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以四肢乏力为主症的Gitelman综合征1例报告

【】2015-07-20 点击次数
杨 锐 陈容平 张 桦 陈 宏:南方医科大学珠江医院 广东广州 510282
通讯作者:陈 宏

以四肢乏力为主症的Gitelman综合征1例报告


杨 锐 陈容平 张 桦 陈 宏
LIMB WEAKNESS MAINLY GITELMAN SYNDROME DISEASE CASE REPORT
YANG Rui, CHEN Rongping, ZHANG Hua, et al


  【摘 要】 目的 报道南方医科大学珠江内分泌科收治的1例以四肢乏力为主要表现的Gitelman综合征(GS),复习国内外文献,阐述GS的诊断与治疗。方法 患者女,21岁,因“反复四肢乏力5年,加重1月”入院,血压不高,甲状腺无肿大,心、肺、腹检查无异常。患者存在低血钾、低血氯、碱中毒、低血镁、低尿钙、尿钙/肌酐比值小于0.2,血压偏低,肾素活性升高,临床诊断为GS。予氯化钾缓释片1.5 g口服,一天三次;门冬氨酸钾镁片1片口服,一天三次;螺内酯(安体舒通)60 mg口服,一天三次。结果 3周后(2012年9月4日),患者乏力症状明显改善,复查血钾3.29 mmol/L,血镁、钠、钙、氯、总二氧化碳均正常。3个月后(2012年11月5日)复诊,无乏力不适,复查血钾3.07 mmol/L。结论 部分GS被诊断为巴特综合征,两者有不同的生化特点为,GS除了有低血钾、代谢性碱中毒等外,还伴有低尿钙、低血镁、高尿镁,尿Ca/Cr<0.2,而巴特综合征患者尿Ca/Cr>0.2。
  【关键词】 四肢乏力,Gitelman综合征
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.014

  Gitelman综合征(Gitelman Syndrome,GS)又称家族性低钾、低镁血症,是一种常染色体隐性遗传性疾病,1966年由GITELMAN等[1]首次发现,病因为肾单位远曲小管氯化钠重吸收障碍。GS的发病率较低,现介绍南方医科大学珠江医院内分泌代谢科收治的1例GS患者的临床资料,并参阅国内外相关文献分析本病的临床特点。
     1 临床资料
     患者女,21岁。因“反复四肢乏力5年,加重1月”于2012年8月10日就诊,入住南方医科大学珠江医院内分泌代谢科。5年前无明显诱因于凌晨出现四肢肢体乏力,不能起床,手指不能活动,头不能抬起,当地医院查血钾17 mmol/L,予静脉及口服补钾治疗后症状缓解。此后4年反复出现四肢乏力,尚能耐受,间歇性加重。
     体格检查:BP 90/60 mmHg;双眼无突出,双侧甲状腺无肿大,心、肺、腹检查无异常,病理征阴性。
     化验检查:血常规: 白细胞71×109/L,红细胞517×1012/L,血红蛋白150 g/L,血小板248×109/L。大便常规未见异常,尿常规尿比重1012~1015。生化及电解质情况:血钠1377~1418mmol/L,氯925~953 mmol/L,钾182~244 mmol/L,钙232~235 mmol/L,镁061~074 mmol/L,磷12~128 mmol/L。总二氧化碳256~288 mmol/L。尿酸402 μmol/L。24h尿钾5536~7079 mmol/L,24 h尿钠622~1085 mmol/L,24 h尿钙008 mmol/L(25~75 mmol/L),24h尿磷1419 mmol/L,尿肌酐36.8 mmol/L(7~18 mmol/L),尿Ca/Cr﹤02。血气分析:pH值7489,实际碳酸氢根287 mmol/L,标准碳酸氢根294 mmol/L,全血碱剩余55 mmol/L。甲状腺功能正常,抗甲状腺球蛋白抗体正常、甲状腺过氧化物酶抗体及促甲状腺受体抗体正常。肝功能正常,肌酸激酶及同工酶正常。血皮质醇,8:00、16:00、24:00分别为4566、2135、110.0 nmol/L。肾素活性(PRA)分别卧位为1600 ng/ml/h[即015~233 ng(ml·h)]、立位为1523 ng/ml/h[131~395 ng/(ml·h)],卧位和立位醛固酮分别卧位为23458 pg/ml(12~150 pg/ml)、立位为52529 pg/ml(即70~350 pg/ml)。
     影像学检查:心电图提示U波与部分T波融合,高度大于同导联T波的1/2,QT间期440 ms。胸部X线片、泌尿系超声、甲状腺超声未见异常,肾上腺、肾脏CT增强扫描、垂体MRI增强扫面均未见异常。24 h动态血压监测结果平均SBP为95 mmHg,DBP为60 mmHg。
     患者存在低血钾、低血氯、碱中毒、低血镁、低尿钙、尿钙/肌酐比值小于02、血压偏低,肾素活性升高,临床诊断为GS。予氯化钾缓释片15g口服,一天三次;门冬氨酸钾镁片1片口服,一天三次;螺内酯(安体舒通)60 mg口服,一天三次。3周后(2012年9月4日),患者乏力症状明显改善,复查血钾329 mmol/L,血镁、钠、钙、氯、总二氧化碳均正常。3个月后(2012年11月5日)复诊,无乏力不适,复查血钾307 mmol/L。
2 讨论
     GS为遗传性低钾性失盐肾小管疾病,临床表现包括低钾血症、低氯血症、低镁血症、低尿钙、代谢性碱中毒,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,肾脏病理检查示肾小球旁器增生[2]。
     GS是由于编码噻嗪类敏感的Na-Cl协同转运体基因或TSC基因发生突变所致[3],亚洲和欧洲人群的GS杂合突变频率分别约为3%和1%[4]。对28例中国GS患者抽取外周血测DNA,分析经基因确诊GS患者的临床表现及血、尿、电解质、血pH、醛固酮、血压等指标,寻找中国人GS基因型与表型的关系,结果发现全部患者均发生SLC12A3突变,其中有14例子携带T60M,4例为纯合T60M突变,10例为杂合T60M突变,突变频率高达33%。从而得出结论,认为T60M突变是中国人GS的高频突变,但尚无直接证据支持T60M与GS的表型明确的关系[5]。重吸收氯化钠减少,肾性失盐和血容量的减少导致血压偏低,从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,导致低血钾和代谢性碱中毒。GS患者尿钙降低可能与Na+/Cl-联合转运异常可使细胞内Cl-的超极化作用减弱,Ca2+回吸收增加,尿钙减少[6]。血镁水平下降可能是在醛固酮的作用下,Na+重吸收增加形成了管腔侧负电位,通过Mg2+/Na+交换增加而使尿镁增多、血镁降低[7]。GS患者血压均不高或降低,可能与GS患者的血管壁对血管紧张素Ⅱ缺乏反应,肾素升高时血压和脉压不发生相应的变化有关[8]。
     GS的临床表现在不同个体之间存在较大的差异。部分GS被诊断为巴特综合征,两者有不同的生化特点为,GS除了有低血钾、代谢性碱中毒等外,还伴有低尿钙、低血镁、高尿镁,尿Ca/Cr<02,而巴特综合征患者尿Ca/Cr>02[9]。诊断方面,需结合患者的临床表现,如肌无力、多尿、便秘等,主要是要结合生化结果,如患者除了临床表现之外,尚存在难以纠正的低血钾、低血镁、低尿钙、低氯性碱中毒、肾素-血管紧张素-醛固酮水平升高(部分患者醛固酮水平也可能为正常),可临床诊断为GS。GS尚无治愈方法,以对症支持为主,主要治疗措施为补钾、补镁,以纠正电解质和代谢紊乱,缓解临床症状。目前国内以螺内酯口服为主,剂量因人而异,每次40~80 mg,一天三次口服。同时口服门冬氨酸钾镁以补充镁。经过治疗后,大多数患者临床症状可得到缓解[10],但血钾较难达到正常水平,需定期复查。

参考文献
[1] GITELMAN HJ, GRAHAM JB, WELT LG. A new familial disorder characterized by hypokalemia and hypomagnesemia[J]. Trans Assoc Am Physicians, 1966, 79: 221-235.
[2] GRAZIANI G, FEDELI C, MORONI L, et al. Gitelman syndrome:pathophysiological and clinical aspects[J].QJM:An International Journal of Medicine,2010,103(10):741-748.
[3] SINGH PJ, NASH JL, SNATELLA RN, et al. Gitelman’s Syndrome report of a 19-year old woman with intractable hypomagnesaemia and hypokalemia, and a review of the syndrome[J].SDJ Med 1999,52(10): 377-380.
[4] TAGO N, KOKUBO Y, INAMOTO N,et al. A high prevalenc of Gitelman’s syndrome mutations in Japanese[J].Hypertens Res,2004,27(5):327-331.
[5] 秦 岭,邵乐平,任 红,等.中国人Gitelman综合征高发突变的基因型和表型特征[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2008,17(4):331-334.
[6] KURTZ I. Molecular pathogenesis of Bartter′s and Gitelman′s syndrome[J].Kidney Int, 1998, 54(4): 1396-1410.
[7] PANTANETTI P, ARNALDI G, BALERCIA G, et al. Severe hypomagnesaemia-induced hypocalcaemia in a patient with Gitelman′s syndrome[J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2002, 56(3): 413-418.
[8] AMIRLAK I, DAW SONKP. Bartter syndrome: an overview[J].Q J Med,2000,93 (4):207-215.
[9] BETTINELLI A, BIANCHETTI MG, GIRARDIN E, et al. Use of Calcium excretion values to distinguish two forms of primary renal tubular hypokalemic alkalosis: Bartter and Gitelman syndromes[J]. J Pediatr, 1992, 120(1): 38-43.
[10] FARID NAKHOUL, NAKHOUL NAKHOUL, EVGENIA DORMAN,et al.Gitelman′s syndrome: a pathophysiological and clinical update[J]. Endocrine,2012, 41(1):53-57.

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