案例教学法在中医本科《医学统计学》中的应用和实施

基金项目：国家自然科学基金课题(编号:81272575),广州中医药大学教学质量工程项目
陈新林 莫传伟 郎建英 徐 谦 陈丽霞：广州中医药大学基础医学院 广东广州 510006

案例教学法在中医本科《医学统计学》中的应用和实施


陈新林 莫传伟 郎建英 徐 谦 陈丽霞
APPLICATION AND IMPLEMENTATION OF CASE-BASED TEACHING METHOD IN THE TEACHING OF MEDICAL STATISTICS FOR UNDERGRADUATES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
CHEN Xinlin, MO Chuanwei, LANG Jianying, et al

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  【摘 要】 结合中医科研的性质，建立中医科研相关的案例资源库，将中医科研实例引入到中医本科《医学统计学》的教学中。案例教学法突出学生在学习中的主体地位，研究表明通过案例教学法的实施，激发了学生的学习兴趣，提高了课堂教学实效，及学生应用统计学的实际能力。
  【关键词】 案例教学,医学统计学,中医,本科
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.046

  《医学统计学》作为一门重要的应用型学科，在中医学教学、科研中发挥着举足轻重的作用。由于该学科概念抽象、逻辑性较强、计算复杂，学生普遍认为是一门非常难学的课程［1］。学生学完相关知识后，一般不能灵活运用医学统计学知识解决实际问题。
     案例教学法是指在教师指导下，根据教学目的，组织学生对案例的阅读、思考、分析、讨论和交流等活动，教给学生分析和解决问题的方法或道理，进而提高学生分析和解决问题的能力，加强基本原理和概念理解的一种教学方法［2,3］。在医学统计学教学中运用案例教学法，能使单调枯燥的理论知识变得直观有趣，使学生容易理解，让学生带着问题去思考，能有效地激发学生的求知欲。而适宜的教学案例则是决定案例教学法实施效果的核心问题。本文结合最近几年本教研室的经验，制作统计学的中医教学案例，并用于课堂教学。
     中医教学案例的制作过程［4-5］：①制定教学计划：案例教学计划是指如何配合教材讲授教学案例的总体安排，具体包括：案例教学的目的、课时安排、案例的选定、案例教学组织方法和教学软件的采用等，同时要让学生领会教学内容，明确教学的目的与要求。②搜索最近几年国内中医药学术期刊上发表的论文，包括常用的假设检验方法，如Poisson分布［6］、t检验、方差分析、卡方检验和非参数检验等，用于制作典型案例。③案例加工：提取教学案例的研究目的、研究方法、研究的主要指标、分析结果。根据该案例使用的具体假设检验方法、应用条件和注意事项，设置一些启发性问题。并且对案例的内容、问题设置及文字描述等方面进行集体讨论，初步探讨该案例用于教学的可行性和可能出现的问题，并对可能出现的问题探讨解决方案。④案例教学的教学过程，根据不同的班种进行不同的案例教学，比如中医班种采用中医类案例，中西医班种采用中西医案例。教学过程一般可分为以下环节：阅读案例，个人分析，小组讨论，课堂发言，归纳总结，撰写报告，这些环节是相辅相成，反复进行的。⑤对案例教学进行全面的评估，结合教师的教学体会和学生的反馈信息，对教学案例进行最终的改进与完善。下面介绍教学中使用的两个案例。
     案例1：中风是中医对急性脑血管疾病的统称。为了证明中风皂贝化痰胶囊联合西药常规治疗急性缺血性中风的临床疗效，某研究小组开展了相应的研究。将100例患者按照就诊顺序随机分为两组各50例。两组患者均采用溶栓、抗凝、扩张血管等常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加服中风皂贝化痰胶囊；对照组在常规治疗基础上加用奥扎格雷纳、胞二磷胆碱静脉滴注。两组患者治疗14天后，观察治疗前后神经功能缺损程度，采用t检验进行分析。治疗后两组神经功能缺损评分均有不同程度降低，与治疗前比较，差异有显著性意义(p<005，p<001)；治疗组神经功能缺损评分下降更为显著，与对照组比较，差异有显著性意义(p<005)。具体见表1。

表1 2组治疗前后神经功能缺损评分比较

（±s）

组别	样本量	治疗组	对照组
治疗组	50	18.04±4.35	13.07±3.052)3)
对照组	50	17.53±4.41	14.15±3.211)

 与同组治疗前比较，1）p<0.05，2）p<0.01；与对照组治疗后比较，3）p<0.05
  围绕上述例子，一共设置了以下问题：本例的处理因素、研究对象和效应指标分别是什么？属于什么设计类型？本案的资料属于哪种类型（计量、计数、等级）？如何比较同组内（治疗组或对照组）的效果，如何比较不同组之间的效果差别？都采用t检验是否恰当？为什么？
     经过学生的小组讨论，课堂发言讨论后，给出以下回答。本例的研究对象为中风患者，处理因素包括治疗组（常规治疗+中风皂贝化痰胶囊）和对照组（常规治疗+西药），属于完全随机设计的随访研究（包含2个时间点）。效应指标为神经功能缺损评分，为数值资料。要比较同组的治疗是否有效，应该采用配对t检验，数值应该表达为差值（每个患者治疗后数值减去治疗前数值）的均数和标准差。而表1的表达是使用独立样本的t检验方法，这是错误的。要比较不同组之间的效果是否存在差别，应该对两组患者的差值进行独立样本的t检验。差值反映了每个患者的疗效，而本例只是对治疗后的数值进行独立样本的t检验，显然是不完善的。这个例子，还可以采用更加复杂的统计方法，比如重复测量资料的方法分析等，从而激发学生的求知欲。
     案例2：急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。中国近年来急性心梗呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。某研究小组欲观察补中益气汤加味治疗急性心肌梗死后非感染性发热的疗效。将78例患者随机分为2组。对照组按心肌梗死常规治疗方法治疗，不作特殊处理，如患者不能耐受，要求处理者，给予物理降温等对症治疗。治疗组除按心肌梗死常规治疗方法治疗外，配合补中益气汤加味进行治疗。两组疗程均为3天。治疗组痊愈34例，显效8例，有效4例，无效2例，总有效率为95.8%。对照组痊愈l2例，显效7例，有效6例，无效5例，总有效率为83.3%。采用卡方检验发现两组差异有显著意义(p<0.05)。
     围绕上述例子，一共设置了以下问题：本例的处理因素、研究对象和效应指标分别是什么？属于什么设计类型？本案的资料属于哪种类型（计量、计数、等级）？采用卡方检验是否恰当？为什么？有人认为本案采用成组设计资料的非参数检验进行处理才是妥当的，你赞同吗？为什么？可以将资料变为二分类变量，直接比较有效率吗？
     经过学生的讨论和课堂讲述后，给出以下回答。本例的研究对象为心肌梗死患者，处理因素包括治疗组（常规治疗+补中益气汤）和对照组（常规治疗），属于两组完全随机设计（成组设计）。效应指标为临床疗效，为四分类有序资料（等级资料），比较两组的治疗效果，应该采用非参数检验，进行卡方检验进行分析是不对的。为学生示范如何使用SPSS软件分析，如何得出结论。非参数检验的结果显示Wilcoxon值为936，p=0.004<0.05（近似正态分布，Z=2.89），有统计学差异。将四分类资料转化为二分类变量：治疗组有效46例，无效2例；对照组有效25例，无效5例，卡方结果显示卡方值为2.17，p=0.141>0.05，有统计学差异。结果显示将资料变为二分类变量进行分析是不恰当的。
     案例教学的注意事项：①重视医学统计案例的筛选，应该选用中医治疗的案例，尽可能简单常见。另外，精选的案例要求紧扣章节内容，尽量选取将多个知识点联系起来的案例，比如案例1是临床上最常见的例子，该案例将配对t检验和两独立样本t检验知识联系起来，让学生很好的区分两种方法的异同。②案例教学的顺利开展不能缺少学生的积极主动参与，课堂上老师的引导作用起着关键作用。教师要引导学生不断思索，设法调动其学习的积极性，要使案例教学达到好的效果，还可以让学生自己搜集数据，用课堂所学的统计理论和案例教学中的应用技巧，编写案例。
     本研究针对中医院校本科生医学统计学的知识点，筛检适宜的中医相关的统计学论文，根据教学目的对论文进行加工整理，制作成符合教学目标，具备基本性、基础性的教学案例。中医相关的统计学教学案例的应用和实施，为提高中医统计学教学质量提供了一定的辅助作用；通过案例教学法的课例分析，激发了学生的学习兴趣，提高了课堂教学实效，及学生应用统计学的实际能力。

参考文献
［1］ 陈新林, 徐 谦, 郎建英, 等. 中医药院校《医学统计学》教学改革探索［J］. 现代医院, 2012, 12(11):130-131.
［2］ 伍亚舟, 易 东, 张彦琦, 等. 案例教学法在医学统计学教学中的应用［J］. 基础医学教育, 2011, 13(7):635-638.
［3］ 朱继民, 李白坤, 武 松, 等. 中医院校本科生医学统计学教学案例制作［J］. 安徽中医学院学报, 2013, 32(5):88-90.
［4］ 王邦田, 魏 萍, 李 利. 医学统计学网络教学中案例探究式教学模式的应用［J］. 现代技术教育, 2007, 6(8):758-759.
［5］ 史美兰. 体会哈佛案例教学［J］. 国家教育行政学院学报, 2005, 6(2):84-86.
［6］ 朱岁松. Poisson分布λ可信区间的精确计算［J］. 现代医院, 2008, 8(8):143-144.