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具备常规起搏治疗适应症的心力衰竭合并心房颤动的心脏再同步化治疗

【】2016-07-05 点击次数
基金项目:广东省科技计划项目(编号:2012B061700025);广东省自然科学基金(编号:S2012040006782)
刘 君 李冬义 靳 文 杜作义:广东省第二人民医院 广东广州 510317

具备常规起搏治疗适应症的心力衰竭合并心房颤动的心脏再同步化治疗


刘 君 靳 文 李冬义 杜作义
CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY ON PATIENTS WITH HEART FAILURE AND CONCOMITANT ATRIAL FIBRILLATION SUITABLE FOR CONVENTIONAL PACING THERAPY
LIU Jun, JIN Wen, LI Dongyi, et al


  【摘 要】 目的 探讨具备常规起搏治疗适应症的心力衰竭合并心房颤动患者行心脏再同步化治疗的短期疗效。方法 收集2008年1月~2013年1月具备常规起搏治疗适应症的心力衰竭合并心房颤动的患者12例,行心脏再同步化治疗,治疗前以及治疗后的3、6、12个月分别测量6分钟步行实验(6MWT)、左室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)和心排血量(CO),并用SPSS18.0作统计分析。结果 12例患者三腔起搏器各电极植入过程顺利,手术成功,起搏器工作良好,无手术相关并发症。术后第3、第6、第12个月的6MWT、LVEDD、LVEF和CO指标较术前各指标均有明显改善, 差异有统汁学意义(p<005),且随时间的延长心功能指标持续性优化。结论 心脏再同步化治疗短期内可有效改善心力衰竭合并心房颤动患者的心功能水平。
  【关键词】 心力衰竭,心房颤动,心脏再同步化治疗

  【Abstract】 Objective To discuss the short-term effect of Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) on patients with heart failure and concomitant atrial fibrillation suitable for conventional pacing therapy. Methods 12 patients with heart failure and concomitant atrial fibrillation suitable for conventional pacing therapy were treated with CRT in our hospital, and their cardiac parameters such as 6 minutes walk test (6MWT), left ventrieular end-diastolic diameter (LVDD), left ventrieular ejection fraction (LVEF) and cardiac output (CO) were measured before operation and 3, 6 and 12 months after operation respectively. Finally the measured data was analyzed with SPSS 180. Results All electrodes of three-chamber pacemaker were implanted successfully without any complication. Compared with those at baseline, the four heart function parameters of the 12 patients at three, six, twelve months after CRT were improved significantly and successively (p<0.05). Conclusion CRT can help the patients with heart failure and concomitant atrial fibrillation to improve their heart function effectively and successively in the short term.
     【Key words】  Heart failure, Atrial fibrillation, Cardiac resynchronization therapy (CRT)
     【Author′s address】 Guangdong No.2 People's Hospital, Guangzhou, 510317, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.08.014

  心房颤动与心力衰竭有着许多共同的危险因子,两者常常并存且相互影响。此类患者若具备常规起搏治疗的适应症,常规的右室心尖部起搏可能加重或损害心功能,间隔部起搏虽具有生理性,但对已有心功能损害尚无改善作用。我们从2008年起对于具备常规起搏治疗适应症的心力衰竭合并心房颤动的12例患者,进行心脏再同步化治疗,改善了缓慢型心律失常,对心力衰竭和心房颤动也起到了较好的临床效果,现报告如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     2008年1月~2013年1月本院住院患者12例,男7例,女5例;年龄57~71岁,平均(64.2±8.6)岁;基础疾病为冠心病5例,高血压性心脏病3例,扩张性心肌病4例;心功Ⅲ~Ⅳ级,动态心电图检查为心房颤动伴长RR间期,均符合2008年ACC/AHA/HRS永久起搏建议Ⅰ类或Ⅱa类适应症。
1.2 起搏器的选择及起搏导线的植入
     12例患者入院后行心脏彩超检查,均为左室扩大,左室舒张末径58~66 mm,EF≤0.35;心电图及动态心电图多次检查证实为持续性心房颤动伴长RR间期,QRS波群宽度≤120 ms;若常规右心室心尖部起搏可能使心功能损害进一步加重,所以选用ST.Jude Frontier II5596三腔起搏器。所用起搏电极导线的植入均经锁骨下静脉穿刺途径;右室电极常规主动或被动固定于右室心尖部;左室电极导线的植入采用普通十极冠状窦电极导管于左前斜45°送至冠状静脉窦内,再沿十极冠状窦电极导管缓慢推送长鞘指引导管于冠状窦内,后撤电生理电极导管,送入冠状静脉造影导管行冠状静脉造影,选择侧静脉或侧后静脉为左室电极起搏导线起搏靶点,测试起搏参数理想后固定。因是持续性心房颤动,不植入心房起搏导线,起搏脉冲发生器的心房端孔由厂家所备材料进行封填。
1.3 研究方法
     12例患者在行CRT治疗前、治疗后3、6、12个月行6 min步行距离(6MWT)及心脏彩超检查。术前后检查均为同一医生采用GE彩色心脏超声多普勒仪,测定LVEDD、EF和CO。
1.4 统计学分析
     所用数据以均数±标准差表示,统计学处理采用SPSS 18.0分析软件。
     2 结果
     12患者三腔起搏器各电极植入过程顺利,手术成功,起搏器工作良好,无手术相关并发症。12例患者术后第3、6、12个月与植入前(术前) 比较,6MWT 、LVEDD、CO、LVEF均有明显改善,治疗前后比较有统计学差异(均p<001);术后6个月及术后12个月指标较术后3个月指标持续性改善,有统计学差异(均p<001);术后12个月与术后6个月指标稍有改善,但无统计学差异(p>005)(见表1)。

表1 患者术前与术后3、6、12个月6MWT、LVEDD、CO、LVEF的比较


时间 6MWT/m LVEDD/mm CO/(L·min-1) LVEF/%
术前 202±102 61.1±5.8 7.4±0.3 30.0±2.4
术后第3个月 320±1021) 57.7±5.11) 8.6±0.91) 32.8±3.51)
术后第6个月  420±1051)2)  54.4±3.41)2)  8.7±0.61)2)  37.3±2.11)2)
术后第12个月  410±1131)3)  53.3±3.41)3)  8.9±0.81)3)  38.7±2.41)3)
 注:1)术后第3、6、12个月与术前相比,均p<0.01;2)术后第6个月与术后第3个月比较,p<0.01;3)为术后第12个月与术后第3个月比较,p<0.01
3 讨论
3.1 常规起搏治疗升级为再同步化治疗的理由
     已有大量循证医学研究证实:长期的右室心尖部起搏会造成心衰或加重原有的心功能不全[1-3]。而右室间隔部起搏因为存在理论优势,以及最近几年的大量临床试验证据的支持,在起搏界一直占据着优势[4-5]。但这些临床试验随访时间相对短、样本量小、判断指标缺乏准确性等,难以信服。另外,也有研究发现:长期的右室间隔部起搏造成LVEF降低、左室收缩末期容量指数增加,左室质量指数增加程度要远远大于右室心尖部起搏[6]。而对于原有慢性心衰患者植入起搏器后,有研究表明:急性期血流动力学改善主要是由起搏模式决定(AAI),而起搏位点无论是间隔还是心尖部都恶化血流动力学参数[7]。总之,右心室心尖部起搏人为造成心室内传导阻滞而加重心衰;而室间隔起搏对心衰改善缺乏有效的、可信的依据。
     越来越多证据显示:对于合并房颤的心衰患者, CRT能够改善心功能,提高LVEF,降低住院率和死亡率。2008年ACC/AHA/HRS指南建议:最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心衰患者,符合LVEF≤0.35,QRS波时限≥120 ms,但系房颤节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT(Ⅱa类,B级)。本组研究对象为NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心衰合并房颤患者,符合LVEF≤0.35,但QRS波时限≤120 ms,同样也获益。分析本组患者为房颤合并长RR间期患者均需长期依赖起搏治疗,而2008年ACC /AHA /HRS CRT治疗建议中将LVEF ≤0.35,NYHA Ⅲ~Ⅳ级,若长期依赖心室起搏者作为CRT的Ⅱa类适应证(证据水平: C),此时不再要求QRS波的时限。双室同步收缩(每搏量增加)和心室率提高(心输出量增加)是其获益的原因。
3.2 心衰合并房颤患者行CRT其双室起搏比例的控制
     已有研究证实没有足够比例的双室起搏,就无从谈起心脏再同步。国内外研究发现,持续性房颤患者接受CRT 治疗总的受益与窦性心律心衰患者相似,但只有那些接受房室结消融的房颤患者才在临床症状改善和左室功能提高上具有显著性差异(8-9]。房颤患者双室起搏即使达到85 %以上,其从CRT 治疗上获得的受益也无法达到行房室结消融后100%双室起搏的效果。本研究中,所有患者虽未行房室结消融,但心室率控制均良好。原因为本研究对象为具有常规起搏适应症的心房颤动患者,他们均为房颤伴长RR间期及缓慢心室率,应用β受体阻滞剂致心室率充分控制后,基本为双室起搏心律(≥95%),临床症状改善十分显著。对于部分患者房颤心室率控制虽好,但术后室早较多,导致双室起搏比例减少,加用胺碘酮后室早得到有效控制,双室起搏比例升至95%以上,对CRT 反应也随之改善。因此,充分的双室起搏是合并房颤的心衰患者对CRT 反应的关键因素之一。
3.3 心房电极的放置
     近来有研究表明,CRT能减少心衰患者房颤的发生,而且部分患者确可通过CRT来逆转心肌重构和改善心房功能,甚至转复为窦性心律[10-12]。本组研究对象有1例患者6个月后随访发现转复为窦性心律,遗憾的未行心房电极的放置。目前,对于房颤合并心衰的CRT治疗,是否行心房电极的放置目前未有共识。笔者认为须个体化处理,患者能先行心房颤动射频消融术后复律的患者,当然应植入心房电极。而对于心室率用药物难于控制的患者,行房室结消融术后再行CRT的患者,就无须行心房电极的植入。而对于用药物可控制心室率而达到双心室良好起搏的患者,有部分患者可通过CRT逆转心房颤动恢复窦性心律,故应植入心房电极,通过优化AV间期而更好地改善心衰。当然,目前那些患者通过CRT能够逆转心房颤动转为窦性心律的患者未有共识,但笔者认为对于左房直径≤50 mm及房颤时间较短(≤1年)的患者通过CRT可能逆转的可能较大,对于此类患者应植入心房电极。

参考文献
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(下转第38页)(上接第35页)
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