甲氧明静脉预先泵注防治剖宫产腰硬联合麻醉期间低血压

刘纳新 黄杏琼 江金环 李 莉 黄 艳：广州市海珠区妇幼保健院 广东广州 510240
佘守章：广州医科大学附属广州市第一人民医院 广东广州 510180

甲氧明静脉预先泵注防治剖宫产腰硬联合麻醉期间低血压

刘纳新 黄杏琼 江金环 李 莉 黄 艳 佘守章
METHOXAMINE INTRAVENOUS INFUSION PREVENT AND THERAPY HYPOTENSION DURING CESAREAN EPIDURAL ANESTHESIA
LIU Naxin, HUANG Xingqiong, JIANG Jinhuan, et al

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  【摘 要】 目的 比较不同时机静脉预先泵注甲氧明在腰硬联合麻醉（CSEA）剖宫产手术中对低血压的防治效果及对产妇和胎儿的影响。方法 择期CSEA剖宫产手术产妇90例（ASA Ⅰ～Ⅱ），根据静脉微泵注入甲氧明的时机随机分为A、B、C三组，每组30例。将甲氧明10 mg加入生理盐水稀释至20 ml（05 mg/ml）备用。A组：产妇入室安静10 min后开始静脉泵注，其泵注速度为25~35 ml/h；B组：CSEA操作注入局麻药即刻开始静脉泵注甲氧明，其泵注速度同A组；C组：泵注等量的生理盐水，如术中产妇收缩压（SBP）下降≥20%基础值或SBP≤100 mmHg时，单次静注甲氧明2 mg，如给药后再次发生低血压，相同药物剂量重复给药一次；记录CSEA注药后1、3、5、10、15、20、30 min和术毕各时点的SBP、DBP和HR,新生儿Apgar评分，产妇恶心呕吐、低血压、心动过缓和注药后再次出现低血压的情况。结果 A、B两组术中输液量比C组明显减少（p<005）；与C组相比，B组患者CSEA注入腰麻药后10、20 min及术毕时SBP、DBP更为平稳（p<005）；与B、C两组比较，注腰麻药后1、3、5、10 min，A组HR明显减慢（p<005）；与C组比较注腰麻药后10、15、20、30 min和术毕各时间点，A、B两组HR减慢（p<005）。术中低血压发生率A组（33%）、B组（67%）,均较C组（300%）低（p<005）；C组再次出现低血压3例（333%）。与B、C两组比较，A组有3例（10%）出现心动过缓（p<005）。A、B两组较C组新生儿1分钟Apgar评分高（p<005）。结论 采用手术前静脉预先泵注甲氧明方法安全有效，能有效地预防剖宫产妇术中低血压的发生，其中以B组静脉泵注甲氧明的方法术中血压维持好，对心率的影响小，对新生儿安全，值得临床推广使用。
  【关键词】 甲氧明,剖宫产术,腰硬联合麻醉,低血压
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.08.026

  腰硬联合麻(CSEA)因其起效快、阻滞完善、具有良好的镇痛和肌松，又可行患者术后自控镇痛而被产妇广泛接受，目前是剖宫产手术常用的麻醉方法。但因快速而广泛的交感神经阻滞，常导致麻醉后低血压，危及产妇及胎儿的安全［1］。如何使剖宫产手术麻醉前后血压更平稳、血流动力学变化更小，是当前产科麻醉的焦点所在。α1受体激动剂甲氧明，2011年被推荐为围生期孕产妇低血压首选用药［2］，也是目前预防产妇低血压和恶心的首选用药［3］。但目前临床甲氧明多采用静脉补救性单次注射的方式给药，而采用静脉预先泵注给药、泵注药物的时机临床尚未见有报道。本研究旨在比较不同时机静脉预先泵注甲氧明用于预防和治疗CSEA剖宫产手术中低血压的临床疗效及对产妇和胎儿的影响，以期降低剖宫产手术麻醉中低血压的发生率，为临床提供一个更合理有效的使用方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
     择期剖宫产手术实施腰硬联合麻醉产妇90例，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，年龄21~39岁，体重55~88 kg，单胎足月妊娠，术前化验检查及凝血功能无异常。排除合并严重高血压、心脑血管疾病、甲状腺机能亢进和心动过缓等合并症的产妇及对甲氧明过敏者。
1.2 麻醉方法
     所有患者均未使用术前药。入手术室后使用多功能监护仪（Mindray Bene ViewT6，中国）持续监测患者心电图（ECG）、心率（HR）、收缩压/舒张压（SBP/DBP）、脉搏氧饱和度（SpO2）。产妇入室后安静10 min，测BP、HR三次，取其平均值作为基础值。建立静脉通路，以10~15 ml/(kg·h)速度输注羟乙基淀粉130/04氯化钠注射液。患者取左侧卧位，选L2~3间隙进行腰硬联合麻醉穿刺，经25G腰麻针给予等比重05%布比卡因18~20 ml，以15~20 s头向注入蛛网膜下腔后置入硬膜外导管，产妇转平卧，并将手术床左倾10°，防止仰卧低血压综合征，测试麻醉平面并控制至T6~8。术中若出现心率降低（HR≤50次/分）时静脉给予阿托品05 mg。
1.3 研究方法
     将所有产妇随机分为A、B、C三组，每组30例。甲氧明（远大医药（中国）有限公司，批号141101）的配制方法：将甲氧明10 mg加入生理盐水稀释至20 ml（05 mg/ml）备用，根据不同时机静脉泵注甲氧明的情况，将手术产妇随机分为三组， A组（n=30）：采用CSEA前泵注法，即产妇入室安静10 min后开始静脉泵注，其泵注速度为25~35 ml/h；B组（n=30）：采用CSEA操作蛛网膜下腔注药时泵注法，即开始注入腰麻药即刻开始静脉泵注甲氧明，其泵注速度同A组；C组（n=30，对照组）：泵注等量的生理盐水。当产妇SBP下降≥20%基础值或SBP≤100 mmHg时，静脉注射甲氧明2 mg，如给药后再次发生低血压，相同药物剂量重复给药一次。记录腰麻注药后1、3、5、10、15、20、30 min、术毕各时点的SBP、DBP和HR;新生儿1 min与5 min Apgar评分；产妇恶心呕吐、低血压与心动过缓发生情况和注药后再次出现低血压的情况。
1.4 统计学处理
     所有数据经SPSS 150统计学软件处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用重复测验的方差分析。低血压、恶心呕吐、心动过缓等的发生率的比较采用2检验，p<005为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
     三组产妇的年龄、BMI、孕程、手术时间、出血量及局麻药的用量等比较差异无统计学意义（p>005）；与C组相比,A、B两组的术中输液量明显减少，组间比较差异有统计学意义（p<005）（见表1）。

表1 三组产妇一般情况比较

(±s）

组别	年龄 (y)	BMI (kg/m2)	孕程 (d)	输液量 (ml)	手术时长 (min)	出血量 (ml)	局麻药量 (ml)
A	30.37±4.21	26.17±3.17	274.10±6.75	916.67±144.041)	38.63±11.22	240.00±109.39	1.80±0.09
B	30.07±4.01	27.03±3.05	274.57±6.68	950.00±276.372)	44.37±10.69	248.33±119.97	1.79±0.09
C	29.70±4.61	26.82±2.73	267.27±43.72	1 316.67±245.07	43.47±17.63	313.33±203.81	1.80±1.83

 注：1)A组与C组比较，p<001；2)B组与C组比较，p<005
2.2 术中血压与心率的变化
     三组患者SBP、DBP及HR在不同时间点的变化：麻醉前各指标无显著性差异（p>005）。B组患者CSEA注入腰麻药后10、20 min及术毕时SBP、DBP更为平稳，与C组比较差异有统计学意义（p<005）；注腰麻药后1、3、5、10 min，A组HR明显减慢，与B、C两组比较差异有统计学意义（p<005）；注腰麻药后10、15、20、30 min、术毕各时间点，A、B两组比C组HR减慢（见表2）。
2.3 术中低血压及心动过缓发生情况
     术中三组产妇低血压的发生为A组（33%）、B组（67%）分别与C（300%）组比较差异有统计学意义（p<005）；C组发生低血压后经静脉单次给予甲氧明后再次出现低血压3例（333%）。
     A组产妇中有3例（10%）发生心动过缓，HR<50次/分，均经静脉给予阿托品05 mg后恢复正常。A、B两组与C组新生儿1 min-Apgar评分的比较差异有统计学意义（p<005）；5 min-Apgar评分三组之间比较差异无统计学意义（见表3）。

表2 三组患者不同时点血压和心率的变化情况

(±s,mmHg)

指标	组别	基础值	腰麻注药后 1 min 3 min 5 min 10 min 15 min 20 min 30 min 术毕
SBP	A	122.27±9.21	115.53±10.58	115.33±12.42	110.70±11.47	114.17±11.25	119.87±12.37	117.77±13.12	115.40±12.99	114.50±9.02
	B	124.50±11.93	117.10±11.94	116.63±11.75	113.33±15.38	115.93±12.313)	119.77±12.27	120.83±10.23	113.73±8.58	117.63±8.933)
	C	124.50±12.46	113.43±14.06	110.87±16.17	108.80±12.67	107.87±10.13	114.73±11.94	111.73±12.69	109.00±10.21	112.20±9.10
DBP	A	74.50±6.87	69.07±11.48	69.67±9.04	68.20±7.50	68.33±10.42	73.10±8.94	70.97±7.83	64.80±9.27	67.47±6.24
	B	76.40±6.75	68.23±8.85	70.20±7.96	67.97±8.15	72.47±8.613)	73.77±8.55	70.80±7.36	65.20±7.19	70.50±6.463)
	C	75.70±8.22	67.60±10.61	65.37±10.80	65.83±9.86	65.47±8.78	70.17±10.61	66.97±10.75	62.80±8.16	66.17±5.55
HR4)	A	82.93±9.78	74.47±9.95	77.57±12.57	76.07±13.32	68.67±14.02	70.37±13.35	72.87±13.01	79.30±11.64	77.27±8.68
	B	88.27±13.76	87.67±13.551)	86.80±14.841)	85.03±19.151)	76.77±17.001)3)	75.07±13.863)	76.90±12.263)	79.67±9.603)	76.33±8.773)
	C	88.27±13.76	86.27±12.432)	85.40±12.782)	83.03±11.642)	84.03±12.262)	83.93±11.242)	87.17±10.692)	85.80±9.572)	86.30±11.482)

 注：1)A组与B组比较,p<005；2)A组与C组比较,p<005；3)B组与C组比较,p<005;4)单位:次/分

表3 三组患者术中低血压及心动过缓发生率及
新生儿Apgar评分情况

n（%）

组别	n	低血压	心动过缓	Apgar评分/分
				1 min	5 min
A	30	1（3.3）1)	3（10）1)	9.90±0.311)	10
B	30	2（6.7）2)	0(0）	9.87±0.462)	10
C	30	9（30.0）	0（0）	9.30±0.92	10

 注：1)A组与C组比较，p<001；2)B组与C组比较，p<005
2.4 不良反应
     三组患者术中除低血压、心动过缓出现外，无一例烦躁不安、恶心呕吐等现象发生。
3 讨论
     腰硬联合麻醉起效迅速、效果确切、肌松良好，目前广泛用于剖宫产手术，但该麻醉方式的常见不良反应为低血压，国内外报道其发生率为8%~468%［4］。产妇低血压会导致胎儿胎盘灌注量降低，使胎儿出现宫内窘迫、酸中毒、神经发育受损等，严重危害孕妇及胎儿的健康及安全［5］。故预防和处理剖宫产患者手术麻醉过程中低血压具有很重要的临床意义。
     目前研究认为，腰硬联合麻醉中出现低血压的主要原因为麻醉药阻滞交感神经，使动脉、静脉血管迅速扩张，血管阻力下降［3］。Jeon等［6］认为，产妇在实施麻醉前，交感神经兴奋性强于非产妇，在腰麻下行剖宫产交感神经易遭受更大程度的阻滞，因而血压下降幅度大于非产妇。甲氧明作用于阻力血管和容量血管的α1-肾上腺素能受体，通过直接收缩外周血管达到升高血压的目的，处理腰硬联合麻醉所致的血管扩张更具有针对性。本研究采用相同浓度的甲氧明在不同时间点持续静脉微泵注射，结果显示：A、B两组患者剖宫产手术麻醉中SBP、DBP的维持更平稳，而C组的低血压发生率为300%，虽然经补救性单次给予甲氧明但仍有333%的病例出现再次低血压而需要重复用药，导致血流动力学的剧烈波动，从而影响母儿的安全。甲氧明除升高血压外，它对心肌无兴奋作用，并可通过升高血压反射性使心率减慢，降低心肌耗氧量，有利于心脏的保护和心肌缺氧的改善［7］。对合并心功能不全的产妇尤其有利。本研究中，A组在注药后10 min之内心率明显减慢，有3例患者HR<50次/分，均经静脉给予阿托品05 mg后回升。B组虽然心率减慢，但均在60~80次/分之间，而C组产妇因为精神高度紧张、心率明显加快，有致心肌耗氧量增加、心肌缺氧的危险。
     研究表明，妊娠期为满足胎儿生长发育的需要，产妇的血容量妊娠晚期时较前增加30%~45%，心输出量和心率分别增50%和15%~25%［8］。另外，由于产妇大多存在组织水肿，胶体渗透压下降，大量输入晶体液不仅增加组织水肿，降低氧的运输能力，也可增加产妇肺水肿的发生率［9］。因此，本组病例麻醉前常规静脉输注羟乙基淀粉130/04氯化钠胶体液扩容，并将手术床左倾防止仰卧位低血压的发生，但此传统方法仍不能有效预防手术中低血压的发生，还需预防性加用血管收缩药［10］。该研究中由于A、B两组血压维持稳定，手术过程中液体的输入量也大为减少，A组术中输液量(91667±14404) ml；B组(95000±27637) ml；而C组由于术中低血压的发生率高，导致输液量明显增多，C组（1 31667±24507） ml，组间比较差异具有统计学意义（p<005）。手术过程中输液量的减少有利于降低产妇的循环负荷，从而减少了产妇手术后肺水肿的发生率。
     血管活性药物可透过胎盘屏障，对胎儿有一定的影响。因此，药物对胎儿的安全性是麻醉医生极其关注的。美国产科麻醉临床指南倡导：如产妇心率不低，建议使用去氧肾上腺素纠正剖宫产时的母体低血压［11］。甲氧明的作用与去氧肾上腺素相似［12］，故用于剖宫产术对胎儿应该是安全的。本研究发现，与C组相比，A、B两组新生儿1 min Apgar评分高，组间比较有统计学意义(p<005)，新生儿5 min Apgar评分的比较三组之间无差异。临床实践中笔者也观察到：A、B两组产妇整个手术过程中精神状态好，无恶心呕吐、头晕等不适，舒适满意度高；胎儿娩出后活力好，评分高，深受产科医生的认同。分析原因可能与产妇血流动力学平稳，胎儿胎盘血流灌注好有关。至于该疗法对有妊娠合并症的产妇剖宫产手术麻醉是否有相同疗效还有待于临床进一步研究探讨。
     总之，采用手术前静脉预先泵注甲氧明方法安全有效，能有效地预防术中低血压的发生。其中以CSEA蛛网膜下腔注药时静脉微泵输注甲氧明的方法（B组）术中血压维持好，对心率的影响小，对新生儿安全，值得临床推广使用。

参考文献
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