医院获得性肺炎病原菌分布及危险因素分析

基金项目：广东省医学科研基金(编号:A2014154)
刘蕴婷 林冠文 方晓琳 刘 瑛 岑艺穗：广东省第二人民医院 广东广州 510317

医院获得性肺炎病原菌分布及危险因素分析

刘蕴婷 林冠文 方晓琳 刘 瑛 岑艺穗
DISTRIBUTION AND RISK FACTORS OF PATHOGENS OF HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA
LIU Yunting, LIN Guanwen, FANG Xiaolin, et al

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  【摘 要】 目的 探讨医院获得性肺炎病原菌的分布及危险因素，为临床诊断和治疗提供参考。方法 对2012 ~ 2014年392例医院获得性肺炎患者的临床资料进行分析，检测患者痰中的病原菌，对患者年龄、基础疾病、住院时间和ICU等9个因素进行单因素考察分析，对单因素分析中具有统计学差异的因素进行Logistic多因素分析。结果 2012 ~ 2014年HAP发生率为0.94%，392例患者中共有检出544株病原菌，病原菌以G-为主，共386株，所占比例为70.9%，其以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和肺炎克雷伯菌为主。G+所占比例为22.8%，以金黄色葡糖球菌和肠球菌属为主。真菌所占比例为6.3%，其中白色念珠球菌所占比例为4.4%。单因素分析显示留置胃管和白细胞＜4.0×109/L与HAP的发生并不相关（p＞0.05）。患者年龄、基础疾病、住院时间、ICU、抗生素联用、有创性机械通气、激素或免疫抑制剂应用这7个因素与HAP的发生具有相关性（p＜0.05），Logistic多元回归分析显示，其是HAP发生的独立危险因素。结论 对年龄≥60岁、住院天数≥21 d、有基础疾病、ICU、抗生素联用、有创性机械通气和激素或免疫抑制剂应用的患者，应采取有效措施预防和控制HAP。
  【关键词】 医院获得性肺炎,病原菌,危险因素

  【Abstract】 Objective To investigate the distribution and risk factors of pathogens of hospital-acquired pneumonia, in order to provide reference to clinical diagnosis and treatment. Methods Clinical data of 392 patients with hospital acquired pneumonia who were admitted to our hospital from 2012 to 2014 were analyzed. Single factor inspection was used to analyze nine factors including pathogenic bacteria in patients' phlegm, patients' ages, basic diseases, hospital stays and ICU, et al. Logistic multi-factor analysis was adopted to analyze the single factors that had significant difference in single factor analysis. Results The incidence of HAP from 2012 to 2014 was 0.94%. Among all 392 cases, 544 strains of pathogenic bacteria were detected, with G- as the major pathogen with a total amount of 386 strains and the proportion of 70.9%, characterized by pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae bacteria. The proportion of G+ was 22.8%, mainly with staphylococcus aureus and enterococcus. The proportion of fungi was 6.3%, of which the proportion of Candida albicans was 4.4%. Single factor analysis showed that indwelling gastric tube and leukocytes ＜4.0×109/L had no correlation with the occurrence of HAP (p＞0.05). All 7 factors including patients' ages, basic diseases, hospital stays, ICU, a combination of different antibiotics, invasive mechanical ventilation, hormones or immune inhibitors, had correlation with the occurrence of HAP (p＜0.05). Logistic multivariate regression analysis showed that those factors were the independent risk factors of HAP occurrence. Conclusion The 7 risk factors influencing the incidence of HAP include age of no less than 60 years, hospital stays for no less than 21 days, basic diseases, combined used of antibiotics, traumatic mechanical ventilation and use of hormones or immunesuppressants. Therefore, effective measures should be taken to prevent and control HAP.
     【Key words】  Hospital-acquired pneumonia, Pathogen, Risk factors
     【Author′s address】 Guangdong NO.2 Provincial People's Hospital, Guangzhou 510317, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.05.009

  医院获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia，HAP)亦称医院内肺炎（Nosocomial Pneumonia,NP），是指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内获得的肺炎或在原有肺部感染的基础上培养出新的病原体［1］,属于一种院内感染，具有高发病率、高死亡率和高医疗费用等特点。据有关资料报道HAP疾病的发生率为0.5%~10%，而呼吸机相关肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）的死亡率的高达33%~50%［2］。因此，了解HAP的危险因素，对于加强我院HAP的预防、监测和治疗工作具有重要的指导意义。我们对2012~2014年我院HAP患者的临床资料进行分析，采用病例对照研究法，探讨HAP发生的危险因素，现报告如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料 对2012～2014年我院392例HAP患者的临床资料进行分析，其中男225例，女167例。年龄8～77岁，平均（65.4±7.1）岁。病程6～71 d，平均（28.7±5.7）d。392例患者伴有高血压53例，脑血管疾病44例，糖尿病37例，支气管扩张35例，肝硬化24例，哮喘17例，肺癌14例，胃癌11例，慢性阻塞性肺疾病11例，冠心病7例。所有患者的诊断标准均参照《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》［3］进行确诊。选取未发生HAP、同时间段、相同科室住院患者120例作为对照组。两组患者在性别、年龄、疾病方面无显著性差异（p＞0.05），具有可比性。
1.2 标本采集及鉴定 在抗生素治疗前釆集标本。所有患者于早晨起床后，清水反复漱口后用力深咳留第2口痰于无菌容器中，在2 h 内送检。注意防止唾液和鼻咽部等分泌物混入。涂片镜检后，在低倍镜下上皮细胞＜10个和白细胞＞25个为样品合格。应用革兰氏染色法鉴定革兰氏阳性菌（G+）和革兰氏阴性菌（G-）。
1.3 影响因素分析 选取患者年龄、基础疾病（高血压、脑血管疾病、糖尿病、支气管扩张、肝硬化、哮喘、肺癌、胃癌、慢性阻塞性肺疾病、冠心病）、住院时间、ICU、抗生素联用、有创性机械通气、激素或免疫抑制剂应用、留置胃管和白细胞数进行单因素分析，对单因素分析中差异有统计学意义的因素进行Logistic多因素分析。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件统进行统计学处理，计数资料采用(±s)表示，单因素分析应用2检验，以p＜0.05 为差异有统计学意义 。多因素采用Logisitic进行回归分析，纳入因素α=0.05，剔除因素α=0.10。
     2 结果
2.1 病例对照差异分析 我们选取392例HAP患者作为病例组，未发生HAP、同时间段、相同科室住院患者120例作为对照组。两组患者在性别、年龄、疾病方面无显著性差异（p＞0.05），具有可比性，具体分析见表1。
2.2 病原菌分布 392例患者中共有检出544株病原菌，其中有152例患者标本中检测出两种病原菌。患者病原菌以G-为主，所占比例为70.9%，其中铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和肺炎克雷伯菌所占比例较高。G+以金黄色葡糖球菌和肠球菌属为主，所占比例为22.8%。真菌检出率为63%，以白色念珠球菌为主。具体数据分析见表2。
2.3 HAP危险因素分析 我们选取392例HAP患者作为病例组，未发生HAP、同时间段、相同科室住院患者120例作为对照组。对患者年龄、基础疾病（高血压、脑血管疾病、糖尿病、支气管扩张、肝硬化、哮喘、肺癌、胃癌、慢性阻塞性肺疾病、冠心病）、住院时间、ICU、抗生素联用、有创性机械通气、激素或免疫抑制剂应用、留置胃管和白细胞数进行单因素分析发现，留置胃管和白细胞＜4.0×109/L与HAP的发生并不相关（p＞0.05）。年龄、基础疾病、住院时间和ICU等

表1 病例对照差异分析

(n）

项目		病例组	对照组
性别	男	225（57.4）	67（55.8）
	女	167（42.6）	53（44.2）
年龄	＜18	87（22.2）	27（22.5）
	19~60	52（13.3）	14（11.7）
	＞61	253（64.5）	79（65.8）
疾病状况	高血压	53（13.5）	16（13.3）
	脑血管疾病	44（11.2）	12（10.0）
	糖尿病	37（9.4）	10（8.3）
	支气管扩张	35（8.9）	10（8.3）
	肝硬化	24（6.1）	8（6.7）
	哮喘	17（4.3）	6（5.0）
	肺癌	14（3.6）	4（3.3）
	胃癌	11（2.8）	3（2.5）
	慢性阻塞性肺疾病	11（2.8）	2（1.7）
	冠心病	7（1.8）	2（1.7）

表2 392例患者病原菌分布情况

 

病原菌	株数/n	比例/%
G-	386	70.9
铜绿假单胞菌	114	24.2
鲍氏不动杆菌	80	14.7
肺炎克雷伯菌	57	10.5
大肠埃希菌	46	8.5
阴沟肠杆菌	32	5.9
嗜麦芽寡养单胞菌	25	4.6
洋葱伯克霍尔德菌	10	1.8
G+	124	22.8
金黄色葡糖球菌	55	10.1
肠球菌属	32	5.9
表皮葡萄球菌	17	3.1
肺炎链球菌	12	2.2
真菌	34	6.3
白色念珠球菌	24	4.4

这7个因素与HAP的发生具有相关性（p＜0.05）。具体数据分析见表3。
2.4 HAP危险因素多元回归分析 对年龄≥60岁、住院天数≥21 d、有基础疾病、ICU、抗生素联用、有创性机械通气和激素或免疫抑制剂应用这7个因素进行Logistic多元回归分析，发现其是HAP发生的独立危险因素。具体数据分析见表4。
3 讨论
3.1 病原菌分析 我们对2012~2014年我院392例HAP患者的病原菌进行分析发现，HAP患者主要病原菌为G-，所占比例达709%。而以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和肺炎克雷伯菌，这3种G-为主，所占比例达494%。大肠埃希菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽寡养单胞菌所占比例分别为85%、49%和56%，与方毕飞等［4］所报道结果6456%基本一致,而与刘向欣等［5］报道结果差别较大。其原因可能是由于所研究对象年龄和并发症等情况，医院环境、各家医院用药情况不同，研究时间以及地域性等差异［6］。G+的检出株数为124株，检出率为228%，其中以金黄色葡萄球菌为主，所

表3 HAP危险因素分析

 

项目	HAP例数	正常例数	2	p	OR	95%CI
年龄≥60岁	312	53	56.331	0.000	4.930	3.118-7.625
住院天数≥21 d	287	42	58.417	0.000	5.076	3.280-7.856
有基础疾病	334	49	95.972	0.000	8.344	5.275-13.198
ICU	187	19	38.809	0.000	4.849	2.858-8.227
抗生素联用	368	103	8.070	0.004	2.531	1.310-4.890
有创性机械通气	143	14	30.518	0.000	5.169	2.750-9.713
激素或免疫抑制剂应用	235	51	11.345	0.001	2.025	1.338-3.065
留置胃管	45	21	2.966	0.085	0.611	0.348-1.075
白细胞＜4.0×109/L	278	77	1.970	0.160	1.362	0.884-2.098

表4 HAP危险因素Logistic多元回归分析

 

变量	β值	SE	Wald 2	p	OR	95%CI
常数项	-6.215	0.698	68.475	0.000
年龄≥60岁	1.346	0.274	25.439	0.000	3.647	2.146~5.894
住院天数≥21 d	0.685	0.173	21.439	0.000	2.146	1.487~2.975
有基础疾病	0.843	0.283	10.465	0.002	2.375	1.295~3.769
ICU	0.784	0.255	7.436	0.011	2.163	1.134~4.153
抗生素联用	0.802	0.264	8.567	0.004	2.153	1.352~3.745
有创性机械通气	0.736	0.311	5.684	0.022	2.138	1.123~3.845
激素或免疫抑制剂应用	0.635	0.421	5.475	0.023	2.058	1.002~3.953

占比例为101%。由于金黄色葡萄球菌具有高毒力、高并发症率和广泛扩散率等特点，引起了临床广泛关注。真菌检出率为63%，以白色念珠球菌为主，所占比例为44%。从文献报道来看真菌检出率呈上升趋势，其原因可能是由于患者年龄偏大，并存在如糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等合并症，以及长期使用各种激素、抗菌类药物和呼吸机等介入治疗使得患者菌群紊乱及免疫力下降，从而导致真菌感染［7］。
3.2 危险因素分析 我们对患者年龄、基础疾病、住院时间、ICU、抗生素联用、有创性机械通气、激素或免疫抑制剂应用、留置胃管和白细胞数进行单因素分析发现，年龄、基础疾病、住院时间和ICU等这7个因素与HAP的发生具有相关性，并发现其是HAP发生的独立危险因素。老年人自身身体状况较差，伴有多种严重疾病，如糖尿病、高血压、高血脂、冠心病和哮喘等，导致老年患者成为易感人群［8］。伴有基础疾病的患者，身体机能、免疫力较普通健康人群差，因此容易获得感染。急性缺血性脑卒中并发院内获得性肺炎患者预后与年龄、糖代谢、神经功能损伤、病原菌感染和耐药密切相关［9］。IUC患者和住院时间较长的患者，与病原菌接触几率增大，并且病原菌相对复杂，因此对于IUC患者和住院时间较长患者应注意其是否出现咳嗽和体温异常等状况，做到早发现早治疗。此外，抗生素联用和激素或免疫抑制剂的不规范使用，导致病原菌耐药性增加，导致感染类疾病难以治愈，还可导致晚发和重症HAP耐药菌分离率增加［10］。VAP引起的患者死亡率较高，因而引起临床广泛关注。主要是进行机械通气时，所摄入的食物、口咽分泌物、胃内容物反流和吸入具有污染性的气溶胶导致病原菌在口咽部的入侵和定植，定植在口咽部的细菌常通过误吸进入肺内，导致细菌在肺内定植而引起肺部感染［11］。
4 总结
     HAP是医院感染最主要的表现形式，具有发生率高、死亡率高和预后差等特点，引起了临床医师的广泛关注。本研究基于流行病学分析和影响因素，了解我院HAP流行特征及影响HAP发生率的因素，为加强我院HAP的预防和监测工作提供指导。

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