超声引导下Mammotome系统切除腋窝副乳腺的体会

刘 璇 周君敬 ：东莞康华医院 广东东莞 523080

超声引导下Mammotome系统切除腋窝副乳腺的体会

刘 璇 周君敬 
THE EXPERIENCE OF EXCISED AXILLARY ACCESSARY BREAST BY ULTRASOUND GUIDED MAMMOTOME SYSTEM
LIU Xuan, ZHOU Junjing

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  【摘 要】 目的 探讨麦默通系统切除腋窝副乳腺的临床实践经验。方法 对23例腋窝副乳腺患者进行麦默通系统切除腋窝副乳腺,观察手术情况及术后恢复情况。结果 23例患者当中,术后病理均为腋窝副乳腺，术后3月复查腋窝彩超或钼靶均无残留。结论 麦默通系统切除腋窝副乳腺的手术方法是可行、安全的。
  【关键词】 腋窝,副乳腺,麦默通系统

  【Abstract】 Objective To explore the experience in removing the axillary accessary breast by Mammotome system. Methods Axillary accessary breasts of 23 patients were removed by Mammotome system. Results The pathology of the 23 patients was accessary breast. There are no accessary breast by checking axillary by ultrasonic or mammography postoperative 3 months. Conclusion It is feasible and safe to remove axillary accessary breast surgery by Mammotome system method. 
     【Key words】  Axillary, Accessary breast, Mammotome system
     【Author′s address】 Dongguan Kanghua Hospital, Dongguan, Guangdong, 523080
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.06.026

  副乳腺又称多乳房症，是一种先天性畸形， 发病率约为3%，好发于中青年女性， 常可位于腋下， 也可位于腋前线。随着近年生活水平的提高，其发病率也有逐渐上升的趋势。副乳腺形态和结构分为完全型及不完全型。完全型副乳腺指腺体、乳头、乳晕俱全者。不完全型指腺体、乳头、乳晕部分缺失者，可以为仅有乳头、仅有腺体、仅有乳头和腺体、仅有乳头和乳晕、仅有腺体和乳晕等多种情况［1］。大部分副乳腺小，无明显症状，不需治疗。对于副乳腺大，有周期性胀痛，或副乳腺包块较大、有损美观、要求手术者可行副乳腺切除术，传统的治疗手术切除方法创伤大， 手术界限不清，术后腋下留下很长的瘢痕，已不能满足广大女性，特别是年轻女性的审美要求。我科自2009 年5月开始， 除了在良性乳腺肿瘤、男性乳腺发育症、注射隆胸术后假体取出、乳腺组织活检术的应用之外，把麦默通(Mammotome) 微创旋切技术应用到副乳手术中， 对23 例共38 处副乳腺行麦默通真空旋切术，手术疗效确切，切口小，美观，无血肿形成，感染发生。取得了较好的临床疗效，现将超声引导下Mammotome系统在腋窝副乳腺治疗中的体会报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例患者均为应用麦默通真空微创旋切系统行腋窝副乳腺切除手术患者，女性，年龄27～40 岁。腋窝副乳腺单侧8例，双侧15例，术前均行彩超或钼靶明确为腋窝副乳腺，且临床可触及腋窝副乳腺：与皮肤分界不清、与深部组织分界清、质软或韧、少部分有触痛的肿块。体积最大约为6×5×3 cm3，最小约为2×3×1 cm3。入组的23例患者术前排除副乳腺恶性肿瘤的可能。手术禁忌症:有凝血机制障碍，有心肺肝肾等重要器官疾病不能耐受手术者，或者无法忍受绷带加压包扎者。
1.2 仪器设备 ①Mammotome 系统包括无菌穿刺探针、EX手柄、监视器、真空管、负压桶、脚动开关和相关电子设备。②GE公司LOGIC-BOOK-XP超声仪和迈瑞M5便携式彩色多普勒超声系统。
1.3 定位 术前超声检查明确腋窝副乳腺范围及与周围血管的关系。术前用手术记号笔做体表范围标记。
1.4 术前准备 手术包：包括直钳、弯钳、11号尖刀片、剪刀、腔镜套、弯盘、药杯、无菌敷料及洞巾；药品：生理盐水、肾上腺素、2%利多卡因、碘伏；其他工具：20 mL注射器、9号长针头、引流条、止血海绵、标本带、无菌纱布、棉垫、弹力绷带、无菌手套、石蜡油。手术方法：患者取仰卧位，双上肢置头顶，常规消毒铺巾。用手提起副乳腺，用20 mL 注射器配9号长针头将配置好的麻醉药(0.25%利多卡因20 mL+0.02 mL肾上腺素+09%NS 100 mL)在超声引导下局部浸润麻醉至副乳腺底部及术野皮下组织。选择隐蔽处即腋中线与平第三肋水平的交界处作穿刺进针点，用穿刺尖刀切开皮肤0.5 cm，置入Mammotome 18 G无菌穿刺探针，在超声引导下插入副乳腺组织深面，调整无菌穿刺探针刀槽位置，使其置于病灶下方，利用Mammotome系统，反复旋切、抽吸，将病灶条形逐步切除，切除组织均送病理检查。周边脂肪层按胸壁、乳腺等作一定的美学修整，避免局部塌陷明显，使胸壁至腋下形体美观为止。真空抽吸清除残腔渗血，敷料包扎，局部压迫15 min后切口处用无菌敷贴对合粘贴，再以纱布填塞腋窝后覆盖无菌敷料同时绷带加压包扎72小时。
     2 结果
     所有腋窝副乳腺均成功切除。切除平均时间30 min (10～60 min)，术中平均出血10 mL (5～20 mL)，每侧平均旋切32次(21～48次)。术后3天换药，2例出现敷贴粘贴处皮肤水泡，予注射器抽出水泡后凡士林纱布覆盖后均愈合好，无疤痕形成。3侧出现轻度腋下皮下瘀青未做特殊处置，3天后自行消散。无1 例血肿形成等其他并发症出现。术后常规石蜡切片病理均为腋窝副乳腺组织。术后观察原副乳腺表面膨胀皮肤紧贴整个胸壁及腋下，较手术前曲线流畅，无明显手术疤痕，外观满意，无明显疼痛，且双上肢无水肿，无麻木，无功能障碍，无感染发生。术后3个月后患者随访复查腋窝彩超或钼靶均未见残留。
     3 讨论
     Mammotome 系统于1994年问世，广泛应用于临床乳腺组织活检术。该系统由真空抽吸泵和无菌探针等构成，仅需一次穿刺即可进行连续切割，Mammotome 微创旋切术是利用真空吸引把副乳腺组织吸入切割刀槽内，通过高速旋切刀切取组织，再由内套针经传送装置将切取标本运出体外，并且不用退出外套针，重复运用抽吸或变换刀槽方向及位置进行切割。Mammotome 系统每次切取的组织量不多，直径约3 mm，但较小目标组织可完整切除，并且体表切口隐蔽，愈合迅速，无需缝合、拆线，但作为怀疑乳腺恶性肿瘤的“活检术”，手术费用显得过于昂贵，因此在国内更多作为一种“微创”技术应用于良性乳腺肿瘤的切除术上［2］。
     腋窝副乳腺发生的部位常见于女性腋窝处，手术切除指征：①有临床症状者：感腋窝肿胀、疼痛、触压痛，又尤以月经前明显者；②副乳腺内腺体增生，逐渐增大或扪及异常肿块者；③副乳腺较大有损美观要求手术者；④长期紧张惧怕恶变而自愿手术者。
     临床上常采取的手术方式包括副乳腺切除术，即沿腋窝皮肤皱褶行梭形切除包括副乳腺组织及其表面多余的皮肤，一般外科手术仅行腋窝副乳腺切除，尽管常选择腋窝皱裂处，但抬起手臂时仍能明显见宽大的手术瘢痕，有些局部有隆起，外观欠佳；腔镜直视下副乳腺腺体切除术，有不少作者对有腋部美观要求的患者，会采用所谓“微创”技术，比如吸脂、腔镜、Trivex System、副乳旋切整形技术治疗腋窝副乳腺，不失为一种治病兼顾美容的有效方法［3-5］；经麦默通超声引导副乳腺组织切除术，近年来麦默通旋切系统也广泛应用于副乳腺组织的切除，该术式适合于有腋窝副乳腺的患者。既能理想地切除腋窝副乳腺，又不损害腋窝功能且兼顾美容，提高患者生活质量。 
     术前记号笔定位，选取切除范围。切口宜选择隐蔽的腋皱褶处，我科常选用腋中线与平第三肋水平的交界处。且切口仅不超过5 mm长，无须缝合、手术后仅用敷贴对合切口即可，不留疤痕，愈合后基本很难发现手术切口。在不影响美容效果的同时，尽量选取离病灶较近处，以减少组织损伤。用9号长针头于预穿刺点进针，超声指引下将麻药逐步浸润麻至术区皮下脂肪组织及副乳腺组织下方。无菌探针针道及刀槽前方2 cm位置均需局部浸润麻醉，减少患者术中置入无菌探针时和术中切割时的疼痛或不适感。在局麻药中加入少量肾上腺素以收缩血管，控制出血，延长手术麻醉药物作用时间。若术前超声探查病灶周边有血管分布，可在病灶与血管之间注入较多的局麻药或者生理盐水，为无菌探针争取穿刺空间的同时也避免过多的损伤血管，减少出血及血肿的形成。
     旋切过程中左手提起腋窝副乳腺，再次确认旋切组织为副乳腺组织，将无菌探针的刀槽置于腋窝副乳腺组织深面，提高旋切的准确性。术中用超声探头监测切割时探头不宜太过用力压在腋窝处，紧贴皮肤即可。逐步作扇形、旋转、多方位切割，使切割平面从底部逐步上移。待旋切至皮下脂肪组织，可停止旋切，真空抽吸清除积血，保证将腋窝副乳腺完整切除。并修整残腔周边的脂肪组织，残腔逐步坡度过渡至周边组织，避免因局部塌陷明显，影响术后外观。术中因副乳腺组织常与皮肤紧密相连，可在皮下注入生理盐水，增宽间隙，以免刀槽将皮肤卷入，损伤皮肤。
     术中若损伤周围血管引起出血可旋转真空管上的三通管，将含有肾上腺素的生理盐水注入术腔后等待1 min再将其吸净，同时也可将少量悬浮的脂肪颗粒吸出，退出无菌探针，无菌纱布自积血处向手术切口滚碾，尽量排出积血。
     局部血肿形成是Mammotome 微创旋切术中最常见的并发症，虽我科在将Mammotome旋切系统应用于腋窝副乳腺切除中未出现过术后血肿，但若出现血肿后可通过20 mL注射器抽出暗红色的陈旧性积血，并继续予加压包扎，无需要切开引流，必要时可在拆除绷带后热敷均可治愈。若发现血肿时间晚，无法抽出积血，可延长加压包扎时间，血肿可在三个月内吸收，但一定要密切观察和随访，必要时可予口服活血化瘀药物。为减少局部积血，除在术中通过超声定位尽可能避开周围血管，并在术后从切口往残腔填入止血海绵，都可以减少术中出血，必要时可放置引流条或引流管，延长加压包扎时间。术后局部压迫和展开无菌纱布填塞后绷带加压包扎可防止血肿形成。局部压迫时间一般为15 min。术后加压包扎一般为72 h，若有血肿形成可适当延长绷带加压包扎时间。
     经麦默通腋窝副乳腺切除手术切口小，发生感染的几率低，但在操作过程中应严格无菌操作，避免医院性感染发生。根据患者的状况，手术创面的大小，可酌情于术前30 min常规静脉应用抗生素预防感染。术后疼痛多由绷带加压包扎引起，严重的可能出现胸闷，憋气，恶性，呕吐等不适。可以适当的给予镇静止痛药物缓解症状。
     总之，经超声引导麦默通旋切系统副乳腺切除术既能将肿块准确定位，又能在可视系统下将副乳腺完整切除，时间短，创伤小，术后并发症少，恢复快，较传统外科手术痛苦小，患者均能耐受，皮肤创面小，切口隐蔽，满足了女性对美的要求，值得在临床上推广应用。

参考文献
［1］ 李树玲.乳腺肿瘤学［M］. 北京：科学技术文献出版社，2000：13.
［2］ 李文仿, 欧 琴, 王 耕, 等. 超声引导下Mammotome微创旋切在乳腺不可扪及肿块切除中的应用［J］.中国普外基础与临床杂志，2010,18(8):1536-1537.
［3］ 李瑞华，杨 敏，李 静，等． 副乳腺微创切除术［J /CD］． 中华乳腺病杂志（电子版），2010，4(2): 181.
［4］ 陈剑波， 胡维东.采用Trivex System进行副乳切除的临床观察［J］.宁夏医学杂志, 2006(10): 768.
［5］ 骆成玉，张 键，杨 齐，等. 完全腔镜腋窝副乳切除手术的临床经验［J］.中国微创外科杂志，2007，7(7):682-683.