混合糖溶液对腹部术后重症患者血糖波动的影响

基金项目：江门市科技局科技攻关项目（编号：20120020085788）
王浩渊 陈 晨 姚小红 许呢妹： 江门市中心医院 广东江门
529030

混合糖溶液对腹部术后重症患者血糖波动的影响


王浩渊 陈 晨 姚小红 许呢妹
EFFECT OF MIXED SUGAR SOLUTION ON BLOOD GLUCOSE FLUCTUATIONS IN PATIENTS OF SEVERE ABDOMINAL SURGERY
WANG Haoyuan, CHEN Cheng, YAO Xiaohong, et al

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  【摘 要】 目的 评估混合糖溶液对腹部术后重症患者血糖波动的影响。方法 入选的60例腹部术后重症患者随机分为治疗组（10.5％的混合糖溶液）和对照组（10％的葡萄糖单糖溶液），术后连续输注72 h，1 000 mL/24 h，每4 h监测血糖一次，并根据血糖情况调整胰岛素用量并记录每24 h胰岛素用量，同时观察每日C反应蛋白浓度变化。结果 两组患者术前血糖平均值差异无统计学意义（p>0.05），术后72 h治疗组患者每日血糖平均值在数值上低于对照组，但差异无统计学意义（p>0.05），但术后每日胰岛素用量治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05），同时两组患者每天血糖标准差比较中，治疗糖组明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。两组患者术前CRP水平相当，差异无统计学意义（p>0.05），术后治疗组每日CRP的水平低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。结论 适量静脉输注混合糖溶液对腹部术后重症患者血糖波动和炎症反应影响较小。
  【关键词】 混合糖溶液,血糖波动,炎症反应,腹部手术
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.06.020

  《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)》中明确提到严格控制血糖水平可明显改善重症患者的预后。而近期的研究表明［1］，血糖波动较血糖水平对危重患者预后影响可能更大。腹部手术切除范围大、损伤重、耗时长，对患者是一个重要的应激反应，易于发生术后高血糖，不利于患者的预后。而这类患者术后往往无法短期内行胃肠营养，常常需完全的静脉营养。混合糖溶液是由葡萄糖、果糖和木糖醇按4∶ 2∶ 1的10.5％的糖溶液。这三类糖源经过不同的代谢途径，能促进糖的利用，降低血糖。在本研究中，通过对腹部术后重症患者随机分组，分别输入10.5％的混合糖溶液和10％的葡萄糖单糖溶液，作为患者术后静脉营养中糖源的主要成分，然后对两组患者术后血糖波动情况进行初步评估。现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     本研究采用前瞻性随机对照的研究方法，选择2014年6～10月收入江门市中心医院行腹部手术后转入重症医学科的重症患者60例，年龄30～65岁；入院检查肝肾功能正常；患者腹部手术，术后三天需要完全静脉营养，该试验中两组患者糖源供给不同外，脂肪乳及氨基酸等营养素相同；患者入院心功能正常，术后无液体限制的要求；入组的患者既往无1型或2型糖尿病并且入院检查血糖在正常范围之内，排除遗传性果糖或葡萄糖不耐受者。该治疗方案获本院伦理委员会通过，所有患者治疗前均获得知情同意。
     两组患者在年龄、性别、身高、体重、疾病类型、手术时间、术中出血、术中出入量及入室APACHE-II评分上差异无统计学意义（p＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

(±s)

指标	治疗组	对照组
年龄(岁)	53.76±12.73	52.60±13.63
性别(男/女)	16/14	15/15
疾病类型
胃肠道穿孔	14	13
肠梗阻	6	7
腹部肿瘤	10	10
体重(kg)	54.42±10.27	55.72±8.84
手术时间(h)	4.08±0.49	3.96±0.60
术中出血(mL)	363.20±81.94	343.60±92.69
术中出入量(mL)	1 336.74±106.94	1 389.58±96.86
APACHE-II	24.26±2.53	23.73±2.78

1.2 实验方法
     入选患者随机分成治疗组和对照组，每组30例，分别于术后输入105％的混合糖溶液（江苏正大丰海制药）和10％的葡萄糖单糖溶液（浙江巨能乐斯药业有限公司），用量为1 000 mL/24 h，采用静脉通道持续静脉输注40～42 mL/h维持24 h，利用强生血糖仪每4 h测一次指尖血糖，视指尖血糖情况应用胰岛素进行调节，连续观察72 h，同时抽血监测每日C反应蛋白浓度。
1.3 观察项目
     记录两组患者每4 h检查到的血糖值，由此计算出每个患者每24 h血糖的平均值及标准差来体现患者的血糖平均水平及波动情况；记录每个患者24 h胰岛素用量及C反应蛋白浓度。 
1.4 统计学方法
     所有数据均采用均数±标准差(±s)，结果用SPSS 13.0统计软件处理，两组间计量资料均数采用成组样本t检验的方法进行比较，以p<0.05为有统计学差异。
     2 结果
2.1 两组患者术后血糖均值比较
     两组患者术前血糖平均值差异无统计学意义（p>0.05),术后72 h治疗组患者每日血糖平均值在数值上低于对照组，但差异无统计学意义（p>0.05),见表2。

表2  两组患者血糖均值比较

(±s)

	D0	D1	D2	D3
治疗组	5.20±0.91	9.68±0.88	8.71±0.98	7.68±1.09
对照组	4.91±0.80	10.10±1.60	8.86±1.19	7.94±1.19
p	0.238	0.258	0.626	0.433

2.2 两组患者术后血糖标准差比较
     术后72 h治疗组患者每日血糖标准差在数值上低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后血糖标准差比较

（±s）

	D1	D2	D3
治疗组	2.60±0.55	2.34±0.55	2.58±0.68
对照组	4.20±0.58	3.51±0.81	3.13±0.58
p	0.000	0.000	0.000

2.3 两组患者术后每天胰岛素用量比较
     两组患者术后3 d胰岛素的用量比较，治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后每天胰岛素用量比较

(±s)

	D1	D2	D3
治疗组	6.08±6.04	4.24±4.98	1.28±2.15
对照组	15.64±14.76	10.36±6.06	6.52±5.14
p	0.004	0.000	0.000

2.4 两组患者术前治疗前后C反应蛋白变化
     两组患者术前CRP水平相当，差异无统计学意义（p>005)，术后治疗组CRP的波动水平低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05)，见表5。

表5 两组患者每日C反应蛋白比较

(±s)

	D0	D1	D2	D3
治疗组	3.97±2.78	92.39±19.52	67.53±12.48	41.68±13.42
对照组	3.99±2.51	105.27±19.36	75.20±13.48	49.51±9.97
p	0.983	0.023	0.042	0.023

3 讨论
     严格血糖控制是重症患者营养支持策略的重要组成部分，临床研究表明［2-3］，控制重症患者的血糖水平，可明显降低感染与器官功能障碍的发生率，缩短机械通气时间与住院时间、降低病死率。《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)》中提到，乳果糖、木糖醇等亦可作为能量来源，其代谢过程中不需要胰岛素的参与，并且果糖供能快速，血糖波动不明显，而木糖醇在多元脱氢酶作用下参与戊糖磷酸化途径，可以减少葡萄糖利用时胰岛索分泌下降和胰岛素抵抗带来的代谢紊乱［4］。但完全以果糖供能会导致代谢性酸中毒，全部以木糖醇供能易致尿酸血症及肾功能障碍。混合糖溶液是由葡萄糖、果糖和木糖醇按4∶ 2∶ 1的10.5％的糖溶液，该混合比例据报道为最佳混合比例［5］。
     在该实验中，两组腹部术后重症患者术后每日血糖均值在统计上无显著差异，但两组患者术后每日胰岛素的用量比较上，治疗组明显低于对照组，这一结果在一定程度上提示，两组患者术后血糖相当的原因与监测血糖的过程中及时应用胰岛素干预相关。在术后患者禁食的情况下，应用混合糖糖溶液代替单糖进行静脉营养，能够更加有效地控制血糖水平。
     严格控制血糖水平可明显改善重症患者的预后这一共识已经逐渐被大家所接受［6］，近年来基础和临床研究表明［7-8］，血糖波动可作为糖尿病慢性并发症另一个重要的独立影响因素。SUN等人的研究［9］，血糖波动对内皮细胞的损害比持续性高血糖更为严重。血糖波动也同样影响危重患者预后［10］，因此维持血糖的平稳性日渐受到人们的关注。
     在该实验中，体现血糖波动指标每日血糖标准差的比较中，混合糖组明显低于单糖组，考虑在混合糖组中，三种单糖体内代谢时相互促进，在一定程度上克服在机体应激过程中胰岛素产生绝对和相当不足的缺陷，增加糖的氧化供能，减轻了机体血糖波动，保证了机体内环境的稳定。
     近期的研究表明，血糖波动影响危重患者预后，作用机制可能为加剧了机体的炎症反应，李静思等［11］近年的研究提示血糖波动和危重患者的血清炎症因子密切相关，并且血糖变异度高可作为危重患者的独立预测因子。C反应蛋白是一种急性相蛋白，在组织损伤、感染等炎症情况下，血清CRP浓度可显著增高，CRP水平的高低也反应了急性炎症反应的强弱［12］。本实验中，虽然两种患者术后血糖均值相当，但混合糖组血糖波动较小，相应该组患者术后CRP水平较单糖组低。血糖波动会对机体的炎症反应产生影响。

(下转第51页)(上接第48页)
  总之，控制血糖波动及控制血糖水平是当前营养支持策略的两个重要方面，在强化胰岛素治疗的同时，而通过改变糖源种类，以及调整不同糖源间比例，将为调控血糖的策略提供另一种思路。通过该实验，笔者认为，在腹部术后重症患者术后禁食需要静脉营养情况下，混合糖溶液可作为碳水化合物补给的一种更好的选择，随着临床应用的深入，对其疗效及优势，将会有更进一步的认识和把握。

参考文献
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［6］ 杨春霞,廖 梅.计步运动量化干预对缺乏运动的中年人血压、血脂和血糖水平的影响［J］.现代医院,2014,14(6):153-154.
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［8］ HIRSCH IB, BROWNLEE M.Should minimal blood glucose variability become the gold standard of glycemic control? ［J］.J Diabetes Complications, 2005,19(3):178-181. 
［9］ SUN J,XU Y,SUN S, et al. Intermittent high glucose enhances cell proliferation and VEGF expression in retinal endothelial cells: the role of mitochondrial reactive oxygen species［J］. Mol Cell Biochem, 2010, 343(1-2):27-35.
［10］ BAGSHAW SM, BELLOMO R, JACKA MJ, et al. The impact of early hypoglycemia and blood glucose variability on outcome in critical illness［J］. Crit Care, 2009,13(3):91. 
［11］ 李静思,吕肖峰,张星光, 等.危重患者血糖波动与血清炎症因子水平及病情预后的相关性［J］.中华糖尿病杂志,2012，2（4）：111-114.
［12］ 张摇威,陈郁强,谢 扬, 等. 颅脑外伤急性期血糖、C反应蛋白的改变与神经系统损伤的相关研究［J］.现代医院,2014,14(2):10-12.