血管性介入技术在胎盘植入致产后大出血的应用

基金项目： 湛江市科技计划项目(编号：2014B01203) 
梁卫明 陈义雄 陈建业 黄 昕 莫 坚 ：广东医学院附属医院 广东广州 524000 

血管性介入技术在胎盘植入致产后大出血的应用

梁卫明 陈义雄 陈建业 黄 昕 莫 坚
CLINICAL EFFECTS STUDY OF VASCULAR INTERVENTION IN THE TREATMENT OF POSTPARTUM HEMORRHAGE CAUSED BY PLACENTA ACCRETA 
LIANG Weiming, CHEN Yixiong, CHEN Jianye, et al 

---

  【摘 要】 目的  探讨血管性介入技术应用于胎盘植入致产后大出血的临床效果。方法  选取我院2011年8月~2012年8月收治的40例胎盘植入致产后大出血患者，将其随机分为研究组和对照组，研究组患者行血管性介入治疗，对照组患者行B-Lynch缝合联合病灶楔形切除术，对比两组患者的临床疗效、手术时间、术中出血量及并发症发生情况。结果  研究组和对照组患者均一次性止血成功，保留了子宫，两组患者均恢复正常月经，不过研究组正常月经恢复时间显著短于对照组（p＜0.05）。研究组手术时间显著少于对照组（p＜0.01），术中出血量显著少于对照组（p＜0.05）。两组患者均未出现严重术后并发症。结论 血管性介入技术应用于胎盘植入致产后大出血的临床效果显著，可有效止血，且手术时间短、术中出血量少，值得临床推广。 
  【关键词】 血管性介入技术 胎盘植入致产后大出血 临床效果 

  【Abstract】 Objective  To study the clinical effects of vascular intervention in the treatment of postpartum hemorrhage caused by placenta accreta. Methods  A total of 40 postpartum hemorrhage caused by placenta accreta patients received from Aug 2011 to Aug 2012 were included in this study and randomly divided into study group and control group. Patients in study group were treated by vascular intervention and patients, and the control group were treated by B-Lynch suture joint lesions wedge resection. The clinical efficacy, operative time, blood lose volume and complications were compared between two groups. Results  All the patients were hemostasis successfully and retained the uterus. The menstruation in two groups were all returned to normal. But the recovery time in study group were significantly less than that in control group(p＜0.05). The operation time and blood lose volume in study group were significantly less than that in control group(p＜0.01, p＜0.05). There was no severe complication in both groups. Conclusion Vascular intervention has a great clinical effects in the treatment of postpartum hemorrhage caused by placenta accrete, which provide a better clinical effects and less operative time and blood lose, and was worth for clinical application. 
     【Key words】  vascular intervention; postpartum hemorrhage caused by placenta accreta； clinical effects 
     【Author′s address】 Interventional Therapy Department，The Guang Dong Medical College Affiliated Hospital，zhanjiang, guangdong, 524000, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.016 

  胎盘植入为胎盘的绒毛穿入子宫壁的肌层，是一种发生于孕早期的产科上较少见的严重并发症，其可能是由于引产、人工流产、剖宫产、产褥期发生感染、胎盘发生前置及孕妇高龄等原因所导致的，一旦病发可引起产妇产后大出血，严重时出现休克、子宫穿孔，甚至导致产妇因产后大出血而死亡［1］。以前，在危急情况时采用切除子宫来止血［2］。近几年来，介入治疗的快速发展，血管性介入治疗也越来越广泛应用于产科疾病的治疗［3］。本组对比研究血管性介入治疗和B-Lynch缝合联合病灶楔形切除术对于胎盘植入致产后大出血的临床疗效，现报告如下：
     1 对象与方法
1.1 研究对象
     选取我院2011年8月～2012年8月收治的40例胎盘植入致产后大出血患者，将其随机分为研究组和对照组，每组各20例。年龄22～42岁，平均年龄（28.4±86）岁；胎儿娩出后，均给予宫体注射缩宫素（国药准字H12020482）20U，防止产后出血，但仍出血。出血量1 800～2 500 ml，平均出血量（2 210±100）ml。研究组产妇，年龄22～40岁，平均年龄（27.6±8.3）岁；出血量1 900～2 500 ml，平均出血量（2 226±114）ml。对照组产妇，年龄24～42岁，平均年龄（293±8.2）岁；出血量1 800～2 400 ml，平均出血量（2 188±98）ml。本研究经我院伦理学会批准，两组患者在年龄、出血量等方面均无统计学意义差异（p＞0.05），具有统计学可比性。
1.2 方法
     研究组患者行血管性介入治疗：对于处于休克状态的患者先输血以抗休克，同时改善其凝血功能障碍。对患者进行局部麻醉，应用Seldinger’s 技术行右侧股动脉穿刺插管，即在患者的右侧腹股沟韧带股动脉搏动最强的部位将穿刺针插入股动脉同时放置血管鞘，接着在腹主动脉分叉部位刺入5.0F Cobra导管，此时对盆腔部位进行数字减影血管造影，找出具体出血的部位以及弄清血管的分布情况，马上在出血部位的子宫动脉处刺入导管，并将该导管固定稳固，使用直径为2 mm或3 mm的明胶海绵颗粒（含有抗生素）栓塞患者的双侧子宫动脉，以达到止血的目的。再次利用血管造影术检查栓塞是否成功，若成功则拔管，并且在穿刺位点行压迫止血法，需按压15 min，最后进行局部加压包扎，术后静脉注射抗生素。对照组患者行B-Lynch缝合联合病灶楔形切除术：先从患者的腹部切口处将子宫托出，双手握住子宫同时给予纵向的压力，如果子宫出血情况显著缓解则表明行B-Lynch缝合联合病灶楔形切除术有效，则严格按照手术操作进行手术［4］。
1.3 观察指标
     观察和比较两组患者的临床疗效、手术时间、术中出血量及并发症发生情况。
1.4 统计学方法
     应用SPSS 20.0软件包进行数据分析，计数资料采用2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。p＜0.05为差异具有统计学意义。
     2 结果
2.1 两组患者临床疗效的比较
     研究组和对照组患者均一次性止血成功，均保留了子宫，成功率为100%。随访两组患者2年，研究组患者无1例再次出血，且均在33～86 d内恢复正常月经，平均时间（57.6±9.5）d。对照组患者中亦无1例再次出血，且均在36～94 d内恢复正常月经，平均时间（68.3±11.1）d。研究组正常月经恢复时间显著短于对照组（t值=-1.745，p＜0.05）。
2.2 两组患者术中情况的比较
     研究组手术时间显著少于对照组（p＜0.01），术中出血量显著少于对照组（p＜0.05）。具体见表1。 

表1 两组患者术中情况的比较

 

组别	例数	手术时间（min）	术中出血量（mL）
研究组	20	49.2±6.5	2 038±328
对照组	20	60.8±8.7	2 257±445
t值		-4.777	-1.772
p		＜0.01	＜0.05

2.3 两组患者并发症发生情况的比较
     两组患者均未出现严重术后并发症，两组均有患者表现出不同程度的疼痛及发热症状，经过针对性治疗后3～7d后症状得到缓解。研究组患者中4例、对照组中5例表现出下肢乏力麻木，数天后自行缓解，研究组患者中5例、对照组中6例有轻度恶心、呕吐，经过针对性治疗后症状得到缓解 。
     3 讨论
     胎盘植入致产后大出血一般较难确诊，且一旦发病病情危重，需马上进行止血，而保守治疗的临床效果一般不佳，产妇往往存在生命危险［5-6］。血管性介入治疗具有微创、准确及临床疗效好等优点，最大的优势是完好保留了产妇的子宫，保留了产妇的再生育能力，因此血管性介入治疗受到了医生和产妇的推崇［7］。其次，血管性介入治疗对后续治疗不会产生影响，如果手术过程中栓塞未成功，可以再次进行栓塞，或病情进展到需切除子宫亦可再行子宫术，这样就可以保障产妇以后的生活质量。但是，胎盘植入致产后大出血患者一般病情危急，在选择何种治疗方法时，应全面评估病情，不可为了减少术后并发症的发生率而盲目选择子宫栓塞，若患者病情非常危重、紧急，应首先考虑双侧髂内动脉前干栓塞术，非常危急时则采用子宫切除术。
     本研究结果显示，研究组手术时间显著少于对照组（p＜0.01），术中出血量显著少于对照组（p＜0.05）。这说明使用介入治疗方法，能够快速完成术后止血，并降低在手术过程中的出血量。我们认为，这是从短期疗效方面证明了介入止血的优点。同时，本研究结果显示，两组患者并发症发生率并未出现显著差异，我们认为，这说明了增加使用介入治疗术，并不会增加患者继发新的并发症的风险。考虑到在介入治疗失败后，依旧可以使用子宫切除等方法进行止血，我们认为，不额外增加罹患并发症的风险，对于介入止血的临床应用具有重要意义。另外，为了更全面客观的体现介入治疗术的优点，我们进行了中长期随访研究，研究结果显示，随访两组患者2年，研究组患者无一例再次出血，且均在33～86 d内恢复正常月经，平均时间（57.6±9.5）d。对照组患者中亦无1例再次出血，且均在36～94 d内恢复正常月经，平均时间（68.3±11.1）d。研究组正常月经恢复时间显著短于对照组（p＜0.05）。这说明从长期随访来看，保守治疗和介入治疗都可以有效止血，但介入治疗效果更好。
     综上所述，我们认为，行血管性介入治疗的研究组患和行B-Lynch缝合联合病灶楔形切除术的对照组患者均一次性止血成功，子宫均完好地保留了，月经均恢复正常，不过研究组正常月经恢复时间、手术时间、术中出血量显著少于对照组。表明，血管性介入技术应用于胎盘植入致产后大出血的临床效果显著，可有效止血，安全性高，值得推广。

参考文献
［1］ PORTILLA D, HERNNDEZ-GIRALDO C, MORENO B, et al. A local hemostatic agent for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa and placenta accreta: a cross-sectional study［J］. Archives of gynecology and obstetrics, 2013, 288(3): 543-549.［2］ AYADI A M E, ROBINSON N, GELLER S, et al. Advances in the treatment of postpartum hemorrhage［J］. Expert Review of Obstetrics & Gynecology, 2013, 8(6): 525-537.
［3］ 陈 冰, 任东平, 侯朝晖. 子宫动脉栓塞介入治疗难治性产后出血的临床观察［J］. 检验医学与临床, 2013, 10(10): 1212-1213.
［4］ 喻莲香,吴耀祥,郑志勇,等.阴道塞纱术及球囊填塞术在防治产后出血中的应用［J］.现代医院,2014,14(3):44-46.
［5］ 邹 卫, 诸丰英, 陈爱会. 胎盘植入致产后出血的抢救护理体会［J］. 医学信息, 2013,32(16):117-118.
［6］ 付晓敏, 漆洪波. 胎盘植入研究进展［J］. 中国实用妇科与产科杂志, 2014, 30(1): 27-30.
［7］ 汪五全, 何金年, 刘 心, 等. 子宫动脉化疗栓塞治疗胎盘植入致产后大出血 12 例疗效观察［J］. 中华实用诊断与治疗杂志, 2013, 27(10): 1001-1002.