以四肢乏力为主症的Gitelman综合征1例报告

杨 锐 陈容平 张 桦 陈 宏：南方医科大学珠江医院 广东广州 510282
通讯作者：陈 宏

以四肢乏力为主症的Gitelman综合征1例报告


杨 锐 陈容平 张 桦 陈 宏
LIMB WEAKNESS MAINLY GITELMAN SYNDROME DISEASE CASE REPORT
YANG Rui, CHEN Rongping, ZHANG Hua, et al

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  【摘 要】 目的 报道南方医科大学珠江内分泌科收治的1例以四肢乏力为主要表现的Gitelman综合征（GS），复习国内外文献，阐述GS的诊断与治疗。方法 患者女，21岁，因“反复四肢乏力5年，加重１月”入院，血压不高，甲状腺无肿大，心、肺、腹检查无异常。患者存在低血钾、低血氯、碱中毒、低血镁、低尿钙、尿钙/肌酐比值小于0.2，血压偏低，肾素活性升高，临床诊断为GS。予氯化钾缓释片1.5 ｇ口服，一天三次；门冬氨酸钾镁片1片口服，一天三次；螺内酯（安体舒通）60 mg口服，一天三次。结果 3周后（2012年9月4日），患者乏力症状明显改善，复查血钾3.29 mmol/L，血镁、钠、钙、氯、总二氧化碳均正常。3个月后（2012年11月5日）复诊，无乏力不适，复查血钾3.07 mmol/L。结论 部分GS被诊断为巴特综合征，两者有不同的生化特点为，GS除了有低血钾、代谢性碱中毒等外，还伴有低尿钙、低血镁、高尿镁，尿Ca/Cr<0.2，而巴特综合征患者尿Ca/Cr>0.2。
  【关键词】 四肢乏力,Gitelman综合征
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.014

  Gitelman综合征（Gitelman Syndrome，GS）又称家族性低钾、低镁血症，是一种常染色体隐性遗传性疾病，1966年由GITELMAN等［1］首次发现，病因为肾单位远曲小管氯化钠重吸收障碍。GS的发病率较低，现介绍南方医科大学珠江医院内分泌代谢科收治的１例GS患者的临床资料，并参阅国内外相关文献分析本病的临床特点。
     1 临床资料
     患者女，21岁。因“反复四肢乏力5年，加重１月”于2012年8月10日就诊，入住南方医科大学珠江医院内分泌代谢科。5年前无明显诱因于凌晨出现四肢肢体乏力，不能起床，手指不能活动，头不能抬起，当地医院查血钾17 mmol/L，予静脉及口服补钾治疗后症状缓解。此后4年反复出现四肢乏力，尚能耐受，间歇性加重。
     体格检查：BP 90/60 mmHg；双眼无突出，双侧甲状腺无肿大，心、肺、腹检查无异常，病理征阴性。
     化验检查：血常规： 白细胞71×109/L，红细胞517×1012/L，血红蛋白150 g/L，血小板248×109/L。大便常规未见异常，尿常规尿比重1012~1015。生化及电解质情况：血钠1377~1418mmol/L，氯925~953 mmol/L，钾182~244 mmol/L，钙232~235 mmol/L，镁061~074 mmol/L，磷12~128 mmol/L。总二氧化碳256~288 mmol/L。尿酸402 μmol/L。24h尿钾5536~7079 mmol/L，24 h尿钠622~1085 mmol/L，24 h尿钙008 mmol/L(25~75 mmol/L)，24h尿磷1419 mmol/L，尿肌酐36.8 mmol/L(7~18 mmol/L)，尿Ca/Cr﹤02。血气分析：pH值7489，实际碳酸氢根287 mmol/L，标准碳酸氢根294 mmol/L，全血碱剩余55 mmol/L。甲状腺功能正常，抗甲状腺球蛋白抗体正常、甲状腺过氧化物酶抗体及促甲状腺受体抗体正常。肝功能正常，肌酸激酶及同工酶正常。血皮质醇，8:00、16:00、24:00分别为4566、2135、110.0 nmol/L。肾素活性(PRA)分别卧位为1600 ng/ml/h［即015~233 ng(ml·h)］、立位为1523 ng/ml/h［131~395 ng/(ml·h)］，卧位和立位醛固酮分别卧位为23458 pg/ml(12~150 pg/ml)、立位为52529 pg/ml(即70~350 pg/ml)。
     影像学检查：心电图提示U波与部分T波融合，高度大于同导联T波的1/2，QT间期440 ms。胸部Ｘ线片、泌尿系超声、甲状腺超声未见异常，肾上腺、肾脏CT增强扫描、垂体MRI增强扫面均未见异常。24 h动态血压监测结果平均SBP为95 mmHg，DBP为60 mmHg。
     患者存在低血钾、低血氯、碱中毒、低血镁、低尿钙、尿钙/肌酐比值小于02、血压偏低，肾素活性升高，临床诊断为GS。予氯化钾缓释片15ｇ口服，一天三次；门冬氨酸钾镁片1片口服，一天三次；螺内酯（安体舒通）60 mg口服，一天三次。3周后（2012年9月4日），患者乏力症状明显改善，复查血钾329 mmol/L，血镁、钠、钙、氯、总二氧化碳均正常。3个月后（2012年11月5日）复诊，无乏力不适，复查血钾307 mmol/L。
2 讨论
     GS为遗传性低钾性失盐肾小管疾病，临床表现包括低钾血症、低氯血症、低镁血症、低尿钙、代谢性碱中毒，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾脏病理检查示肾小球旁器增生［2］。
     GS是由于编码噻嗪类敏感的Na-Cl协同转运体基因或TSC基因发生突变所致［3］，亚洲和欧洲人群的GS杂合突变频率分别约为3%和1%［4］。对28例中国GS患者抽取外周血测DNA，分析经基因确诊GS患者的临床表现及血、尿、电解质、血pH、醛固酮、血压等指标，寻找中国人GS基因型与表型的关系，结果发现全部患者均发生SLC12A3突变，其中有14例子携带T60M，4例为纯合T60M突变，10例为杂合T60M突变，突变频率高达33%。从而得出结论，认为T60M突变是中国人GS的高频突变，但尚无直接证据支持T60M与GS的表型明确的关系［5］。重吸收氯化钠减少，肾性失盐和血容量的减少导致血压偏低，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致低血钾和代谢性碱中毒。GS患者尿钙降低可能与Na+/Cl-联合转运异常可使细胞内Cl-的超极化作用减弱，Ca2+回吸收增加,尿钙减少［6］。血镁水平下降可能是在醛固酮的作用下，Na+重吸收增加形成了管腔侧负电位，通过Mg2+/Na+交换增加而使尿镁增多、血镁降低［7］。GS患者血压均不高或降低，可能与GS患者的血管壁对血管紧张素Ⅱ缺乏反应，肾素升高时血压和脉压不发生相应的变化有关［8］。
     GS的临床表现在不同个体之间存在较大的差异。部分GS被诊断为巴特综合征，两者有不同的生化特点为，GS除了有低血钾、代谢性碱中毒等外，还伴有低尿钙、低血镁、高尿镁，尿Ca/Cr<02，而巴特综合征患者尿Ca/Cr>02［9］。诊断方面，需结合患者的临床表现，如肌无力、多尿、便秘等，主要是要结合生化结果，如患者除了临床表现之外，尚存在难以纠正的低血钾、低血镁、低尿钙、低氯性碱中毒、肾素-血管紧张素-醛固酮水平升高（部分患者醛固酮水平也可能为正常），可临床诊断为GS。GS尚无治愈方法，以对症支持为主，主要治疗措施为补钾、补镁，以纠正电解质和代谢紊乱，缓解临床症状。目前国内以螺内酯口服为主，剂量因人而异，每次40~80 mg，一天三次口服。同时口服门冬氨酸钾镁以补充镁。经过治疗后，大多数患者临床症状可得到缓解［10］，但血钾较难达到正常水平，需定期复查。

参考文献
［1］ GITELMAN HJ, GRAHAM JB, WELT LG. A new familial disorder characterized by hypokalemia and hypomagnesemia［J］. Trans Assoc Am Physicians, 1966, 79: 221-235.
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［3］ SINGH PJ, NASH JL, SNATELLA RN, et al. Gitelman’s Syndrome report of a 19-year old woman with intractable hypomagnesaemia and hypokalemia, and a review of the syndrome［J］.SDJ Med 1999,52(10): 377-380.
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［10］ FARID NAKHOUL, NAKHOUL NAKHOUL, EVGENIA DORMAN,et al.Gitelman′s syndrome: a pathophysiological and clinical update［J］. Endocrine,2012, 41(1):53-57.