改良口内微创切口入路联合颌间牵引治疗下颌角骨折的临床观察

吴世卿 温志欣 卿安蓉 刘 雄：南方医科大学附属医院/顺德区第一人民医院 广东顺德 528300

改良口内微创切口入路联合颌间牵引治疗下颌角骨折的临床观察

吴世卿 温志欣 卿安蓉 刘 雄
MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF MANDIBULAR ANGLE FRACTURE WITH INTERMAXILLARY TRACTION
WU Shiqing, WEN Zhixin, QING Anrong, et al

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  【摘 要】 目的 探讨改良口内微创切口入路与颌间牵引联合治疗下颌角骨折的临床疗效。方法 将下颌角骨折患者60例随机分为治疗组和对照组，每组30例，治疗组实施经改良口内微创切口内固定复位联合术后2周颌间牵引疗法，对照组实施传统口外入路切口复位内固定疗法，比较两组的临床效果、手术参数指标、术后并发症情况。结果 治疗组的临床效果明显优于对照组(p<005);治疗组手术时间、术中出血等参数及术后并发症与对照组比较，差异有统计学意义（p<005）。结论 经改良口内微创切口入路联合颌间牵引治疗下颌角骨折，术后并发症少，满足患者对美观及术后功能恢复的要求，值得临床推广。
  【关键词】 下颌角骨折,口内入路,内固定,颌间牵引,临床疗效

  【Abstract】 Objective To study the clinical effect of mandibular retromolar area minimally invasive incision combined with intermaxillary traction in the treatment of mandibular angle fracture. Methods Sixty patients with mandibular angle fracture were randomly divided into treatment group or control group, 30 cases in each group. The treatment group was performed with minimally invasive incision fixation reduction combined with two weeks intermaxillary traction, while the control group was given routine extraoral approach operation therapy. Clinical effect, operation parameters change, and postoperative situation were compared between the two groups. Results The clinical effect of treatment group was better than that of the control group (p<005); and there was a statistical difference between the two groups in operation parameter and complication (p<005). Conclusion Mandibular retromolar area minimally invasive incision combined with intermaxillary traction in the treatment of mandibular angle fractures with less postoperative complication, meeting the requirements on the functional recovery and postoperative appearance of the patients, and implying its broad clinical promotion.
     【Key words】  mandibular angle fractures, intraoral approach, rigid internal fixation, intermaxillary traction, clinical effect
     【Author′s address】 The First People's Hospital of Shunde, Guangdong, 528300, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.10.015

  下颌角骨折发生率较高，约20%的下颌骨骨折为下颌角骨折，严重影响患者的康复及生活质量［1］。切开复位内固定是目前治疗下颌骨骨折的常用方法［2］。传统颌下切口的口外入路切口大、瘢痕大、损伤涎腺包膜、面神经下颌缘支几率较高，且由于术中需自骨面掀起咬肌，引起术后再附着困难、咬肌萎缩、功能部分丧失。单纯传统口内切口入路复位内固定可避免遗漏手术疤痕，创伤明显较少，但因其手术区域局限，钛板安放位置过于靠前、靠上，难以保证其固定的稳定性。因此，从2011年12月～2013年12月开始，我科应用改良口内微创切口联合术后颌间牵引治疗下颌角骨折，取得了良好的治疗效果。
     1 资料和方法
1.1 病例资料及分组
     选取2011年12月~2013年12月期间我科收治的60例下颌角骨折患者，随机分为治疗组和对照组，每组30例，入选病例符合中华医学会口腔科学会制定的下颌角骨折的诊断标准［3］。患者年龄为15～66岁，其中男38例，女22例，均经临床症状及口腔全景片、CT等确诊为下颌角骨折，可伴有下颌体或颏部其他部位骨折。
1.2 设备与材料
     钛板、钛钉、钻头与螺丝刀（AO系统）。
1.3 手术方法
     所有患者均进行经鼻腔气管插管全身麻醉下手术。
1.3.1 传统口外入路法 行常规颌下切口，从下颌骨下缘向上翻起咬肌，暴露下颌骨骨折线及骨面，解剖复位后行坚强内固定，冲洗创面，分层缝合伤口，术后常规应用抗生素、口腔护理、流质饮食。
1.3.2 改良口内微创切口口内进路法 沿下颌升支前缘翼下颌皱襞偏外侧即外斜线表面切开，同时切开第二磨牙牙龈，并在第一磨牙近中或远中颊面角处与龈缘成45°切开，深达骨面，翻起粘骨膜瓣，暴露下颌角骨折线，松解骨折断端并予以复位，调整钛板弧度呈“S”形，使钛板外形与骨面相适应。将钛板放置在外斜线表面及颊侧骨板处，上螺丝钉固定，术中注意避免损伤牙根和下牙槽血管神经束，冲洗创面，分层缝合伤口。术后辅助2周颌间牵引(见图1)。术后常规应用抗生素、口腔护理、流质饮食。

 

图1 口内入路固定联合术后颌间牵引（A）;术后半年(B)
1.4 观察指标
     手术前后行X线片、比较两组的治疗效果、手术时间、手术出血量、骨折愈合情况、术后张口度、咬合关系、术后并发症等。
1.5 统计学方法
     采用SPSS 14.0软件分析，计量资料用均数（±s）表示，采用t检验；计数资料采用2检验，以p<005为差异有统计数意义。
     2 结果
2.1 临床效果比较 治疗组29例患者伤口为甲级愈合，1例伤口感染，30例患者均无面部瘢痕，无并发面瘫，无张口受限，咬合关系恢复良好，术后X线片示骨折线对位良好。对照组30例患者术后面部瘢痕明显，6例出现暂时性面瘫，术后1～3个月自行恢复；4例出现涎瘘，经口服阿托品片及局部加压包扎后伤口愈合。治疗组临床效果明显优于对照组（p<005）。
2.2 手术参数比较 治疗组手术时间、术中出血量与对照组比较，差异有统计学意义（p<005）。见表1。

表1 两组患者手术参数比较

（±s）

组别	n	手术时间（min）	术中出血量（ml）
治疗组	30	72.17±12.98	38.33±7.23
对照组	30	102.50±9.98	66.83±6.50
p值	0.000

2.3 术后并发症情况比较 治疗组术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（p<005）。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较

 

组别	n	面神经损伤	涎瘘	术后感染	并发症发生率（%）
治疗组	30	0	0	1	3.33
对照组	30	6	4	2	40.00
p值					0.01

3 讨论
     下颌骨角骨折的治疗以往采用传统的口外颌下切口入路，直观易行，复位固定，但缺陷是遗留面部瘢痕，损伤面神经、下牙槽血管神经束及涎腺包膜可能性大。目前对于下颌角骨折治疗的新视觉普遍采用“功能与形态并举”的双重标准［4］。在目前美容要求越来越高的趋势下，下颌角骨折患者追求口内切口的欲望越将迫切。罗渝宁［5］、林野等［6］报道，近年来对闭合性下颌骨颏部、体部骨折已采用口内切口入路复位内固定，取得了良好效果。
     下颌角骨折理想的钛板安放位置是外斜线处。过去单纯口内切开骨折内固定术可以避免皮肤大切口，避免损伤面神经及下牙槽血管神经束，但由于颊部组织阻挡，骨折线固定的位置只能在下颌骨靠前、靠上的部位，而下颌角的张力带和致密骨质分布在外斜线、下缘等部位［7］，因此传统的单纯口内切开复位内固定不能达到稳定的固定。近年来，应用穿颊器联合口内切口治疗下颌角骨折，能将钛板固定于外斜线表面及下缘等位置，效果良好，但其仍存在一些不足：①在面部仍遗留瘢痕；②颊部软组织弹性有限，术中过大角度调整或强项牵拉会导致钻头断裂；③单行坚强内固定术仍存在骨折断端再次移位及咬合关系错乱的可能。且张益［8］认为微型钛板稳定性不足，抗扭力性差。
     颌间牵引具有简单、实用的优点，能有效的避免骨折断端再次移位及咬合关系错乱的风险。本研究运用改良式口内微创切口，将切口设计在自外斜线表面至下颌第一磨牙近中或远中颊面角达前庭沟处，将钛板安放在外斜线及颊侧骨板处，术后联合辅助颌间牵引进行治疗下颌角骨折。研究结果表明治疗组临床治疗效果明显高于对照组，p<005，避免了皮肤切口、面部遗留瘢痕，咬合关系恢复良好；治疗组的手术时间、术中出血量等指标明显优于对照组，p<005；治疗组术后并发症面神经损伤、涎瘘等几率明显低于对照组p<005。本研究中治疗组出现术后感染1例，表现为伤口流脓，考虑为该处埋伏阻生的智齿未拔除所致。因此，下颌角骨折线处埋伏阻生牙应予以拔除，以保证固定的稳定性。同时，拔除阻生牙时应避免敲击去骨、增隙对于骨组织的损伤，以免加重下颌骨骨折块的进一步错位，刘荫［8］等探讨了用超声骨刀联合高速涡轮机拔除下颌低位阻生智齿的临床疗效，其术中并发症、术后肿胀、张口受限以及疼痛的情况明显好于传统的方法。

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改良口内微创切口入路联合颌间牵引治疗下颌角骨折兼顾了功能与美观的要求，微创快捷，咬合关系恢复准确，骨折解剖复位，骨间固定稳固，大大提高了治疗效果及患者的生活质量，值得临床推广。
    

参考文献
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［6］ 罗渝宁，李少萍，吴乃强，等.下颌骨骨折口内进路坚强内固定12例分析［J］.口腔医学，2003,23（5）：300-301.
［7］ 林 野，王 兴，伊 彪，等.下颌骨折的小型钛板坚固内固定技术［J］.中华口腔医学杂志，2000,35(2):85-87.
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［9］ 张 益，章魁华.骨折坚强内固定［J］.中华口腔医学杂志，2001,36（3）：233-235.
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