腹腔镜手术治疗儿童腹股沟嵌顿性斜疝的临床分析

叶 安 张生格 阮开容：珠海市妇幼保健院 广东珠海 519000

腹腔镜手术治疗儿童腹股沟嵌顿性斜疝的临床分析

叶 安 张生格 阮开容
CLINICAL ANALYSIS OF LAPAROSCOPIC OPERATION IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH INCARCERATED OBLIQUE INGUINAL HERNIA
YE An, ZHANG Shengge, RUAN Kairong

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  【摘 要】 目的 探讨腹腔镜手术治疗儿童腹股沟嵌顿性斜疝的临床效果。方法 回顾性分析2012年2月～2014年6月间运用腹腔镜手术治疗急诊儿童腹股沟嵌顿性斜疝30例（观察组），同期行传统手术治疗急诊儿童腹股沟嵌顿性斜疝30例（对照组）的临床资料，对比二组患儿的手术时间、切口长度、术后并发症、住院费用等数据，并进行统计分析。结果 腹腔镜手术组的平均手术时间、术中出血量、切口长度、住院费用均低于传统手术组。随访6个月两组均无复发。结论 腹腔镜手术治疗儿童腹股沟嵌顿性斜疝具有快速、切口美观、并发症少、能准确判断嵌顿组织活性、可发现对侧隐匿疝并处理、复发率不高于传统手术的优势，值得推广应用。
  【关键词】 腹股沟嵌顿性斜疝,儿童,腹腔镜

  【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of laparoscopic operation in the treatment of children with incarcerated oblique inguinal hernia. Methods 60 cases of children with incarcerated oblique inguinal hernia in our hospital from February 2012 to June 2014 were retrospectively analyzed. 30 children undergoing laparoscopic operation were set as the observation group and 30 other patients undergoing traditional emergency operation as the control group. The two groups were compared in terms the operation time, incision length, postoperative complications, hospitalization expenses and other data. Results The average operation time, bleeding quantity, length of incision, and hospitalization expenses in the observation group were lower than those of the control group. 6 months of follow-up showed no recurrence in the two groups. Conclusion Laparoscopic operation in the treatment of children with incarcerated oblique inguinal hernia is characterized by fast surgery, minimal incision, less complications, accurate determination of the incarcerated tissue activity, visibility of the side occult hernia and lower recurrence rate. Therefore, it is worthy of promotion and application.
     【Key words】  Incarcerated oblique inguinal hernia, Children, Laparoscopy
     【Author′s address】 Zhuhai Maternity and Child Health Hospital, Zhuhai 519000, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.05.025

  随着腹腔镜技术的推广及进步，腹腔镜治疗儿童腹股沟斜疝已在各医院普遍开展。相比传统手术方法，腹腔镜下疝囊高位结扎术具有微创、快速、同时发现并处理隐匿性疝、并发症少等优点［1］。而近年来越来越多的国内外学者将腹腔镜技术运用于儿童腹股沟嵌顿性斜疝，本研究回顾性分析本院2012年2月～2014年6月间应用腹腔镜手术和传统手术治疗的腹股沟嵌顿性斜疝患儿，对两组的临床资料进行对比研究分析，现报告如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     本组患儿60例，病例选择标准：腹股沟嵌顿性斜疝诊断明确。嵌顿时间<12 h并手法复位失败；嵌顿时间>12小时不宜手法复位者；无合并其他严重先天畸形。排除标准：中毒性休克患者；合并其他系统疾病不能耐受气腹者；有腹膜炎体征者。随机分为腹腔镜手术组（观察组）和传统手术组（对照组）。观察组30例，男25例，女5例；年龄为6～36个月，平均（130±5.5）个月。对照组30例，男26例，女4例；年龄为7～40个月，平均（140±4.5）个月。
1.2 方法
1.2.1 观察组 予留置胃管后行气管插管全身麻醉，麻醉起效后脐左侧行5 mm切口，插入气腹针建立气腹，压力8～10 mmHg，置入5 mm trocar,放置腹腔镜探查；脐右侧行3 mm切口，置入操作钳。先于腹腔镜下探查，观察有无腹腔渗液（颜色、性状），对侧内环口是否闭合，明确嵌顿组织。在腹腔镜观察下行嵌顿疝手法复位，如复位困难予操作钳牵拉嵌顿肠管辅助复位。复位成功后腹腔镜下观察嵌顿肠管或其他脏器的血运情况，必要时行其他处理。在内环口体表投影处行2 mm切口，以雪橇针带7号丝线在操作钳配合下缝合内半周腹膜，避开输精管及精索血管，缝合后带线针穿入腹腔内，将线留在腹腔而退出雪橇针，再次以带线雪橇针于同一切口进入缝合外半周腹膜后将腹腔内丝线勾出，环形缝合内环口，线结留置皮下。如对侧存在隐匿性疝予同时结扎。
1.2.2 对照组 麻醉起效后，取外环口顺皮纹方向横行切口，逐层切开皮肤、皮下，找到疝囊并打开明确嵌顿组织，观察其血运活性，如无异常可还纳腹腔，若复位困难可切开外环口及腹股沟管回纳嵌顿组织。回纳嵌顿组织后横断疝囊并分离至疝囊颈部，结扎并缝扎疝囊，剥除部分远端疝囊。逐层关闭切口。如术中发现疝出组织如肠管或卵巢等有坏死可行肠管切除吻合术及卵巢切除术等。
1.2.3 观察指标 两组患儿的平均手术时间、切口长度、并发症（包括切口感染、阴囊水肿、血肿等）、住院费用等情况。
1.3 统计学处理
     采用SPSS 18.0对两组数据进行统计学分析，计量资料以±s表示， 组间比较采用t检验， 计数资料比较采用2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
     本研究中患儿均为单侧腹股沟斜疝嵌顿。观察组中发现对侧内环口未闭5例，予行高位结扎。观察组及对照组中均各有一例小肠坏死，观察组将脐部切口延长后提出坏死肠管行肠切除吻合；对照组直接行肠切除吻合后还纳腹腔。将两组数据进行统计学分析后发现：观察组手术时间、切口长度、并发症的发生率均低于对照组，差异有统计学意义；但观察组的住院费用高于对照组，两组间差异有统计学意义。术后随访6个月两组均无复发。但对照组有一例腹股沟嵌顿性疝的对侧出现腹股沟斜疝，需再次行手术治疗。见表1。

表1 两组手术时间、切口长度、并发症、复发率、住院费用比较

（±s）

分组	例数	手术时间/min	切口长度/mm	并发症/%	复发率/%	住院费用/元
观察组	30	21±5.34	8±1.45	6.67	0	6705±310.59
对照组	30	40±10.56	40±5.51	50.0	0	4123±211.69
t值		-8.79	-31.13	-	-	37.62
p值		0.00	0.00	0.00	-	0.00

3 讨论
     儿童腹股沟嵌顿性斜疝是小儿外科常见急腹症之一，处理不及时容易导致嵌顿器官（肠管、卵巢、大网膜等）坏死，甚至危及患儿生命。术前可行彩色多普勒检查明确诊断［2］。治疗的关键在于尽快解除嵌顿，恢复嵌顿器官血运并高位结扎疝囊。在临床中，首选手法复位解除嵌顿后择期行疝囊高位结扎。但有部分患儿因嵌顿时间过长、全身情况差、手法复位失败等情况需急诊手术治疗，手术治疗分为传统开放式手术和腹腔镜手术两种方法。
     传统开放式手术一直以来被小儿外科医师使用。但是对于治疗嵌顿性斜疝存在以下不足：①切口较大导致术后瘢痕明显，并增加切口感染风险；②部分嵌顿性斜疝在术中麻醉后自行发生回纳而无法观察嵌顿器官血运情况；③疝囊壁及周围组织水肿明显，剥离疝囊壁时容易发生疝囊壁撕脱导致结扎不牢而发生复发，也增加损伤输精管及精索血管机会；④剥离疝囊壁时容易导致周围组织如腹股沟、阴囊等水肿加剧，术后出现阴囊血肿、阴囊水肿等并发症。 
     正因为上述原因，近年来国内外学者开展了腹腔镜治疗儿童腹股沟嵌顿性斜疝的手术方法，通过研究，有学者认为腹腔镜手术方法并发症较传统开放式手术较少［3］，有文献报道术后并发症为0~15.2%［4-5］。有学者报道嵌顿器官在腹腔镜下复位较普通手术复位容易，原因在于全麻使内环口松弛，气腹压力有助于扩大内环口［6］。通过手术病例我们体会到相对于传统开放式手术，腹腔镜治疗儿童腹股沟嵌顿性斜疝具有以下优点：①手术切口瘢痕较小，切口美观。②腹腔镜下能详细观察嵌顿器官的血运情况，避免器官坏死的漏诊［7］。③术中无需游离疝囊壁，不需破坏腹股沟管结构，在腹腔镜可视、 放大作用下内环口周围的腹壁下血管、 输精管等组织结构清晰可见， 减少了手术副损伤和睾丸萎缩的发生机会［8］。能减少或避免术后并发症如阴囊血肿、水肿、感染等发生。本组研究中腹腔镜组未发生相关并发症。4）腹腔镜手术能发现对侧隐匿疝，避免患儿二次手术痛苦，本组研究中发现5例隐匿疝。5）腹腔镜术后患儿切口较小，疼痛感较轻，恢复快［9］。
     当然，腹腔镜手术治疗儿童嵌顿性腹股沟斜疝也有其局限性：①嵌顿时间超过24 h，伴有休克并短期不能纠正者。②术前有腹膜刺激征及其他辅助检查表明有肠管坏死及穿孔者。③有其他合并症不能耐受气腹者。对于这种患儿我们建议采用传统开放式手术方式。
     综上所述，腹腔镜手术治疗儿童腹股沟嵌顿性斜疝与传统开放式手术相比有能清晰地观察判断嵌顿器官的血运、同时处理隐匿疝、手术切口小、手术时间短、术后并发症少等明显优势，值得临床推广应用。

参考文献
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钟国文：鹤山市中医院 广东鹤山 529700多媒体训练和传统遮盖法治疗儿童弱视治的临床观察
钟国文
CLINICAL OBSERVATION OF MULTIMEDIA TRAINING AND TRADITIONAL COVERING METHOD IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH AMBLYOPIA
ZHONG Guowen

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  【摘 要】 目的 对比观察多媒体训练和传统遮盖疗法治疗儿童弱视的临床疗效。方法 选取入医院治疗的弱视儿童86例（124眼）作为研究对象，采用随机数字法将患者分为对照组（43例64眼）和观察组（43例60眼），对照组行传统遮盖法治疗，观察组行多媒体训练法治疗，观察两组治疗前后视觉诱发电位及视力水平，并评估临床疗效。结果 观察组治疗有效率为95.87%,显著高于对照组的83.33%，差异具有统计学意义（p<0.05)。观察组治疗后诱发电位潜时为（89.65±7.85）ms,显著低于对照组，诱发电位振幅和视力水平分别为（12.68±3.55）μV、（1.14±0.19）,显著高于对照组，差异具有统计学意义（p<0.05)。结论 多媒体训练治疗儿童弱视可有效改善患者视力水平，提高临床治疗效果。
  【关键词】 弱视,多媒体训练,传统遮盖疗法,视力水平,临床疗效
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.05.026

  弱视是眼科常见疾病，指单眼或双眼矫正视力低于0.8，临床症状常表现为视力下降、无立体视觉感，若未及时行干预治疗,可能影响患者的身心健康，甚至诱发视觉功能障碍。以往常采用遮盖疗治疗，但治疗期间患儿依从性较差，可能影响治疗效果。近年来，多媒体训练法逐渐用于临床治疗治疗儿童弱视中，通过将电脑动画和弱视治疗结为一体，能够有效提高患儿的视力水平［1］。为了找出更好的改善视力低下症状的方法，文章对比分析了多媒体训练法和传统遮盖法在弱视儿童中的应用情况。现报告如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料 抽取2010年3月~2014年3月入医院治疗的弱视儿童86例（124眼）作为研究对象，均符合《实用眼科学》［2］中拟定的儿童弱视诊断标准，男51例，女35例;年龄4~12岁，平均（6.27±1.15）岁。弱视类型：67眼斜视性弱视，39眼屈光不正性弱视，15眼屈光参差性弱视，3眼形觉剥夺性弱视。弱视程度：67眼轻度弱视，41眼中度弱视，16眼重度弱视。患者监护人均自愿签署知情同意书。采用随机数字法将患者分为对照组（43例64眼）和观察组（43例60眼），以两组年龄、弱视类型、弱视程度等对比，不具统计学意义（p>0.05）。
1.2 治疗方法 对照组采用传统遮盖疗法。治疗前加强对患者病历资料的分析，了解其年龄、弱视类型、严重程度。斜视性及屈光参差性单眼弱视可行单眼遮盖法：3岁患者按照3∶ 1方式遮盖主眼，持续遮盖3天，15天复查视力水平；4~5岁患者为5∶ 1方式遮盖主眼，持续遮盖5天，30天后复查视力水平；6～9岁异常患者，按照6∶ 1方式遮盖主眼，持续遮盖6天，60天后复查视力水平；10～14岁患儿全日遮盖主眼，90天后复查视力水平。斜视性及屈光参差性双眼弱视者，则行交替遮盖法，每只眼遮盖3天，若两眼弱视程度不同，可根据实际情况调整遮盖方法。观察组行多媒体训练法。训练内容包括视觉刺激训练（通过对比敏感度的彩色或黑白棋盘格旋转等刺激方式利用鼠标在轴心点完成连线、作图）、精细目力训练（自然光下是将红、蓝等彩板放在插板直接中压紧用插笔按顺序插入纸板孔中）、双眼视觉训练（分视双眼，用不同眼看到各自图像，并进行闪烁刺激，改善优势眼对弱视眼的抑制）、红光闪烁训练（给予黄半区细胞给予不同强度红光闪烁刺激，提高视力）等。治疗前明确患者的注视情况和双眼平衡能力等，并行针对性治疗：中心注视者予以CAM训练、红光闪烁训练、精细目力训练；旁中心注视者行精细目力训练、海丁格光刷训练及红光闪烁训练；轻中度弱视行视功能训练，每天30分钟，10天为1个疗程，两个疗程间隔3天，4个疗程后评估视力水平。
1.3 观察指标 ①两组患者均持续治疗3个月后评估临床疗效；②观察两组治疗前后视力水平变化情况；③观察治疗前后视觉诱发电位变化情况。
1.4 疗效评价标准 以弱视的定义、分类及疗效评价标准．中国斜视与疗效评价标准［3］评估两组临床疗效。有效：矫正视力水平≥0.9；显效：矫正视力水平为0.2~0.8；无效:矫正视力水平≤0.1。
1.5 统计学方法 将文中相关数据输入至统计学软件SPSS 19.0中进行分析，计数资料采用（%）表示，行2检验，计量资料采用（±s）表示，t检验，p<0.05提示有统计学意义。
     2 结果
2.1 临床疗效 观察组治疗有效率为95.87%显著高于对照组83.33%，差异具有统计学意义（p<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效对比

n(%)

组别	眼数	有效	显效	无效	总有效率
观察组	64	37（57.81）	25（39.06）	2（3.23）	62（95.87）
对照组	60	21（35.0）	29（48.33）	10（16.67）	50（83.33）
2	-	8.07	1.05	6.29	6.29
P	-	p<0.05	P>0.05	p<0.05	p<0.05

2.2 视觉诱发电位和视力水平 两组治疗前视觉诱发电位和视力水平无明显差异（p>0.05），观察组治疗后诱发电位潜时为（89.65±7.85）ms，显著低于对照组，诱发电位振幅和视力水平分别为（12.68±3.55）μV、（1.14±0.19），显著高于对照组，差异具有统计学意义（p<0.05)，见表3。

表2 两组视觉诱发电位和视力水平对比

（±s）

组别	治疗时间	潜时/ms	振幅/μV	视力水平
观察组	治疗前	112.08±11.21	9.24±2.71	0.28±0.10
	治疗后	89.65±7.851)2)	12.68±3.551)2)	1.14±0.191)2)
对照组	治疗前	113.22±10.96	9.28±2.64	0.29±0.12
	治疗后	104.52±12.571)	10.08±3.171)	0.79±0.141)

 注，1)与治疗前对比,p<0.05；2)与对照组对比,p<0.05。
3 讨论
     弱视是临床常见疾病，发病率为2%~3%，儿童是该疾病的高发性人群，若未进行有效的治疗干预，可能诱发不可逆性视力损伤，甚至丧失视觉功能。大量研究文献表明，弱视治疗效果与年龄存在直接关系，即2岁为视觉发育阶段，6~12岁为可塑阶段。因此，尽早对弱视儿童行干预治疗，可提高其视力水平［4］。
     以往常采用遮盖疗法治疗，具有操作简单、经济的特点，但临床疗效还有待进一步提高［5-6］。有研究表明，遮盖疗法需长时间持续治疗，治疗期间易影响美观，导致患儿出现抵抗心理［7-8］。同时，有学者表明，治疗过程枯燥、儿童自制力差等也是影响遮盖疗法治疗效果的重要因素［9］。近年来，多媒体训练法逐渐应用于儿童弱视治疗中，取得满意效果。该训练方案不同于传统遮盖疗法，多媒体训练术将多媒体训练和视力训练结合在一起，趣味性较强，以知觉学习理论提出的神经器官的可塑性及认知功能的可塑性为依据，涵盖神经生物学、心理物理学和计算机视觉等多项科学理论，通过特别设计的多媒体生物信息刺激提高患儿注意力，在娱乐中使视皮层细胞达到最佳的视觉滤波，提高大脑神经视觉系统功能，达到理想的缓解视疲劳、视力矫正及提升效果。治疗期间根据患者的病情行针对性治疗，可缩短视觉功能障碍时间。廖莺等［10］指出，多媒体训练可通过视觉刺激及知觉训练，提高大脑神经对信号的加工处理能力，可达到提高视力水平的目的。
     本研究中，观察组治疗有效率高于对照组，视觉诱发电位和视力水平改善情况优于对照组，差异均具有统计学意义（p<0.05)。结果显示，多媒体训练治疗效果优于传统遮盖疗法。陈裕庆、刘晓等［11-12］指出，多媒体训练趣味性较强，有利于患者积极主动配合临床治疗，治疗期间将多种训练方式结为一体，可有效提高视力水平，本研究结果与其相符。
     综上所述，多媒体训练治疗儿童弱视，可提高患者治疗依从性，治疗期间注意力集中，有利于提高临床治疗效果。

参考文献
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