“健康快车”大批量白内障手术患者的护理安全管理

基金项目：广东省医学科研基金（编号：A2012199）
杨琼曼 黄文敏 刘 斌 陈冬翠 杨永娟 蔡 玥 姚 娜 肖惠明：中山大学中山眼科中心 广东广州 510060
通讯作者：肖惠明

“健康快车”大批量白内障手术患者的护理安全管理

杨琼曼 黄文敏 刘 斌 陈冬翠 杨永娟 蔡 玥 姚 娜 肖惠明
CARE AND SAFETY MANAGEMENT OF LARGE QUANTITIES OF CATARACT SURGERY PATIENT IN "HEALTH EXPRESS"
YANG Qiongman, HUANG Wenmin, LIU Bin, et al

---

  【摘 要】 目的 探讨“健康快车”大批量白内障扶贫手术患者的护理安全管理。方法 2013年9月~2014年9月“健康快车”完成白内障扶贫手术3 667例，回顾性分析影响大批量白内障扶贫手术护理安全因素，总结相应的防范措施。结果 3 667例白内障扶贫手术顺利完成，无跌倒、坠床等不良事件发生，术后无感染等并发症发生。结论 护士的安全管理意识，具体有效的护理安全防范措施，对保证“健康快车”大批量白内障扶贫手术患者的安全具有重要作用。
  【关键词】 健康快车,白内障手术,护理,安全管理
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.06.041

  白内障是全球第一位致盲眼病，它占可治疗的致盲性眼病的50%以上，多见于50岁以上的中老年人，随着年龄增加其发病率随着升高。目前尽管提出了许多防治白内障的措施，但手术仍是白内障患者复明的有效手段［1-2］。由于白内障手术时间短、创伤小，恢复快，而成为扶贫工作中的重点项目。2013年9月~2014年9月，中山大学中山眼科中心在国家卫生计生委的领导下，开展“健康快车”白内障扶贫慈善项目，为偏远农村地区3 667名患者带来了光明。“健康快车”是中国唯一建在火车上的眼科医院，由于“健康快车”病房环境及手术室环境的特殊性，且大部分白内障患者多为老年人，身体虚弱，存在视力障碍，部分患者合并全身疾病。为了确保患者的安全，正确实施护理安全管理是保障护理质量的关键。现将护理体会总结如下。
     1 一般资料
     本组患者3 667例，患者年龄24～93岁，平均年龄6837岁，其中60岁以上3 067例（占8364%）；男性 1 502例（占4096%），女性2 165例(5904%)；其中有糖尿病患者738例，高血压患者1 137例。上车住宿平均时间2天，术前视力<005的患者共3 125例（占8522%），视力005～025的患者共496例（占1353%），视力03～05的患者共46例（占125%）。
     2 护理安全隐患
2.1 环境因素
     “健康快车”由4节车厢编组，均为双层结构车厢，其中病房车即病人休息室，为双层硬卧车规格，每床规格 500 cm×1 800 cm，存在病床小，空间窄的安全隐患。连接手术室两头分别为物品储藏室和医护人员更衣室，其中物品储藏室与病房检查室相连，是作为手术患者进入手术室的唯一等候区。手术室如此结构，加上大批量手术存在短、频、快的特点，增加了医患人员走动的频率，加速了手术间的空气流动，给手术无菌环境带来极大的安全隐患。
2.2 患者因素
     “健康快车”白内障扶贫对象多为偏远农村地区的贫困患者，卫生条件较差,没有良好的卫生习惯；方言较多、患者听力差，且文化程度较低，导致车上医护人员与患者存在一定的沟通障碍。本组患者60岁以上占83.64%，糖尿病患者738例，高血压患者1 137例，术前视力<0.05的患者占85.22%；边远山区老人大多文化水平偏低，对自身疾病认识不清，既往有高血压或糖尿病并不重视，血糖和血压控制不理想，手术切口的愈合和感染风险增大。大部分患者第一次体验眼部手术，对手术可以给未来生活带来光明充满希望，期待值高，心理既焦虑、又恐惧，降低对手术的耐受性。
2.3 护理人员
     地方医院派上车的护理人员，均为参加工作不久的低年资护士或实习护士，临床经验相对不足，而且没有经过眼科专科护理的系统培训，缺乏眼科专科护理相关理论知识和操作技术，仅靠短时间的培训就开展工作，对患者的安全因素认识不足。
     3 安全对策
3.1 环境质量控制
     健康快车抵达停靠点后，组织当地护理人员对“健康快车”环境进行检查，针对存在的不安全因素采取措施进行整改，张贴安全警示标识。制定防跌倒、防坠床的安全措施，包括保持走道通畅，禁止放置东西；病床检修和加固床栏，床梯。手术室进行彻底清洁后再消毒，用甲醛加高锰酸钾熏蒸消毒空气，当地疾病预防控制中心进行采样培养，其监测结果符合相关规范的手术室标准要求方可使用，每天手术开始前开启净化空调系统30分钟以上，尽量避免手术中人员出入，减少自动门的开启。每月对手术室进行环境卫生学监测，保证手术室环境安全。
3.2 护理人员的管理
     “健康快车”的护理人员来自当地基层医院非眼科专科护士，对眼科专科护理理论知识和操作技术不熟悉，对手术室的无菌操作观念相对欠缺。每到一站，护士长对基地医院的护理人员进行眼科专科护理理论知识和白内障术前术后护理流程的培训，以及无菌技术操作、手术室感染控制管理和患者安全管理的培训，培训后经考核合格才能上车。
3.3 术前护理安全管理
3.3.1 术前安全管理 由基地医院医护人员协同配合收集患者基本信息，建立健康快车专用病历，佩戴手腕带，签署手术同意书等；行动不便或有听力障碍者，在病历首页和手腕带上标识。行动方便或无合并全身病的患者的安排在上铺，分配房间时，老幼搭配，尽量满足患者需求，严格管理患者作息时间。对伴有哮喘、高血压和糖尿病等全身疾病者，督促患者按时服用药物；术前监测控制血压、血糖，有异常及时处理。
3.3.2 循环播放健康教育内容 “健康快车”上通过病房车的广播系统向患者进行集中宣传教育，由于大部分患者年纪大，记忆力减退，所以采用连续循环的方式播放健康教育内容［3］。同时由经过培训的当地护士负责解答患者的疑问，缓解患者的紧张焦虑心情，保证所有患者能够完全配合火车上入住、手术工作的顺利开展。
3.3.3 患者的个人卫生管理 指导基地医院的护理人员指导患者做好全身清洁并剪指甲，加强患者的安全防患意识，维持火车环境的清洁与舒适，预防感染及并发症的发生。
3.3.4 手术配合指导 护理人员主动关心患者，让患者互相认识，互相鼓励，缓解焦虑和恐惧心理。使用通俗易懂的语言让患者认识白内障的特点、发展及转归，术前需要如何配合医护人员进行全身、眼部情况的检查。术中如何配合完成手术，指导患者配合手术需采取肢体语言，如要求患者指上额就是向上看，指下巴就是向下看，指左颊就是向左看，指右颊就是向右看，避免术中因不能进行有效的医患沟通而影响手术的顺利进展。管床护士加强巡视，患者有疑问，耐心解释，稳定患者情绪。及时将患者的病情和各项检查结果反馈给患者及家属，取得患者和家属的信任与配合。酌情让家属上车探望患者，使患者得到鼓励与安慰［4］。
3.4 术中护理安全管理
     患者在局麻下手术，为了手术安全和顺利进行，经患者同意后，予约束带固定四肢，避免手臂抬起污染手术区域和手术进程。术中通过轻拍手背、握住患者的手等肢体接触缓解患者的紧张焦虑情绪，询问患者的主观感受，鼓励克服恐惧心理，落实以人为本的人性化服务理念［5］。
3.5 术后护理安全管理
3.5.1 防跌倒、坠床 由于火车走道窄，术后扶送患者到车厢病房休息，注意避免碰伤眼睛，上铺的病人上下床时护士要协助其上床梯，嘱病人不要自己下床。
3.5.2 并发症的观察和护理 ①角膜水肿:本组患者术后第一天发生角膜水肿66例，主诉为眼痛、视物不清，安慰患者，遵医嘱予5%氯化钠眼膏涂眼，抗炎治疗3～7天，症状消退，视力均较术前有所提高。②高眼压：本组患者术前眼压均在正常值范围内，术后第二天发生一过性高眼压53例，眼压30～40 mmHg者遵医嘱给予口服尼目克司50 mg；眼压高于40 mmHg者遵医嘱给予20%甘露醇注射液250 mL静脉滴注，30 min内滴注完毕。嘱咐患者滴注完毕平躺10 min，防止头晕摔倒，少量喝水。
3.6 下车后自我护理指导
3.6.1 术后用药指导 指导患者按时滴眼药水，用药前洗净双手，勿碰触瓶口，以防污染，点眼时避免提拉上眼睑以防影响手术切口愈合，两种眼药水应间隔10～15 min。
3.6.2 眼周清洁指导 指导患者洗脸时用湿毛巾轻擦眼周，不能直接用水洗脸；洗头时注意不要让污水入眼，一旦有水进眼睛，需用干净毛巾或纸巾擦干后滴抗生素眼药水，若有不适，立即就诊。
3.6.3 术眼保护指导 增强身体抵抗力，预防感冒，避免用力咳嗽、擤鼻涕，严禁挤压术眼、低头、弯腰、提拉重物和剧烈运动，外出可佩带墨镜遮强光防风沙，均衡饮食，保证营养，保持大便通畅；对于有抽烟喝酒习惯的指导少抽烟少喝酒。避免长时间用眼，以防眼疲劳；如有视力突然改变，眼部红肿、疼痛等症状，及时到基地医院就诊。
3.6.4 复诊指导 交待患者如有不适可即时回基地医院或上车复诊。三个月后可到基地医院验光配镜，根据患者具体情况佩带合适眼镜，提高生活质量。高血压患者和糖尿病患者需交代患者到当地医院就诊，坚持用药，保证血压和血糖控制良好。
3.7 延续性护理管理
     在“健康快车”上医务人员与患者接触的深度和广度受限，单凭列车上的短时间护理和健康指导，远不足以满足患者术后及康复期的健康需求。对当地医务人员在白内障康复指南、术后常见不适的观察及处理，手术相关性炎症的早期发现及处理等方面进行了培训和考核［6］。指导当地医务人员术后一周进行随访并作记录，向患者再次强调术后注意事项，了解自我护理情况，并提醒复诊，遵医行为差的患者再次予指导。 
     4 总结
     本组3 667例患者均成功接受白内障复明术，其中1 868例患者实施超声乳化白内障吸除术，1 799例患者实施小切口白内障囊外摘除术，术后视力<0.05的患者106例（占2.89%），视力0.05～0.25的患者202例（占5.51%），视力≥0.3的患者3 359例（占91.60%）。无跌倒、坠床等意外情况发生，术后无感染等并发症发生。健康快车环境的特殊性，导致了患者潜在的安全隐患比医院大大增加，针对环境的改变、患者的特点以及上车护理人员临床相对不足等，制定严密的安全管理措施并严格执行，可有效防范护理安全事件的发生。

参考文献
［1］ PASCOLINI D，MARIOTTI SP,POKHAREL GP, et al.2002 global update of available date on visual impairment:a compilation of population-based prevalence studies ［J］.Ophthalmic Epidemiol,2004,11(2):67-115.
［2］ 葛 坚.眼科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社,2010：203-226.
［3］ 肖惠明,植翠明,叶卫平.白内障专科集体健康教育模式的实施与评价［J］.中国实用护理杂志,2010,26(9):4-5.
［4］ 卫 晓,孙换芬,张 蕾.优质护理服务在“健康快车”中的应用［J］.实用医技杂志,2013,20(3):348-349.
［5］ 胡 波.创建和谐信任的医患关系 建设规范的医疗服务体系［J］.现代医院,2014,14(3):100-101.
［6］ 钱 静，刘 佳.延续性护理模式在“健康快车”复明行动中的应用体会［J］.护士进修杂志,2014,29(5):479-480.