主动呼吸康复训练改善老年心力衰竭患者运动

陈泽芳  陈宋璋 王晓群 李巧丽：普宁市人民医院 广东普宁 515300应用

主动呼吸康复训练改善老年心力衰竭患者运动

耐力陈泽芳  陈宋璋 王晓群  李巧丽
APPLICATION OF ACTIVE RESPIRATORY REHABILITATION TRAINING IN IMPROVING EXERCISE TOLERANCE OF ELDERLY PATIENTS WITH HEART FAILURE
CHEN Zefang， CHEN Songzhang， WANG Xiaoqun， et al

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  【摘 要】 目的 通过临床实验探究康复训练对老年心力衰竭患者运动耐力的改善作用。方法 选取2012年3月~2013年4月我院接收的老年心力衰竭患者84例，随机将其分为对照组和观察组，两组患者均使用常规药物进行治疗，观察组在治疗的同时应用主动呼吸康复训练，治疗2个月后，比较两组患者的心脏超声动图和6 min步行实验结果。结果 治疗后，观察组总有效率为90.48%,显著高于对照组的71.43%,差异具有统计学意义(2=4.94，p<0.05)。观察组患者治疗后心功能指标LVD、LVESV、LVEDV、SV和LVEF的改善情况明显好于对照组，差异具有统计学意义（p<0.05)。经治疗后，观察组6 min步行距离为（492±39）m，明显多于对照组的（412±32）m，观察组的心率为（109±7）次/min，收缩压为（132±15）mmHg，明显优于对照组的（133±10）次/min、（145±15）mmHg，差异具有统计学意义（p<0.05）。结论 应用主动呼吸康复训练能够明显改善老年心力衰竭患者的运动耐力，并改善患者的心室功能，对疾病的康复有很好的辅助作用，临床意义重大，值得推广应用。
  【关键词】 主动呼吸,康复训练,心力衰竭,运动耐力
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.026

  心力衰竭是因心室功能不全引起的一种临床综合症，通常表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、体力下降、乏力虚弱及泌尿系统症状［1］，患者心脏射血分数异常，严重的心衰会干扰患者日常的活动并导致患者的死亡。老年人心衰症状较为缓和，常表现为精神症状，患者发绀明显，心率不快，水肿多发，胸腔有不同程度的积液现象，容易误诊［2］。临床研究发现，在治疗老年心力衰竭时应用主动呼吸康复训练能够明显改善患者的运动耐力，对疾病的康复有较为显著的辅助作用。为探究其临床疗效，笔者做了临床实验并对结果进行了统计和分析，现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选取2012年3月~2013年4月期间我院接收的老年心力衰竭患者，共84例。诊断标准参照《中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》［4］中的标准，84例患者结合症状、体征以及心脏彩色超声多普勒等明确符合慢性心衰诊断。排除病例标准：急性心肌梗死、肥厚性心肌病、恶性肿瘤、肾衰竭以及多器官功能衰竭者。在患者及家属签署知情同意书的前提下，应用随机数字表法把84例患者随机分为2组，对照组和观察组各42例。观察组中男32例，女10例，年龄53~75岁，平均年龄为（621±41）岁；纽约心脏病协会NYHA心功能分级为：Ⅰ级10例，级Ⅱ级10例，Ⅲ级12例，Ⅳ级10例。对照组中男34例，女8例，年龄54~77岁，平均年龄为（629±50）岁，心功能分级为：Ⅰ级9例，级Ⅱ级10例，Ⅲ级11例，Ⅳ级12例。观察组和对照组患者的性别、年龄、心功能分级等比较（p>005），具有可比性。
1.2 方法
     所有患者均按照心力衰竭的常规治疗和护理措施给予临床治疗。嘱患者多注意休息，尽量避免体力上的劳动，每天都能够保证充足、良好的睡眠质量，不能劳累和情绪激动。针对心功能Ⅳ级的患者，应交待患者要绝对卧床，注意多休息，若患者难受，可以根据患者的不同情况取端坐位或者是半卧位，护理人员要密切观察，为防止患者坠床，可以在床两侧加床栏。若患者病情已经稳定，处于恢复期，护理人员要鼓励患者尽早的下床活动，一般可以选择在餐后1～2 h进行活动，时间在5 min左右，每日2次，适量即可，以不出现乏力、心悸、气促、头晕等症状为限。要时刻注意保持环境整洁舒适，可以帮助患者勤翻身，以防长期卧床出现压疮。嘱咐患者按时定量服用药物，对使用利尿药的患者要密切观察出入量，以防水电解质紊乱的发生。对于心衰患者应该向患者以及家属交待合理膳食的必要性，争取得到家属的配合，能够监督患者的饮食状况，日常饮食上要注意低脂、低盐、低热量，少食多餐，可以多食用水果、蔬菜以及富含维生素、粗纤维的食物。
1.2.1 主动呼吸康复训练 观察组在常规临床治疗的基础上加上呼吸训练。在训练之前，要对患者的呼吸功能详细了解清楚，仔细听诊肺部呼吸音，掌握患者痰液的性状和排痰量，若患者多痰，应该先帮助患者排痰再进行呼吸训练，具体方法如下：①缩唇呼气法，用鼻来吸气，缩唇进行呼气，在呼气的时候要把口唇缩为1∶ 3哨状，缩唇时不宜用力过大，吸气的时间一般为2 s，呼气的时间应该要>6 s，然后逐渐慢慢延长，可以达到10 s左右；②深呼吸法，嘱咐患者放松身体，取舒适体位，缓慢地进行深吸气，一直到最大肺容量后屏住呼吸，屏气时间开始可为10 s，然后逐渐延长到28 s，然后放松，缓慢呼气。1组为20次，需要连续进行，每日早、中、晚饭后2 h各训练1组。两种方法选择一种即可，一般由患者的主观感觉以及易操作性为参考因素。在进行呼吸训练时，仍然持续给氧，采取双腔鼻导管给予低流量吸入，2 U/min。呼吸训练从绝对卧床期时就可以进行。在进行活动时都可以进行，全程应该在护理人员的指导下训练，如果在训练过程中出现心悸、胸闷、气促等不适时，可以适当地减慢，严重者可以暂停15~30 min后进行。要向患者及家属解释呼吸肌训练的重要性，鼓励患者出院后能够自行进行呼吸肌训练。
1.2.2 观察指标 对照组采用常规药物治疗及护理，观察组在此基础上增加主动呼吸康复训练。主动呼吸康复训练强度可分为4个等级，每个运动强度等级持续时间约为2周，根据患者身体状况对患者的运动强度进行调整［4］。具体过程如下：① 20~30 METs：主要为平地步行，步行速度为25~40 km/h，2次/d，1~3 d、4~6 d、8~14 d的运动距离分别为100 m、150 m、200 m。② 30~40 METs：主要为平地步行，步行速度为40~45 km/h，2次/d，1~3 d、4~6 d、8~14 d的运动距离分别为250 m、300 m、400 m。③ 40~50 METs：主要为平地步行，步行速度为45~50 km/h，2次/d，1~3 d、4~6 d、8~14 d的运动距离分别为500 m、600 m、800 m。④ 50~60 METs：主要为平地步行，步行速度为50~55 km/h，2次/d，1~3　d、4~14　d的运动距离分别为900 m、1 000 m。在治疗过程中，患者若出现胸闷、气喘、头晕、头痛、站立不稳、眼花、紫绀、易疲劳及面色长白等现象时，要及时终止运动，避免患者疾病加重。详细记录患者的不良反应，2个月为一个疗程，一个疗程后比较两组患者治疗前后的心功能指标、血压和心率指标的变化情况。
1.3 观察指标
     入组患者的观察指标包括心功能指标、心率和血压: 左室收缩末内径( LVS) 、左室舒张末内径( LVD) 、左室收缩末容量 ( LVESV) 、左室舒张末容量 ( LVEDV) 、心搏出量( SV) 和左室射血分数 (LVEF)、收缩压、舒张压和心率。在治疗前后进行超声心动图结果进行测定，并比较两组患者6 min步行距离。
1.4 疗效评定
     显效：治疗后，患者的心功能分级改善Ⅱ级及Ⅱ级以上，或者恢复到Ⅱ级；有效: 治疗后，患者的心功能分级只改善Ⅰ级，尚未未达到Ⅱ级；无效：治疗后，患者的心功能状况无明显改善，甚至有恶化的情况 ［4］。总有效率 = (显效+有效)/总例数×100%。
1.5 统计学处理
     采用SPSS 170进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）来表示，采用t检验比较，计数资料用百分比来表示，采用2检验比较，p＜005认为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 疗效比较
     所有患者在治疗后，观察组总有效率为9048%；显著高于对照组的7143%；差异具有统计学意义(2=494，p<005)，见表 1。

表1 两组患者疗效比较

［n，n（%）,%］

组别	例数	显效	有效	无效	总有效率
观察组	42	21(50.00)	17(40.48)	4(9.52)	90.48
对照组	42	18(42.86)	12(28.57)	12(28.57)	71.43
2					4.94
p					0.026

2.2 心功能指标比较
     治疗后，对照组与观察组患者在治疗后LVS、LVD、LVESV及LVEDV值均有不同程度的下降。其中，观察组患者治疗后心功能指标LVD、LVESV、LVEDV、SV和LVEF的改善情况明显好于对照组，差异具有统计学意义（均p<005)；而观察组患者治疗后LVS的改善情况不明显，见表2。

表2 两组患者治疗后心功能指标比较

［n,(±s)］

组别

例数

LVS(mm)

LVD(mm)

LVESV(mL)

LVEDV(mL)

SV(mL)

LVEF(%)

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

观察组

42

56.4±8.3

44.1±9.6

68.1±7.1

52.0±8.1

137.4±36.2

110.2±33.5

197.8±31.9

167.1±25.6

70.2±12.5

84.5±10.3

36.1±13.1

59.2±11.0

对照组

42

55.8±7.2

45.4±10.4

66.3±6.2

56.6±8.4

136.6±26.1

129.2±21.0

195.6±41.4

186.8±23.3

69.5±11.1

77.9±12.3

35.8±15.6

43.5±13.1

t

1.032

1.683

0. 482

5.458

0. 497

4.488

1.674

2.482

0. 486

2.179

1.482

5.643

p

0.258

0.069

0.569

0.006

0.572

0.002

0.076

0.025

0.513

0.023

0.174

0.001

2.3 两组患者治疗前后心率、血压及6 min步行距离的比较
     经治疗后，观察组的步行距离为（492±39）m，心率为（109±7）次/min，收缩压为（132±15）mmHg；对照组的步行距离为（412±32）m，心率为（133±10）次/min，收缩压为（145±15）mmHg，两组比较，（p＜0.05），差异有统计学意义，见表3。

表3 两组患者治疗前后心率、血压及
6 min步行距离的比较

［n,(±s)］

组别	例数 （n）	心率 （次/min）	收缩压 （mmHg）	6 min步行 距离（m）
观察组	42	109±7	132±15	492±39
对照组	42	133±10	145±15	412±32
t		3.77	3.68	4.09
p		0.04	0.04	0.03

2.4 主动呼吸康复训练过程中的不良反应事件
     观察组的42例患者都顺利地完成了呼吸训练测试，其中，在训练过程中有23例患者出现过轻微的头晕、气促等不适症状，但是经过减步速或者是暂停休息后均恢复正常，继续完成呼吸康复训练。在整个试验过程中，所有的受试者都未出现心绞痛的情况以及严重的心律失常。
     3 讨论
     心力衰竭是老年人常见病、多发病，同时具有较高死亡率，严重危害老年人的健康 ［5］。近年来，由于我国逐步进入老龄化社会，心力衰竭的发病率呈现逐年升高的趋势 ［6］。本病的发病过程中，可产生以心肌收缩功能下降为主的收缩性心力衰竭或者以心肌舒张功能下降为主的舒张性心力衰竭［7］。收缩性心力衰竭表现为心肌收缩无力，治疗上以强心为主；舒张性心力衰竭表现为心脏充盈不足，治疗上则以控制血压、利尿、治疗基础病为主，而较少应用强心药物［8］。老年人心力衰竭因预后较差，死亡率高，严重危害老年人的健康，已经成为全社会普遍关心的焦点 ［9］。心力衰竭的损害源于收缩功能不全，多以心输出量降低为主。心力衰竭是指心脏活动的突然及完全的终止，但实际上心脏并未停止，只是不能有效的工作，该病病情的严重程度取决于心脏丧失的泵血能力的多少［10］。一般来说，轻度心衰的影响很小，但严重的心衰会干扰患者日常的活动并可能是致命的，但有效的治疗通常有助于患者改善生活质量。左心衰竭最常见的临床症状为呼吸困难，患者心衰发作时，会导致肺毛细血管和肺静脉压升高，降低肺顺应性，引起水肿，从而引起心源性哮喘的发生。而右心衰竭主要表现为胃肠道症状，胃肠道淤血会导致患者食欲不振、恶心、呕吐、腹胀及便秘等症状，同时患者肾功能减退、肝脏淤血重大，可发生心源性肝硬化，对患者生命健康有严重威胁。老年心衰是两种及其以上的心脏病共同作用的结果，而感染、心律失常、房颤等症状均可诱导老年心衰的发生［11］，因此，老年心衰的病情十分复杂。临床上常采用利尿剂及地高辛等药物对其进行治疗［12］。本研究患者即使用利尿剂等药物进行治疗。一般地，呼吸康复训练常用于治疗慢性阻塞性肺疾病［13-14］，能显著改善患者肺功能、运动耐力，本研究发现，在治疗过程中，应用主动呼吸康复训练对治疗老年心衰有很好的辅助作用［15］，本研究中观察组患者在治疗的过程中应用康复训练进行辅助治疗后，6 min步行距离明显多于对照组，观察组的心率，收缩压明显优于对照组，与文献报道相符。
     另外，本研究中，观察组患者接受呼吸康复训练模式，观察组患者呼吸康复训练后的症状、活动能力均较呼吸康复训练前有了显著改善，这与以往的研究结果相一致 ［9］。分析其主要原因可能为慢性心力衰竭患者进行长期而规范的呼吸功能训练，可以有效地增强呼吸肌的功能，有助于生理呼吸模式重建，纠正其心衰以及呼衰，提高患者的日常活动耐力，改善生存质量［16-18］。
     综上所述，患者在治疗心力衰竭的同时采用主动呼吸康复训练可以提高老年患者的运动耐力和骨骼肌功能，从而改善患者的心脏功能，对患者回归家庭和社会具有重要意义。
    

参考文献
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