抗生素灌洗疗法联合高压氧治疗骨髓炎的临床观察

潘勇泉 刘志祥 尚 平 杨俊龙 赖 震：广州市花都区人民医院 广东广州 510800

抗生素灌洗疗法联合高压氧治疗骨髓炎的临床观察

潘勇泉 刘志祥 尚 平 杨俊龙 赖 震
CLINICAL OBSERVATION OF ANTIBIOTIC IRRIGATION COMBINED WITH HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN THE TREATMENT OF OSTEOMYELITIS
PAN Yongquan, LIU Zhixiang, SHANG Ping, et al

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  【摘 要】 目的 观察抗生素灌洗疗法联合高压氧治疗骨髓炎的临床治疗效果。方法 将62例慢性骨髓炎患者随机分为研究组和对照组，每组31例。所有患者均反复清创，大量抗生素生理盐水灌注冲洗引流，同时进行长期抗生素控制。研究组在此基础上应用高压氧治疗。比较两组患者的治愈率、复发率、细菌检出率、抗生素应用时间、愈合时间、住院时间和炎症因子水平。结果 研究组治愈率显著高于对照组（p<001），且复发率显著低于对照组（p<0.05）。治疗后，研究组患者细菌检出率显著低于对照组（p<0.05）。研究组抗生素应用时间、愈合时间和住院时间显著低于对照组（p<0.01）。治疗前两组患者骨髓组织中的IL-6和TNF-α水平无统计学差异（p>0.05），治疗后研究组患者的IL-6和TNF-α水平均显著低于对照组（p<0.01）。结论 抗生素灌洗疗法联合高压氧治疗骨髓炎的临床疗效显著，具有临床应用价值。
  【关键词】 骨髓炎,抗生素冲洗,高压氧治疗,疗效

  【Abstract】 Objective To evaluate the clinical curative effect of antibiotic irrigation combined with hyperbaric oxygen therapy in the treatment of osteomyelitis. Methods 62 patients with osteomyelitis were randomly divided into experiment group and control group with 31 in each. All the patients were treated with repeated debridement, antibiotic irrigation and long-term antibiotic therapy. The patients in the experiment group were treated with hyperbaric oxygen therapy additionally. The two groups were compared in terms of curative rate, recurrence rate, bacteria detection rate, antibiotic usage duration, healing time, in-hospital time and inflammatory factor level. Results The curative rate in the experiment group was significantly higher than that of the control group (p<0.01), and the recurrence rate was significantly lower (p<0.05). The bacteria detection rate in the experiment group was significantly lower than that of the control group, after treatment (p<0.05). The antibiotic usage duration, healing time and in-hospital time in the experiment group were significantly lower than that of the control group (p<0.01). There was no significant difference of IL-6 and TNF-α between two groups before treatment (p>0.05). After treatment, both of the IL-6 and TNF-αin in the experiment group were significantly less than those of the control group (p<0.01). Conclusion Antibiotic irrigation combined with hyperbaric oxygen therapy has a great clinical efficacy on osteomyelitis, and therefore is worthy of clinical application.
     【Key words】  Osteomyelitis, Antibiotic irrigation, Hyperbaric oxygen therapy, Clinical efficacy
     【Author′s address】 Guangzhou Huadu District People's Hospital, Guangzhou 510800, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.05.027

  慢性骨髓炎是在急性期治疗效果不佳、迁延不愈导致的疾病，随着耐药菌株的不断出现，其发病率也在逐渐增加［1］。慢性骨髓炎无法得到有效治疗会给患者带来严重痛苦，若疾病进一步发展甚至有可能需要截肢［2］。抗生素灌洗是慢性骨髓炎的传统治疗方案，大量临床实践证实其具有确切疗效［3］。然而，单用抗生素灌洗存在部分病原菌无法杀死以及见效时间过长等缺陷［4］。高压氧治疗是通过增加病灶区域组织氧分压达到纠正缺氧状态、加强抗生素作用效果的治疗方案［5］。已有研究证实其在多种炎症疾病的治疗中具有良好的应用效果。因此，考察抗生素灌洗疗法联合高压氧治疗骨髓炎的临床效果可以为骨髓炎的治疗提供一定的数据支持，具有重要意义。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选取我院骨科收治的62例慢性骨髓炎患者，将其按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组31例。其中男41例，女21例；年龄为25～65岁，平均（32.8±10.6）岁；发病时间为2～10个月，平均（6.8±1.5）个月；病灶部位：13例上肢，49例下肢；病因：47例术后感染，15例血源性感染；G+致病菌：50例葡萄球菌，12例其他球菌；Cierny-Mader分型：12例Ⅱ型，40例Ⅲ型，10例Ⅳ型。本研究经我院伦理学会批准，所有患者或其家属均被告知且签署了知情同意书。两组患者在性别、年龄、病发时间、病灶部位、病因、G+致病菌及Cierny-Mader分型等方面均无显著性差异（p＞0.05），具有统计学可比性。具体见表1。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 所有患者均先进行病灶清创，去除死骨、坏死组织和炎性肉芽，直至骨质周围生成新鲜血运。病变组织送检，脓性物质进行细菌培养和药敏实验。
     在病灶区域两侧各凿一骨孔，取一输血器塑料单管，以咬骨钳侧方螺旋剪孔，0.5 cm孔距，自病灶近侧切口引入近端骨孔，经髓腔自远端骨孔处引出后从远端健康组织引出皮外并进行固定。根据药敏实验结果选择全身应用的抗生素，并在局部使用抗生素生理盐水灌洗引流（每500 ml生理盐水加入抗生素80 000 U）。术后1～3 d内每日灌洗6 L；3～14 d内每日灌洗3 L；14 d后灌洗1.5 L。待引流液澄清后关闭灌入管，引流液进行细菌培养，每日1次。

表1 两组患者一般资料的比较

 

组别

性别

年龄 （岁）

病发时间 （月）

病灶部位

病因感染

G+致病菌

Cierny-Mader分型

上肢

下肢

术后

血源性

葡萄球菌

其他

Ⅱ型

Ⅲ型

Ⅳ型

研究组（31）

20/11

33.2±10.7

6.7±1.3

6

25

25

6

24

7

6

21

4

对照组（31）

21/10

32.5±10.4

6.9±1.6

7

24

22

9

26

5

6

19

6

统计值

2＝0.072

t＝0.261

t＝-0.540

2＝0.097

2＝0.791

2＝0.413

2＝0.862

p

＞0.05

＞0.05

＞0.05

＞0.05

＞0.05

＞0.05

＞0.05

  研究组加用高压氧治疗，采用国产多人高压氧舱治疗，压力保持在0.25 MPa，面罩吸氧40 min，间歇10 min，再吸氧40 min，每日1次，10 d一个疗程，疗程间间隔3 d。每日检测患者血气指标，若出现异常则及时停止。
1.2.2 取样方法 于病灶区域两侧各凿一骨孔后将采样器与蠕动泵连接，在第一次抗生素灌洗前和最后一次抗生素灌洗前进行采样。IL-6和TNF-α的测定采用GE公司提供的酶联免疫试剂盒进行，严格依照说明书进行操作。
1.3 疗效评定
     治愈：创面完全愈合，皮瓣成活，切口处无渗出、红肿、热痛;X-ray下透视无新生病灶，无死骨残留，骨损区面积减小。好转：创面基本愈合，皮瓣成活，切口处存在少许非脓性渗出，无红肿，轻度压痛;X-ray下透视病灶控制良好，无死骨残留。未愈：创面未愈合，移植皮瓣部分坏死，皮瓣周围或切口处存在脓性渗出，伴有红肿、压痛和发热;X-ray下透视控制病灶较差，有死骨形成，腔内存在高密度影。复发：创口愈合2个月后，有新生窦道形成，伴流脓;X-ray下透视有新生死骨形成。
1.4 观察指标
     比较两组患者的治疗效果和复发率、皮瓣修复率、细菌检出率、抗生素应用时间、愈合时间和住院时间。
1.5 统计学分析
     采用SPSS 20.0软件包进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用2检验，p<0.05为差异具有统计学意义。
     2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较
     研究组治愈率显著高于对照组（p<0.01），且复发率显著低于对照组（p<0.05）。治疗后，研究组患者皮瓣修复率、细菌检出率显著低于对照组（p<0.01，p<0.05）。具体见表2。

表2 两组患者治疗效果比较

［n（%）］

组别	例数	治愈率	复发率	皮瓣修复率	细菌检出率
研究组	31	26（83.9）	2（6.5）	7（22.6）	2（6.5）
对照组	31	15（48.4）	8（25.8）	18（58.1）	10（32.3）
2值		8.713	4.292	8.110	6.613
p		<0.01	<0.05	<0.01	<0.05

2.2 两组患者治疗效率比较
     研究组抗生素应用时间、愈合时间和住院时间显著低于对照组（p<0.01）。具体见表3。
2.3 两组患者炎症因子水平比较
     治疗前两组患者骨髓组织中的IL-6和TNF-α水平无统计学差异（p>0.05），治疗后研究组患者的IL-6和TNF-α水平均显著低于对照组（p<0.01），具体结果见表4。

表3 两组患者治疗效率比较

［±s,d］

组别	例数 n	抗生素应用 时间	愈合 时间	住院 时间
研究组	31	17.6±1.8	25.9±1.7	33.4±1.9
对照组	31	28.8±2.7	42.1±4.6	50.4±3.6
t值		-19.217	-28.392	-23.252
p		<0.01	<0.01	<0.01

表4 两组患者炎症因子水平比较

(pg/ml)

组别	时间	IL-6	TNF-α
研究组	治疗前	361.4±8.5	267.1±31.3
	治疗后	127.4±13.81)2)	79.6±10.11)2)
对照组	治疗前	366.0±9.2	254.0±14.2
	治疗后	175.3±27.21)	142.7±17.61)

 注：与治疗前相比，1) p<0.01；与对照组相比，2)p<0.01
3 讨论
     骨髓炎是细菌感染累及骨髓、骨皮质和骨膜炎症的进展过程，是一种感染性疾病，也是一种局部缺血性疾病［6］。对于骨髓炎的治疗目标主要是解决感染、消除脓肿、死骨清除和解除局部缺血［7］。抗生素灌洗是治疗骨髓炎的常用方法，通过局部大量应用抗生素达到清除脓肿和控制感染的目的［8-9］。然而，使用抗生素灌洗并非总能达到预期效果，其原因是骨髓炎不仅是一种感染性疾病，还是一种局部缺血性疾病，其骨组织处于缺氧状态，有报道成其病变组织内的氧分压小于30.6 mmHg［10］。由于血供不足，抗生素无法达到病灶且自身的抗菌能力也相应降低，使得细菌无法被彻底消灭。通过高压氧治疗可以显著改善病灶区域组织的氧分压，不仅可以抑制厌氧菌的生长，增强白细胞的吞噬能力，还可以收缩血管，抑制毛细血管的渗出，降低肿胀现象［11］。KRANKE等［12］证实高压氧与抗生素具有协同作用，可以增强抗生素活性。而增加皮肤和皮下组织的氧分压也有助于加强代谢，促进切口愈合和皮瓣成活。已有研究证实IL-6和TNF-α是反映骨髓炎患者炎症水平的重要指标，骨髓炎患者的骨髓IL-6和TNF-α水平显著高于正常人群，而治疗后的骨髓炎患者IL-6和TNF-α水平显著降低，提示IL-6和TNF-α对于骨髓炎的预后具有指示性作用［13］。
     研究证实，研究组患者的治疗有效率显著高于对照组，提示抗生素灌洗联合高压氧治疗骨髓炎的临床效果优于单独应用抗生素灌洗疗法。证实高压氧治疗与抗生素治疗具有协同作用，可以更好地发挥抑菌效果，这一结论在对治疗后两组患者的细菌检出比较中得到了证实，研究组患者的细菌检出率显著低于对照组。说明研究组的感染控制效果更优。而由于研究组患者的感染控制更佳,因此患者的复发率也随之降低。在比较两组患者的治疗效率时可知，由于研究组患者的治疗有效率更高，因此患者在抗生素治疗时间、愈合时间和出院时间等三个项目中均与对照组存在统计学差异。提示生素灌洗联合高压氧治疗骨髓炎的临床效率优于单独应用抗生素灌洗疗法。对比两组患者骨髓组织中炎症因子水平可知，研究组患者治疗后的IL-6和TNF-α水平均显著低于对照组。证实高压氧治疗可以有效降低患者的炎症因子水平。其原因是高压氧治疗可以激活Nuclear Factor-erythroid II-related Factor2(Nrf2),而Nrf2可以进一步与抗氧化反应元件（ARE）相互作用，减轻组织损伤；同时使α-synuclein 蛋白在病灶区域的细胞内积聚，抑制核转录因子NF-KB的活性，降低炎症因子的表达量［14］。通过使用高压氧治疗，有效降低了骨髓炎患者的炎症反应，减轻了炎症因子对于患者骨髓组织的破坏，进而改善了患者预后。
     综上所述，抗生素灌洗疗法联合高压氧治疗骨髓炎的临床疗效显著，安全可靠，具有临床应用价值。

参考文献
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