盐酸氢吗啡酮硬膜外单次注射联合静脉自控镇痛在剖宫产术后的应用

谢海森 林晓刚 王晓丽：汕尾市妇幼保健院 广东汕尾 516600

盐酸氢吗啡酮硬膜外单次注射联合静脉自控镇痛在剖宫产术后的应用


谢海森 林晓刚 王晓丽
CLINICAL OBSERVATION OF SINGLE-INJECTION EPIDURAL HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE COMBINED WITH PATIENT CONTROLLED INTRAVENOUS ANALGESIA FOR POSTOPERATIVE ANALGESIA AFTER CESAREAN SECTION
XIE Haisen, LIN Xiaogang, WANG Xiaoli 

---

  【摘 要】 目的 观察硬膜盐酸氢吗啡酮单次注射联合静脉自控镇痛对剖宫产术后患者的镇痛效果及不良反应。方法 选择180例接受剖宫产术要求术后镇痛的产妇，随机分3组，各组60例，A组：氢吗啡酮硬膜外注射联合静脉自控镇痛组;B组：吗啡硬膜外注射联合静脉自控镇痛组；C组：静脉自控镇痛组。比较三组镇痛效果和不良反应。结果 C组镇痛效果明显低于A组、B组; A组、B组疼痛评分、镇静评分、镇痛优良率及轻中度镇痛率差异均无显著性;B组不良反应发生率明显高于A组、C组，出现明显的恶心、呕吐、瘙痒以及认知功能障碍。结论 氢吗啡酮硬膜外单次注射联合静脉自控镇痛用于剖宫产术后镇痛，效果确切，不良反应少，安全性高。
  【关键词】 硬膜外,氢吗啡酮,吗啡,静脉自控镇痛,剖宫产

  【Abstract】 Objective To observe analgesic effect and adverse reactions of hydromorphone hydrochloride single injection epidural combined with patient controlled intravenous analgesia for postoperative analgesia after cesarean section. Methods 180 patients who required analgesia postoperative after cesarean section were randomly divided into three groups with 60 cases each. Group A: Hydromorphone epidural injection combined with patient controlled intravenous analgesia group; Group B: morphine epidural injection combined with patient controlled intravenous analgesia group; Group C: patient controlled intravenous analgesia group. We compared the analgesic effect and adverse reaction of three groups. Results The analgesic effect was lower in group C than in group A and group B; Pain score, sedation score, excellent and good rate of analgesia and Mild to moderate analgesia rate showed no significant difference between group A and group B; The rate of adverse reactions in B group was significantly higher than that of group A and group C. Nausea, emesis, pruritus and cognitive dysfunction occurred in morphine group B. Conclusion Observation of single-injection epidural hydromorphone hydrochloride combined with patient controlled intravenous analgesia was effective for postoperative analgesia after cesarean section with few adverse reactions and high safety.
     【Key words】  Epidural, Hydromorphone hydrochloride, Morphine, Patient controlled intravenous analgesia, Cesarean section
     【Author′s address】 Maternal and Child Health Hospital of Shanwei City, Shanwei, Guangdong Province, 516600, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.015

  剖宫产术后只要是切口疼痛和子宫收缩疼，峰值在术后的24 h以内，严重地影响到产妇睡眠和休息，从而刺激交感神经，促使催乳素分泌受到抑制,影响乳汁的分泌,并且可导致一系列并发症［1］。因此，良好的术后镇痛方案能够减少患者的痛苦,不仅可以减少术后并发症的发生,而且对维持机体内环境的稳定有重要作用。有证据表明有效的术后镇痛不仅能减轻疼痛，还可减轻机体过度的应激反应，加快患者免疫功能的恢复及伤口愈合［2］。本研究旨在探讨小剂量盐酸氢吗啡酮硬膜外单次注射联合静脉自控镇痛对剖宫产术后疼痛的影响及不良反应的发生情况，指导临床选择更好地镇痛方案。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     本研究经本院伦理学委员会的批准，所有患者签署知情同意书。选择我院2013年1月~2014年7月收治的接受剖宫产术要求术后镇痛的产妇180例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级；年龄20～35岁，平均(27.8±7.8)岁；体重50～80 kg，平均(66.5±16.4)kg;女性。随机均分为三组：氢吗啡酮硬膜外注射联合静脉自控镇痛组（A组）60例;吗啡硬膜外注射联合静脉自控镇痛组（B组）60例；静脉自控镇痛组（C组）60例。术前无局麻药、阿片类等药物过敏史及禁忌症，术前肝肾及循环功能无明显异常，术前24 h未使用麻醉性镇痛药；两组患者年龄、体重差异无统计学意义。
1.2 麻醉和镇痛方法
     患者均常规术前准备，留置尿管，入室后常规吸氧，连续监测心电图、血压、心率及脉搏氧饱和度，开通静脉通路。麻醉均采用腰-硬联合麻醉，硬膜外穿刺间隙为L2~L3,腰麻用药为等比重0.5%布比卡因1.8 ml,腰麻后硬膜外向头端置管，置入深度3 cm。术毕，A组给予硬膜外氢吗啡酮（宜昌人福药业有限公司, 批号：1130401）0.2 mg+0.9％氯化钠稀释至6　ml后，拔除硬膜外导管，连接自控静脉镇痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）泵；B组给予硬膜外等效剂量吗啡1.5 mg+0.9％氯化钠稀释至6 ml后，拔除硬膜外导管，连接PCIA泵;C组给予硬膜外0.9％氯化钠6 ml后，拔除硬膜外导管，连接PCIA泵。PCIA泵液配制:舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司,批号：1130701）100 μg＋曲马多（禾丰制药有限公司，批号：131003）300 mg＋托烷司琼（华素制药有限公司，批号：1403311）5 mg＋利多卡因（朝晖药业有限公司，批号：1403J02）100 mg＋09％氯化钠至100 ml, PCIA泵参数设置：背景量2 ml·h－１，PCA剂量0.5 ml，锁定时间15分钟。
1.3 观察指标
     记录术后6、12、24、48 h的镇痛、镇静评分。疼痛评分采用视觉模拟评分（Visualanaloguescale，VAS）：0分：无痛； ＜3分：效果良好；3～4分：基本满意； ≥5分：较差；10分：剧痛。镇静评分标准（Ramsay评分）：1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡，能听从指今;4分为睡眠状态，但可唤醒;5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。记录患者术后镇痛期间的不良反应情况包括头晕、嗜睡、恶心、呕吐、皮肤搔痒、肠道通气时间、尿管留置时间及呼吸抑制(呼吸频率<10次/分)等。在患者拔除镇痛泵6 h后让其对镇痛质量作出评价，评价标准：1～5分（1分为非常满意，2～4，基本满意，5分为不满意）。
1.4 统计学分析
     采用SPSS 12.0统计分析软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，计量资料采用t检验,计数资料组间比较采用2检验, p＜0.05为差异有显著意义.
     2 结果
2.1 VAS评分和Ramsay评分
     术后48　h 的VAS 评分：三组患者比较差异无统计学意义（p＞0.05）；6、12、24 h 的 VAS评分：C组镇痛效果明显低于A组、B组,比较差异有统计学意义（p<0.05）;A组、B组疼痛评分、镇静评分、镇痛优良率及轻中度镇痛率差异均无统计学意义，见表1。

表1 三组患者各时点的VAS评分和
Ramsay评分

（n=60,±s，分）

指标	6　h	12 h	24 h	48 h
VAS评分
A	1.01±1.41	0.93±0.51	0.80±0.39	0.75±0.42
B	1.16±1.39	0.92±0.31	0.81±0.52	0.71±0.33
C	2.13±1.641）	3.13±0.841）	2.58±0.641）	0.85±0.31
Ramsay评分
A	1.34±0.72	1.72±0.38	1.51±0.59	1.31±0.54
B	1.43±0.65	1.59±0.47	1.53±0.61	1.21±0.53
C	1.32±0.35	1.48±0.34	1.49±0.63	1.24±0.63

 注：跟A组、B组比较，1）p<0.05
2.2 术后不良反应发生情况、肠道通气时间、尿管留置时间比较
     B组不良反应发生率明显高于A组、C组，差异有统计学意义（p＜0.05），A组与C组不良反应发生率比较差异均无统计学意义（p＞0.05）；三组肠道通气时间比较差异无统计学意义（均p＞0.05）；B组尿管留置时间明显长于A组、C组，差异有统计学意义（均p＜0.05）（见表2）。

表2 不良反应发生率、肠道通气时间、尿管留置时间比较

（n=60,±s）

组别	皮肤 瘙痒	恶心	呕吐	呼吸 抑制	头晕	嗜睡	总不良率 (%)	肠道通气 时间/h	尿管留置 时间/h
A	0	3	0	0	1	9	21.67	32.5±3.75	8.5±3.15
B	17	8	8	0	3	12	80.00１）	33.7±4.35	17.4±4.15１）
C	0	2	0	0	1	8	18.33	32.2±3.24	8.2±3.27

 注：与A组、C组比较，１）p<0.05
2.3 镇痛治疗满意度比较
     镇痛治疗结束后，患者对镇痛治疗总体满意度:A组>B组>C组。（见表3）。

表3 三组患者对镇痛效果的满意度

（n=60,例）

组别	非常满意	基本满意	不满意
A	48	12	0
B	32	27	1
C	27	31	2

3 讨论
     剖宫产术后通常疼痛在12 h内就达到高峰，并且24 h内持续在高水平［3］，产妇术后疼痛会导致强烈的痛觉敏感化和应激反应，严重地影响到产妇的精神状态和睡眠，产妇往往因疼痛而不敢翻身和活动，从而影响到术后身体恢复，因此术后合理的镇痛，对产妇术后身体的恢复和生活质量的改善起到很大的作用。目前多采用静脉持续镇痛和硬膜外持续镇痛，但持续硬膜外镇痛虽效果确切，不过，因放置导管时间长，存在硬膜外感染、血肿甚至截瘫的风险，导管移位、打折、拔出困难也是硬膜外镇痛的并发症。因此，患者更倾向于选择静脉镇痛［4］。
     静脉镇痛主要采用阿片类药物通过作用于中枢阿片受体发挥作用，目前我院采用舒芬太尼＋曲马多复合静脉镇痛作为剖宫产术后镇痛的常规方案，虽然使用方便，镇痛有效，容易管理，但常规用量镇痛效果并不完善，增加用量又会导致不良反应增加，为提高镇痛质量，近年来，提倡利用各种镇痛途径对疼痛的各个环节加以抑制，以达到平衡镇痛，有研究表明，单次小剂量吗啡硬膜外腔注入可以发挥其高度选择性脊髓镇痛的优势，与静脉自控镇痛的可控、灵活性相加，极大提高剖宫产术后镇痛质量［5-6］。主要是阿片类药物硬膜外给药可通过减少脊髓突触前膜神经递质的释放以及促使突触后脊髓后角神经细胞膜超极化而产生镇痛作用。为此本研究通过等效剂量的氢吗啡酮或吗啡单次硬膜外注射与静脉持续镇痛联用，并与单纯静脉持续镇痛作比较，提示三种镇痛方法用于剖宫产手术术后镇痛都是安全、有效的，单次小剂量吗啡硬膜外给药联合静脉自控镇痛术后24 h内的镇痛效果明显优于单纯静脉自控镇痛，但同时发现吗啡个体化、剂量依赖性的不良反应如头晕、嗜睡、恶心、呕吐、皮肤搔痒、肠道通气时间延长、尿管留置时间延长等症状导致患者满意度下降［7-8］。而等效剂量氢吗啡酮在达到与吗啡镇痛效果的同时，不良反应却没有明显的增加，与单纯静脉自控镇痛相比，不良反应的比较差异无统计学意义，主要是因为其与传统吗啡的化学结构不同，盐酸氢吗啡酮有一个6- 酮基的基团和在7，8位置上的氢化双键，对于μ和κ受体的亲和力高于吗啡，使得氢吗啡酮的镇痛作用是吗啡的5～10倍，但是其不良反应(如嗜睡、头晕、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、肠道通气时间延长等)比较轻,用于硬膜外镇痛起效更快［9-11］。
     综上所述，硬膜外小剂量盐酸氢吗啡酮单次注射联合静脉自控镇痛用于剖宫产术后镇痛，不但集合了静脉自控镇痛可控、灵活性，还提高其充分镇痛效应，但其不良反应并未增加，值得临床推广。

参考文献
［1］ 吴 莲.剖宫产产妇术后疼痛的原因分析及护理对策［J］.中国实用护理杂志,2012,28(3):38-39.
［2］ 杨思敏,阿丽娜·阿尤甫,刘晓青,等.吗啡术后静脉镇痛对腹腔镜下肠道肿瘤切除术后的代谢调理作用［J］.现代医院,2014,14(1):29-31.
［3］ 谈大海,李克华.地佐辛和吗啡剖宫产术后硬膜外镇痛的效果比较［J］.中外医学研究2012,10(4):21-22.
［4］ 侯广会,张卉颖,何绮月.硬膜外小剂量吗啡复合静脉镇痛在剖宫产术后的应用［J］.江苏医药,2013,39(17):2090-2091.
［5］ 李 亮.硬膜外吗啡给药对剖宫产术后静脉镇痛40例的影响［J］.中国民族民间医药,2013,22(23):96-97.
［6］ 乌兰格日勒.剖宫产术后患者硬膜外联合静脉自控镇痛的效果观察［J］.内蒙古医学杂志,2014,46(5): 601-602.
［7］ 张忠勤,梁杏美,禤星华,等.舒芬太尼复合酮咯酸氨丁三醇用于老年股骨头置换术后镇痛效果分析［J］.现代医院,2013,13(12):51-53.
［8］ 杨振声.吗啡泵治疗重度癌痛的疗效分析［J］.临床医学工程,2013,20(7):837-838.
［9］ 刘 汝,胡啸玲,易 汉,等.盐酸氢吗啡酮的临床研究进展［J］.中国处方药,2014,12(3):119-121.
［10］ 张胜利,赵建玲,刘 辉,等.盐酸氢吗啡酮硬膜外超前镇痛与静脉自控镇痛联合在髋部术后的应用［J］.中国临床医生,2014,42(8):65-66.
［11］ 简文亭,简道林.口服氢吗啡酮渗透泵制剂的临床应用进展［J］.实用医学杂志,2014,30(1):158-160.