术组（A组）和腹腔镜手术组（B组）各51例，年龄15～67岁；病程3~6天。体查：右下腹腹肌紧张，麦氏点压痛及反跳痛阳性，可触及疼痛性包块；实验室检查：白细胞总数升高，中性粒细胞增高；超声或腹部CT等检查提示：右下腹部炎性包块；术中证实阑尾周围脓肿。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>005)，见表1，具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较

(±s)

	性别（男）	年龄(岁)	身高（cm）	体重（kg）	白细胞计数（×109/L）
A组（n=51）	32（62.7%）	47.56±8.23	166.54±13.88	54.94±8.27	14.11±4.67
B组（n=51）	29（56.8%）	45.71±9.97	165.12±12.35	55.78±7.90	13.86±4.31
P	0.446	0.369	0.729	0.679	0.211

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基金项目：广东省科技计划项目（编号：2012B061700065）
郑少峰 黄贵和 罗泽斌 黄楚君：汕头市朝阳区大峰医院 广东汕头 515154
李 玺：中山大学附属第三医院 广东广州 510630
通讯作者：李 玺1.2 方法
     患者术前常规禁食、禁饮6 h以上，进入手术室后开放上肢静脉通道，监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳（PETCO2）等生命体征。两组均常规麻醉诱导后接麻醉机行机械通气，术中维持生命体征平稳。B组行腹腔镜阑尾切除术或脓肿引流术，术中气腹压力为12~15 mmHg。以脐点为观察孔(A孔)，麦氏点外上3～5 cm及耻骨上2～4 cm为主操作孔(B孔)和辅操作孔(C孔)；分别置入5 mm套管针，常规探查腹腔，手术探查腹腔，打开脓腔，取少量脓液作细菌培养。若术中阑尾未完全溶解坏疽，尚能辨认，在易于显露的情况下，则行阑尾切除术，在阑尾根部双重结扎后，行一期切除；若阑尾难以辨认，则单纯行脓肿引流术；若阑尾已完全溶解坏死，出现回盲穿孔，则以大网膜修补穿孔，最后冲洗腹腔，并置引流管于盆腔［6］。A组行开腹手术：取右下腹经腹直肌切口或腹直肌旁切口进腹，其余操作同腹腔镜手术。
1.3 人肿瘤坏死因子a(TNF-a）及白细胞介素-6(IL-6)测定
     应用人TNF-a ELISA试剂盒（购自上海西唐生物有限公司）测定两组患者TNF-a水平，人(IL-6) ELISA 试剂盒（购自上海西唐生物有限公司）测定２组患者IL-6水平，严格遵循试剂盒操作要求。在麻醉后(T0)、手术结束后8 h(T1)、手术结束后24 h(T2)时间点各抽取患者静脉血5 mL，分别检测人肿瘤坏死因子a(TNF-a）和白细胞介素-6(IL-6)含量。
1.4 统计学处理
     所有统计资料用SPSS 110软件分析处理，计量资料以均值±标准差表示，比较采用方差分析，计数资料采用2检验。
     2 结果
     两组患者手术时间、VAS评分、术后排气时间、术后抗生素使用时间、术后并发症及住院天数对比差异有统计学意义(P＜005)，PONV例数两组差异无统计学意义(P>005)。见表2。两组TNF-a和IL-6含量T1与T2时间点与T0相比均有升高，两组各时间点之间对比差异无统计学意义(P>005)。见表3。

表2 两组患者术中及术后情况对比

［(±s)，n(%)］

	手术时间 (min)	VAS 评分	PONV 例数	术后排气 时间(h)	术后抗生素 使用时间(d)	术后 并发症	住院天数 (d)
A组（n=51）	128.3±21.95	6.3±2.6	7(13.73)	46.3±17.6	8.2±1.6	12(23.53)	9.6±2.7
B组（n=51）	86.8±16.21	4.1±1.8	11(21.57)	28.6±11.2	5.6±1.1	2(3.92)	6.2±2.1
P	0.012	0.032	0.237	0.006	0.011	0.000	0.002

表3 两组患者不同时点IL-6、TNF-a
变化情况比较

(±s)

指标	T0	T1	T2
IL-6 (ug/L)
A组	126.7±12.28	177.9±18.23	168.1±16.47
B组	118.4±11.33	183.5±16.71	179.5±18.23
TNF-a(ug/L)
A组	2.52±0.33	3.71±0.52	3.88±0.72
B组	2.46±0.29	3.85±0.67	3.91±0.85

3 讨论
     阑尾周围脓肿是化脓性阑尾炎或已穿孔阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围而形成脓肿的结果，传统上认为，由于组织粘连多，手术操作难度较大，切除阑尾不易，而且可能破坏腹腔防御功能导致炎症扩散，因此传统意义上多行保守治疗［6］或脓肿引流，但单纯在西医抗炎治疗下症状虽可缓解，但需时间较长，常有持续性后遗症和疾病，重者可有脓肿破溃引起全腹膜炎、腹膜残余脓肿，化脓性门静脉炎等严重并发症［7-8］。其实从解剖来看，阑尾管腔较狭窄且由尖端至根部逐渐变粗，并且阑尾动脉血管位于其系膜缘，同时阑尾形状屈曲，所以易梗阻而出现阑尾炎，这就决定了阑尾化脓、坏疽、穿孔部位以中远段为主，而阑尾根部基本正常或轻度水肿，这就让腹腔镜下处理阑尾根部有了理论支持［9］。另外，一些所谓的“阑尾周围脓肿”实际上为大网膜及周围组织包裹形成的炎性肿块，发病时间较短，均为新鲜纤维素性粘连，术中很容易分离，切除阑尾并不困难，同时，随着高效抗生素的使用和外科手术技术的提高，术后感染扩散的可能大大降低，实际上，近年来随着腹腔镜手术加速普及，许多人对腔镜下治疗阑尾周围脓肿做了有益的尝试，取得了宝贵的经验［10-11］，认为经腹腔镜治疗阑尾周围脓肿技术可行，具有损伤小、恢复快、瘢痕小等优点。胡海涛等［12］的研究结果显示，相比保守治疗，慢性腹痛短时间内缓解，康复时间明显缩短，证明阑尾周围脓肿形成早期手术效果好，而腹腔镜治疗较传统开放及保守治疗明显缩短阑尾周围脓肿的病程。目前公认的手术原则是根据病情行脓肿引流术或行阑尾切除术，不能切除者，则二期再行手术切除。本研究比较了腹腔镜与开腹手术治疗阑尾周围脓肿患者的手术时间、VAS评分、PONV例数、术后排气时间、术后抗生素使用时间、术后并发症及住院天数等发现，腹腔镜下治疗阑尾周围脓肿除了PONV发生率高于开腹手术外，其余指标均优于对照组，差异有统计学意义，这跟之前的文献报道一致,说明相对开腹手术，腹腔镜下治疗阑尾周围脓肿的确术后并发症更少，恢复更好，抗生素使用亦大幅减少，VAS评分比较表明患者术后亦更加舒适，至于PONV发生率虽然高于开腹手术，但并没有统计学意义，可能是因为手术时间缩短以及止呕药的常规应用导致差异不大［13］，同时，两组TNF-a和IL-6含量T1与T2时间点与T0相比均有升高，说明手术刺激会增加机体炎性反应，但两组各时间点之间对比差异无统计学意义(P>005)，说明与开腹手术相比，腹腔镜下治疗阑尾周围脓肿并不增加患者机体炎性反应。
     综合来看，腹腔镜治疗阑尾周围脓肿较传统开腹手术有明显的优点，不但缩短阑尾周围脓肿病程，恢复迅速，同时降低抗生素用量，同时不增加患者机体炎性反应，患者自我感觉舒适，是安全可行的。随着腹腔镜手术的普及以及手术的日趋熟练，对于有手术指征的患者而言，腹腔镜治疗阑尾周围脓肿将成为医生和患者的首选方法。

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参考文献
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