慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者撤机困难的临床分析

陈德勇 孙晓云 黎晓强：高州市人民医院 广东高州 525200

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者撤机困难的临床分析


陈德勇 孙晓云 黎晓强 
CLINICAL ANALYSIS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE PATIENTS WITH ACUTE EXACERBATION DIFFICULTY WEANING
CHEN Deyong, SUN Xiaoyun, LI Xiaoqiang

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  【摘 要】 目的 回顾机械通气慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者撤机困难的原因，探讨应对策略。方法 对2012、2013两年接受机械通气的AECOPD患者的临床资料进行分组分析，主要比较两组患者撤机成功率，考察2013年调整治疗方案后该组病例的临床疗效。结果 2013年组AECOPD患者撤机成功率高于2012年组（p<0.05）。结论 应用呼吸机辅助机械通气治疗的AECOPD患者出现撤机困难的原因较多，积极调整应对策略有助于实现撤机成功。
  【关键词】 慢性阻塞性肺疾病急性加重期,机械通气,撤机困难,撤机成功
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.06.015

  机械通气是AECOPD患者常用的一种治疗方式。应用机械通气带来巨大益处的同时也带来了不良并发症［1］,而且上机是为了撤机，实现有效的自主呼吸是机械通气的最终目标。因此，在病情允许的前提下尽早的成功撤机是一个亟待关注的重要问题。中华医学会《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南》中指出，35%～67%的COPD患者存在撤机困难［2-3］。近年，国内外已有多个研究从撤机模式、撤机策略等不同方面对包括AECOPD患者在内的撤机困难情况进行多角度的探讨［2-10］。本研究拟对近两年AECOPD患者撤机困难进行临床分析，并在临床实践中探讨其应对策略。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     研究对象为我科2012年1月~2013年12月在我科机械通气治疗的AECOPD患者，全部病例均符合AECOPD诊断标准,排除转入ICU时合并感染性休克、急性左心衰和肺栓塞者。入选患者按自然年分组，其中2012年1～12月共96例，其中男64例，女32例，年龄49～78岁，平均年龄（67.65±6.27）岁。2013年1～12月共121例，其中男76例，女45例，年龄51～81岁，平均年龄（68.29±6.66）岁。两组性别比和年龄方面之间比较，差异无统计学意义（t=0.35,p=0.56；t=0.83,p=0.41）。
1.2 方法
1.2.1 撤机困难标准:患者经综合治疗满足临床撤机标准进入撤机程序后，出现撤机试验失败或超过72小时仍未能撤除呼吸机或撤机、拔管24小时内病情反复需再次插管、机械通气。
1.2.2 2012年患者采取SIMV+PSV模式撤机，发生撤机困难后经综合治疗进入撤机程序后采取PSV方式撤机;2013年患者采取PSV模式撤机，发生撤机困难后经综合治疗进入撤机程序后采取PSV模式撤机。
1.2.3 2012年患者综合治疗包括呼吸机通气、抗感染、抗凝、治疗合并疾病、营养支持、对症处理等。在初步总结撤机困难的原因后，2013年患者综合治疗在2012年基础上开展心理辅导、呼吸肌功能锻炼指导、1-3-β-D葡聚糖检测（G试验）及真菌培养检查、分时段探视及严格限制探视人数、采用客观指标选择脱机时机等。
1.3 观察指标
     观察两组患者的治疗脱机成功率。
1.4 统计学方法
     采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。对计数资料采用百分数表示，对计量资料采用均数±标准差（±s）表示，对两组率的比较采用2检验，对成组设计资料的比较采用t检验。设定检验水准为α=0.05，即p<0.05时为差异有统计学意义。
2 结果 
2.1 一般情况及撤机成功率
     2012年组研究病例中，合并冠心病12例，合并骨质疏松7例，合并抑郁症4例，合并肺癌2例，合并哮喘8例，合并支气管扩张5例；死亡5例，带气管导管转院13例，带气管切开转科2例，成功撤机76例，成功率为79.17%（76/96）；2013年组研究病例中，合并冠心病27例，合并骨质疏松12例，合并抑郁症5例，合并肺癌3例，合并哮喘11例，合并支气管扩张9例；死亡7例，带气管导管转院6例，带气管切开转科0例，成功撤机108例，成功率为89.26%（108/121），两组之间比较，差异有统计学意义（2=423,p<0.05）。
2.2 撤机困难原因及处理措施、效果
     2012年组撤机困难病例（44/96）中，气道自洁能力差17例，哮喘发作7例，呼吸肌无力11例，心衰加重5例，心理因素4例，经予重新气管插管、呼吸机通气、综合治疗，22例（22/44）顺利撤机；2013年组撤机困难病例（47/121）中，气道自洁能力差13例，哮喘发作10例，呼吸肌无力12例，心衰加重9例，心理因素1例，肺栓塞1例，脑梗死1例，经予重新气管插管、呼吸机通气、综合治疗，34例（34/47）顺利撤机。两组之间比较，差异有统计学意义（2=3.89,p<0.05）。
2.3 ICU停留时间及呼吸机使用时间
     2012年组研究病例中，ICU停留时间最长22天，最短7天，平均（93±46）天；呼吸机使用时间最长476小时，最短142小时，平均（1944±60）小时。2013年组研究病例中，ICU停留时间最长18天，最短6天，平均（78±34）天；呼吸机使用时间最长382小时，最短121小时，平均（1752±578）小时。两组之间比较，差异有统计学意义（t=276,p=0006；t=239,p=0017）。
2.4 进入撤机程序后到成功撤机的时间（撤机时间）
     2012年组研究病例中，ICU撤机时间最长216小时，最短48小时，平均（127.2±45.6）小时。2013年组研究病例中，ICU撤机时间最长312小时，最短46小时，平均（115.2±52.8）小时。两组之间比较，差异无统计学意义（t=1.76,p=0.07）。
     3 讨论
     通过回顾过去两年在我院内科ICU住院并应用呼吸机辅助机械通气治疗的AECOPD患者资料，撤机困难直接原因为气道自洁能力差、哮喘发作、呼吸肌无力、心衰加重、心理因素，而总结其原因［11］包括：病因控制不佳、呼吸机应用并发症、营养不良、撤机时机选择不当，以及心理因素，并从这五个方面提出应对策略，对撤机困难进行积极的防治。本研究提示，通过以下措施有助于解决撤机困难：积极改善肺功能，正确指导患者掌握缩唇呼吸和腹式呼吸加强呼吸肌功能锻炼；采用包括1-3-β-D葡聚糖检测（G试验）联合真菌培养［12］ 等检查明确诊断，及时调整抗感染方案；合理安排探视时间；选择合适的脱机时机［13］，准确判断“肺感染控制窗”［14-15］，结合客观的撤机指标［16］，综合判断；对患者的具体心理状况进行个体化心理干预［17］，充分运用各种心理学技术，充分利用患者的资源、家属的情感支持资源、医护人员的医疗资源，增加患者战胜疾病的信心，改善患者的心理健康状况。通过积极应对，2013年度我科应用呼吸机辅助机械通气治疗的AECOPD患者脱机成功率达到89.26%，明显高于2012年度，进一步证明了积极的应对策略可以提高呼吸机的脱机成功率。
     综上所述，对于使用呼吸机进行辅助机械通气的AECOPD患者，医务人员要熟练掌握呼吸机使用的适应症和禁忌症，熟练掌握患者的综合特征，对多种撤机困难的因素熟悉并积累丰富的经验，在撤机的过程中，能够对每一个患者的具体问题进行有针对性的、充分全面的分析，进而可以采取有效的措施，有助于帮助患者成功实现撤机的目的。

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