十二指肠乳头异位与复发性胆管结石的关系

基金项目：梅州市科技立项基金（编号:2012B67）；梅州市医药卫生科研基金（编号:2014-B-27）
曾安祥 刘波颖 曾德辉 王胜炳：梅州市人民医院 广东梅州 514031

十二指肠乳头异位与复发性胆管结石的关系


曾安祥 刘波颖 曾德辉 王胜炳
RELATIONSHIP BETWEEN DUODENAL PAPILLA ECTOPIC AND RECURRENT BILE DUCT STONES POSTOPERATIVE
ZENG Anxiang, LIU Boying, ZENG Dehui, et al

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  【摘 要】 目的 探讨十二指肠乳头位置异常与复发性胆管结石的关系。方法 选择2000年1月~2008年12月因胆总管结石行胆总管切开取石干净、十二指肠镜确诊的无壶腹周围憩室的患者74例, 将其中32例十二指肠乳头开口位置异常患者设为研究组，另外42例十二指肠乳头开口位置正常者设为对照组，通过6年后随访比较胆管结石复发情况。结果 研究组6年胆管结石复发率35.48%，对照组为12.50%，两组比较经卡方检验差异显著(2 = 4.92，p<0.05)。结论 十二指肠乳头位置异常与胆管结石的复发关系密切，十二指肠乳头位置异常可能是复发性胆管结石的一个重要风险因素。
  【关键词】 十十二指肠乳头,异位,十二指肠镜,复发性胆管结石br> 
  【Abstract】 Objective To study the relationship between duodenal papilla ectopic and recurrent bile duct stones postoperative. Methods Thirtytwo patients with duodenal papilla ectopic were used as the observation group. Fortytwo patients with non-ectopic disease were used as controls. All of the 74 patients had no residual bile duct stones, no the gall bladder confirmed by color ultrasound or CT after operative, and no Periampullary diverticula confirmed by duodenal endoscopy. After 6 years follow-up, the recurrence rates of bile duct stones were compared between the two groups of patients. Results The recurrence rates of bile duct stones at 6 years after operative were 35.48% in patients with duodenal papilla ectopic, 12.50% in controls. Significant differences were noted in the recurrence rates of bile duct stones between controls and the patients with duodenal papilla ectopic (2 = 4.92, p<005). Conclusion Duodenal papilla ectopic is closely related to the recurrence of bile duct stones postoperative. Periampullary diverticulum may be an important risk factor for recurrent bile duct stones.
     【Key words】  Duodenal papilla, Ectopic, Recurrent bile duct stones, Duodenal endoscopy
     【Author′s address】 Meizhou Peoples′s Hospital, Meizhou, Guangdong, 514031, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.08.013

  解剖学认为十二指肠乳头开口于十二指肠降部中段为正常，开口于非降部中段者为开口异位。以往对本病的认识不深，随着影像学技术，特别是近几年十二指肠镜技术的迅速发展，十二指肠异位的发现呈上升趋势，不同的检查手段，发现率各异，一般为5.6%~23%［1］。笔者在ERCP胆管取石过程中发现，除合并十二指肠乳头旁憩室外，十二指肠乳头位于非十二指肠降部中段的病例不少，考虑十二指肠乳头开口位置异常与胆管结石有一定的关系。现结合我院资料就十二指肠乳头位置异常与复发性胆管结石两者关系进行探讨，现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选择我院2000年1月~2008年12月因胆总管结石行胆囊摘除+胆总管切开取石干净、十二指肠镜明确无壶腹周围憩室的患者74例，将其中32例十二指肠乳头开口位置异常患者设为研究组（开口于球部2例，上1/3降部6例，下1/3降部20例，水平部4例），另外42例十二指肠乳头开口位于十二指肠降部中段患者设为对照组。研究组32例患者中，男14例(43.75%)，女18例(56.25%)，年龄21~62岁,平均年龄43.62岁；对照组42例，其中男18例(48.42%)，女24例(51.58%)，年龄14~61岁,平均年龄45.14岁，两组一般情况对比无差异（p>0.05）,见表1。
     为减少混杂因素，两组所选择患者均在开腹行胆总管切开取石+胆囊摘除手术后2周行彩色B超或16排螺旋CT证实为胆囊摘除、胆管内未见残余结石，所有患者均排除了合并肝内胆管结石及全身性易引起结石形成的系统疾病(如溶血性贫血等)。

表1 两组患者一般情况比较

(±s)

组别	n	年龄 （岁）	性别/n 男 女
研究组	32	44.32±13.65	14	18
对照组	42	45.14±12.67	18	24
p		>0.05	>0.05	>0.05

1.2 研究方法
     术后定期随访观察，1年及以上经彩色B超、16排螺旋CT证实再次发作胆管结石者记为手术后胆管结石复发。 除3例(开口于下1/3降部者1例，对照组2例)失访外，对其余的两组病例均进行了完整的6年随访。
2 结果
     本研究中患者手术后6年胆管结石的复发率是22.54%(16/71)，其中研究组复发率35.48%(11/31)，对照组复发率12.50%(5/40),两组比较组差异显著(2=4.92，p<0.05)。研究组内不同乳头开口位置病例量少未进行统计学研究。 
3 讨论
     胆管结石的成因，除了感染因素外，胆管结石还涉及胆汁淤滞、先天性胆管解剖异常、胆管狭窄、硬化性胆管炎、胆总管囊肿、乳头旁憩室等因素［2］。手术后胆管结石的复发也由多种因素所形成，十二指肠乳头旁憩室是其中一个［3］，近年来有较多研究提示胆结石的复发与十二指肠乳头旁憩室关系密切［4］，在本研究中，特别排除了十二指肠镜检查发现十二指肠乳头旁憩室的病例，减少影响因素。首次胆道手术后复查明确胆囊摘除和胆管取石干净，可排除胆囊结构异常和胆管残余结石的因素。
     正常胆胰管共同通道开口通常位于十二指肠降部中段的背内侧，其开口处被称为十二指肠乳头。解剖学认为十二指肠乳头开口于十二指肠降部中段为正常，开口于非降部中段者为开口异位。其异位乳头的位置多见于十二指肠降段远端，很少见于十二指肠球部。十二指肠乳头多位于十二指肠降段中1/3 部(约占66％)，27％在降段下1/3部，约3％在降段的上1/3 部，位于十二指肠水平段附近者仅有4％［5］。对于形成胆胰管共同通道开口异位的原因，目前没有一致共识。LI等［1］研究提出胚胎早期肝憩室远端发生异位可导致融合异常。
     十二指肠乳头异位其临床表现无特异性，容易漏诊［1］。十二指肠乳头开口异位的诊断并不太难，近年来磁共振胰胆管成像(Magntieresonance Cholangio-pancreato Graphy,MRCP)可以发现部分十二指肠乳头异位和胆胰管汇流异常，优点为具有无创性，操作简单安全，无并发症，患者无痛苦，不必用造影剂，但是存在一定的漏诊和误诊的情况。普通胃镜特别是十二指肠镜检查内镜下仔细识别、负压吸引看到胆汁流出，可以确诊十二指肠乳头开口位置［6-7］。开口于十二指肠降段的乳头，多有包头皱襞及纵行系带，伴有胆汁流出在黏膜上留下的冲刷样痕迹［8］。如在十二指肠降部中段找不到乳头，应考虑近异位开口的可能，可深插至水平段寻找，如仍未发现乳头开口，应慢慢退镜至十二指肠球部寻找。
     对于十二指肠乳头异位的研究较少，主要集中于与先天性胆总管囊肿、胰胆管合流异常（PBM）肠梗阻等关系的研究［5,9-11］。但在临床上行ERCP胆总管取石时发现十二指肠乳头异位的患者并不少见，而且大大加重了ERCP胆总管取石的难度和风险，特别是位于十二指肠球部和十二指肠水平部的乳头。国外有部分研究表明［12］，十二指肠乳头异位与胆结石、急性胆管炎有关，国内未见类似研究。本研究发现，研究组的手术后胆管结石复发率35.48%，对照组是12.50%，经统计分析研究组与对照组间有显著性差异，说明手术后胆管结石的复发与十二指肠乳头位置异常关系密切。而研究组内十二指肠乳头不同异位与术后胆管结石复发的关系由于数量少而未进行统计学分析。
     十二指肠乳头开口位置异常可能是胆管结石复发的一个重要危险因素，但目前其机理尚未明确，考虑与胆管行程过长（位于十二指肠降部下1/3和水平部）、过短（位于十二指肠降部上1/3和球部）、合并胆胰管汇流异常、先天性胆管囊肿等有关，也可能与合并Oddis括约肌功能异常有关。
     胆囊摘除+胆总管切开取石术后胆管结石的复发由多种因素所导致，而十二指肠乳头异位只是可能的众多因素之一。目前对于十二指肠乳头异位与术后胆管结石复发的形成机制还不明确，由于本研究病例不多、随访时间较短，而且可能还存在一定的混杂因素，应该进一步行大样本、多中心、长期的研究进一步明确它们之间的关系与机理。只有阻断了胆管结石形成的因素，才是预防胆管结石复发和降低结石复发率的关键［3,13-14］。

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