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慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者撤机困难的临床分析

【】2015-07-23 点击次数
陈德勇 孙晓云 黎晓强:高州市人民医院 广东高州 525200

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者撤机困难的临床分析


陈德勇 孙晓云 黎晓强 
CLINICAL ANALYSIS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE PATIENTS WITH ACUTE EXACERBATION DIFFICULTY WEANING
CHEN Deyong, SUN Xiaoyun, LI Xiaoqiang


  【摘 要】 目的 回顾机械通气慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者撤机困难的原因,探讨应对策略。方法 对2012、2013两年接受机械通气的AECOPD患者的临床资料进行分组分析,主要比较两组患者撤机成功率,考察2013年调整治疗方案后该组病例的临床疗效。结果 2013年组AECOPD患者撤机成功率高于2012年组(p<0.05)。结论 应用呼吸机辅助机械通气治疗的AECOPD患者出现撤机困难的原因较多,积极调整应对策略有助于实现撤机成功。
  【关键词】 慢性阻塞性肺疾病急性加重期,机械通气,撤机困难,撤机成功
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.06.015

  机械通气是AECOPD患者常用的一种治疗方式。应用机械通气带来巨大益处的同时也带来了不良并发症[1],而且上机是为了撤机,实现有效的自主呼吸是机械通气的最终目标。因此,在病情允许的前提下尽早的成功撤机是一个亟待关注的重要问题。中华医学会《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南》中指出,35%~67%的COPD患者存在撤机困难[2-3]。近年,国内外已有多个研究从撤机模式、撤机策略等不同方面对包括AECOPD患者在内的撤机困难情况进行多角度的探讨[2-10]。本研究拟对近两年AECOPD患者撤机困难进行临床分析,并在临床实践中探讨其应对策略。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     研究对象为我科2012年1月~2013年12月在我科机械通气治疗的AECOPD患者,全部病例均符合AECOPD诊断标准,排除转入ICU时合并感染性休克、急性左心衰和肺栓塞者。入选患者按自然年分组,其中2012年1~12月共96例,其中男64例,女32例,年龄49~78岁,平均年龄(67.65±6.27)岁。2013年1~12月共121例,其中男76例,女45例,年龄51~81岁,平均年龄(68.29±6.66)岁。两组性别比和年龄方面之间比较,差异无统计学意义(t=0.35,p=0.56;t=0.83,p=0.41)。
1.2 方法
1.2.1 撤机困难标准:患者经综合治疗满足临床撤机标准进入撤机程序后,出现撤机试验失败或超过72小时仍未能撤除呼吸机或撤机、拔管24小时内病情反复需再次插管、机械通气。
1.2.2 2012年患者采取SIMV+PSV模式撤机,发生撤机困难后经综合治疗进入撤机程序后采取PSV方式撤机;2013年患者采取PSV模式撤机,发生撤机困难后经综合治疗进入撤机程序后采取PSV模式撤机。
1.2.3 2012年患者综合治疗包括呼吸机通气、抗感染、抗凝、治疗合并疾病、营养支持、对症处理等。在初步总结撤机困难的原因后,2013年患者综合治疗在2012年基础上开展心理辅导、呼吸肌功能锻炼指导、1-3-β-D葡聚糖检测(G试验)及真菌培养检查、分时段探视及严格限制探视人数、采用客观指标选择脱机时机等。
1.3 观察指标
     观察两组患者的治疗脱机成功率。
1.4 统计学方法
     采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。对计数资料采用百分数表示,对计量资料采用均数±标准差(±s)表示,对两组率的比较采用2检验,对成组设计资料的比较采用t检验。设定检验水准为α=0.05,即p<0.05时为差异有统计学意义。
2 结果 
2.1 一般情况及撤机成功率
     2012年组研究病例中,合并冠心病12例,合并骨质疏松7例,合并抑郁症4例,合并肺癌2例,合并哮喘8例,合并支气管扩张5例;死亡5例,带气管导管转院13例,带气管切开转科2例,成功撤机76例,成功率为79.17%(76/96);2013年组研究病例中,合并冠心病27例,合并骨质疏松12例,合并抑郁症5例,合并肺癌3例,合并哮喘11例,合并支气管扩张9例;死亡7例,带气管导管转院6例,带气管切开转科0例,成功撤机108例,成功率为89.26%(108/121),两组之间比较,差异有统计学意义(2=423,p<0.05)。
2.2 撤机困难原因及处理措施、效果
     2012年组撤机困难病例(44/96)中,气道自洁能力差17例,哮喘发作7例,呼吸肌无力11例,心衰加重5例,心理因素4例,经予重新气管插管、呼吸机通气、综合治疗,22例(22/44)顺利撤机;2013年组撤机困难病例(47/121)中,气道自洁能力差13例,哮喘发作10例,呼吸肌无力12例,心衰加重9例,心理因素1例,肺栓塞1例,脑梗死1例,经予重新气管插管、呼吸机通气、综合治疗,34例(34/47)顺利撤机。两组之间比较,差异有统计学意义(2=3.89,p<0.05)。
2.3 ICU停留时间及呼吸机使用时间
     2012年组研究病例中,ICU停留时间最长22天,最短7天,平均(93±46)天;呼吸机使用时间最长476小时,最短142小时,平均(1944±60)小时。2013年组研究病例中,ICU停留时间最长18天,最短6天,平均(78±34)天;呼吸机使用时间最长382小时,最短121小时,平均(1752±578)小时。两组之间比较,差异有统计学意义(t=276,p=0006;t=239,p=0017)。
2.4 进入撤机程序后到成功撤机的时间(撤机时间)
     2012年组研究病例中,ICU撤机时间最长216小时,最短48小时,平均(127.2±45.6)小时。2013年组研究病例中,ICU撤机时间最长312小时,最短46小时,平均(115.2±52.8)小时。两组之间比较,差异无统计学意义(t=1.76,p=0.07)。
     3 讨论
     通过回顾过去两年在我院内科ICU住院并应用呼吸机辅助机械通气治疗的AECOPD患者资料,撤机困难直接原因为气道自洁能力差、哮喘发作、呼吸肌无力、心衰加重、心理因素,而总结其原因[11]包括:病因控制不佳、呼吸机应用并发症、营养不良、撤机时机选择不当,以及心理因素,并从这五个方面提出应对策略,对撤机困难进行积极的防治。本研究提示,通过以下措施有助于解决撤机困难:积极改善肺功能,正确指导患者掌握缩唇呼吸和腹式呼吸加强呼吸肌功能锻炼;采用包括1-3-β-D葡聚糖检测(G试验)联合真菌培养[12] 等检查明确诊断,及时调整抗感染方案;合理安排探视时间;选择合适的脱机时机[13],准确判断“肺感染控制窗”[14-15],结合客观的撤机指标[16],综合判断;对患者的具体心理状况进行个体化心理干预[17],充分运用各种心理学技术,充分利用患者的资源、家属的情感支持资源、医护人员的医疗资源,增加患者战胜疾病的信心,改善患者的心理健康状况。通过积极应对,2013年度我科应用呼吸机辅助机械通气治疗的AECOPD患者脱机成功率达到89.26%,明显高于2012年度,进一步证明了积极的应对策略可以提高呼吸机的脱机成功率。
     综上所述,对于使用呼吸机进行辅助机械通气的AECOPD患者,医务人员要熟练掌握呼吸机使用的适应症和禁忌症,熟练掌握患者的综合特征,对多种撤机困难的因素熟悉并积累丰富的经验,在撤机的过程中,能够对每一个患者的具体问题进行有针对性的、充分全面的分析,进而可以采取有效的措施,有助于帮助患者成功实现撤机的目的。

参考文献
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