维持性血液透析患者感染的相关因素临床分析

基金项目：国家自然科学基金（编号：31200726）；广州市科技计划项目（编号：2013J4100101）；广州市卫生局医药卫生科技项目（编号：20141A011099）；广州市市属高校科技计划项目（编号：1201430092）
娄爱菊 吴炜戎 谢启新：广州医学院荔湾医院 广东广州 510170
王 簕：广州医科大学附属第三医院 广东广州 510150
通讯作者：王 簕

维持性血液透析患者感染的相关因素临床分析

娄爱菊 吴炜戎 谢启新 王 簕
THE ANALYSIS OF RELATED RISK FACTORS OF MAINTENANCE HEMODIALYSIS PATIENTS WITH INFECTION
LOU Aiju, WU Weirong, XIE Qixin, et al

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  【摘 要】 目的 分析维持性血液透析(MHD)患者感染的发生情况及相关因素。方法 对广州医学院荔湾医院2013年1月～2015年1月期间51例MHD患者住院的资料进行分析。 根据是否发生感染分为感染组和非感染组，比较两组患者的临床资料及C反应蛋白(CRP) 、晚期氧化蛋白产物(AOPP)水平等指标，分析感染原因及易感因素。结果 51例MHD患者中有19例患者因感染住院，共感染34例次，最常见感染部位为肺部，占因感染住院的559%。年龄大、CRP高、AOPP高、低白蛋白、贫血等因素是患者较易感染的诱因，糖尿病患者较非糖尿病患者易发生感染。结论 在对MHD患者的管理中，需重视营养状况的评估，同时注意体内炎症和氧化指标的监测，为预防感染提供依据。
  【关键词】 维持性血液透析,感染,相关因素,晚期氧化蛋白产物

  【Abstract】 Objective To analyze the infection and related factors of maintenance hemodialysis patients. Method To collect 51 hemodialysis patients hospitalized in Liwan Hospital of Guangzhou Medical College from January 2013 to January 2015. They were divided into infection group and non-infected group. Clinical data, C-reactive protein (CRP) and AOPP levels were compared between two groups. Result 19 patients were hospitalized due to infection in 51 cases MHD patients. 19 patients had 34 times infection. The most common site of infection is pulmonary infection, accounting for 55.9%. Patients who were Older and with high CRP level, high AOPP level, low albumin, anemia were more susceptible to infection. Diabetic patients than non-diabetic patients are prone to infection. Conclusion In the process of the management of the MHD patients, we should pay more attention to assessment of nutritional status and monitoring body inflammation and oxidative indicators for preventing the infection.
     【Key words】  Maintenance hemodialysis (MHD), Infection, Related risk factors, Advanced Oxidation Protein Products (AOPP)
     【Author′s address】 Liwan Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou, Guangdong, 510170, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.12.014 

  维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)患者由于免疫功能减退、防御屏障破坏、侵袭性操作、营养不良等因素较容易发生感染， 增加了患者的住院时间，加重患者的经济负担， 严重影响患者的生活质量和长期生存［1-2］。文献报道感染已成为MHD患者死亡的第2位病因［3-6］， 仅次于心血管疾病。晚期氧化蛋白产物(Advanced Oxidation Protein Products,AOPP)是体内蛋白质特别是白蛋白在氧化应激状态下经氧化修饰生成的一类双酪氨酸蛋白交联物,最早由WITKO-SARSAT V等［7］在尿毒症患者血浆中发现。AOPP也可在体外通过血浆或纯化的血清白蛋白与次氯酸混合反应而生成,其生成浓度与加入的次氯酸呈剂量依赖性关系。双酪氨酸是蛋白质被氧化后的的特征性结构, AOPP是衡量慢性肾功能衰竭进程及氧化应激状态的一个新的指标。其在透析患者体内及慢性肾脏病患者体内的作用逐渐引起大家的重视。既往的相关研究主要关注患者的营养、透析充分性等在感染中的作用，但对于这些因素在感染中的作用结论并不一致，因此我们不仅分析维持性血液透析患者的感染相关因素，并且进一步观察AOPP在感染预测中的作用。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     收集广州医学院荔湾医院2013年1月～2015年1月期间51例MHD住院患者的资料，其中男性26例， 女性25例。导致慢性肾功能衰竭的原发疾病为慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病16例，良性小动脉肾硬化18例，慢性肾盂肾炎及慢性间质性肾炎2例，梗阻性肾病2例，多囊肾3例。回顾分析这些患者的住院资料。
1.2 方法
     每例分别记录年龄、性别、透析龄，是否为糖尿病患者，测定其营养指标，包括血清白蛋白、血红蛋白，测定血清C反应蛋白(CRP)水平、AOPP水平、透析前尿素氮、血肌酐水平。依据WITKO-SARSAT V等［7］报道的方法测定血清中AOPP水平，即取EDTA抗凝血清与PBS按1∶ 5充分混匀，加入10 μL冰醋酸组成混合液。混合液在340 nm分光光度计下测定吸收值，单位为umol/L。
     根据是否并发感染将病例分为感染组和非感染组，比较两组各参数有无差别。
1.3 统计学方法
     应用SPSS 130软件进行数据统计，本研究中，所有资料均符合正态分布，数据采用(±s)描述，组间比较采用t分析。组间率的比较采用卡方检验，各指标与感染的相关性采用 Logistic回归检测，P＜005为有统计学差异。
     2 结果
2.1 感染的发生情况
     51例MHD患者中有19例患者（感染组）因感染住院，感染发生率为373％(19/51)。51例MHD患者共有71例次住院记录， 其中感染组患者发生感染34例次，部位依次为:肺部感染19例次，深静脉导管感染2例次，肠道感染4例次， 胆道感染2例次，尿路感染4例次，皮肤感染2例次，败血症1 例次。
2.2 感染组与非感染组MHD患者的比较
     两组在性别、透前尿素氮、透前血肌酐、透析龄无显著差异(P>005)，感染组的患者年龄明显大于非感染组(P＜005)，同时其糖尿病的患病率明显高于非感染组(P＜005)。感染组的血白蛋白、血红蛋白水平明显低于非感染组(P＜005)，而CRP、AOPP水平则明高于非感染组(P＜005)。见表1。
2.3 确定MHD患者感染的易感因素
     将年龄、透析龄、CRP、AOPP、白蛋白、血红蛋白作为自变量，感染与否作为因变量，纳入二分类Logistic回归方程进行分析，结果提示患者年龄、糖尿病患病率、白蛋白水平、血红蛋白水平、CRP、AOPP是导致MHD患者感染的易感因素，其中年龄、糖尿病患病率、CRP、AOPP为易感危险因素，白蛋白水平、血红蛋白水平为易感保护因素，见表2。

表1 两组患者一般资料及实验室检查结果比较

（±s）

	年龄 (岁)	性别 （男/女）	透析龄 (月)	糖尿病患者的 比率(%)	血红蛋白 (g/L)	白蛋白 (g/L)	透前尿素氮 (mmol/L)	透前血肌酐 (mol/L)	CRP (mg/L)	AOPP （umol/L）
感染组(n=19)	65.16±8.68	10/9	52.34±10.35	63.2	90.86±10.92	25.97±2.48	21.18±3.58	760.09±160.39	40.05±14.11	127.86±18.28
非感染组(n=32)	52.75±9.00	18/14	51.74±8.98	12.5	101.14±5.06	34.58±1.87	22.34±4.56	759.31±160.71	10.12±4.34	80.16±6.46
t/2	9.205	0.063	1.005	14.210	-7.122	-5.329	1.246	1.547	8.557	14.098
P	0.000	0.802	0.320	0.000	0.000	0.000	0.219	0.128	0.000	0.000

表2 MHD患者感染的易感因素分析

 

	B	OR (95%CI)	P	B	OR (95%CI)	P
年龄(岁)	0.052	1.051（1.002,1.075）	0.034	0.035	1.023（1.000,1.064）	0.041
性别（男/女）	0.014	1.014（0.956,1.075）	0.644
透析龄(月)	0.032	1.033（0.963，1.108）	0.321
糖尿病患者的比率	0.147	1.158（1.084,1.238）	0.000	0.152	1.623（1.065,2.012）	0.001
血红蛋白(g/L)	-0.007	0.993（0.989，0.997）	0.001	-0.030	0.970（0.950，0.991）	0.006
白蛋白(g/L)	-0.550	0.577（0.451,0.738）	0.000	-0.496	0.609（0.437，0.894）	0.003
透前尿素氮(mmol/L)	-0.007	0.991（0.954，1.013）	0.341
透前血肌酐(mol/L)	-0.015	0.985（0.960，1.010）	0.238
CRP(mg/L)	0.061	1.063（1.015，1.113）	0.009	0.052	1.021（1.003,1.206）	0.27
AOPP（umol/L）	1.047	2.848（1.801，4.503）	0.000	0.147	1.158（1.084,1.238）	0.000

3 讨论
     尿毒症患者易发生感染， 其机制较复杂，尿毒症患者透析前一般经历长时间的肾功能不全阶段，长期的体内高尿素氮、肌酐等大分子毒素及长期的水钠潴留已经造成肾功能不全患者的免疫力低下，营养差，心功能欠佳等。进入透析阶段后，尿毒症毒素、透析反复细胞激活，从而使机体处于慢性应激状态，增加对感染的易感性。感染部位最常见为肺部感染，研究显示血透患者肺炎死亡率是普通人群的14~16倍［8-9］，本组结果显示血透患者感染以肺部感染居首位，与文献报道结果一致［10-11］，原因是多方面的，左心功能不全肺淤血、肺水肿等因素使呼吸道黏膜粘稠分泌物增多，肺泡纤维蛋白渗出等导致呼吸道清除病原菌能力下降，以及血透时可能因透析时透析器高补体激活及透析液应用后至短暂缺氧。本研究显示透析患者第二位的感染部位为尿路和胃肠道，可能与患者长期胃肠道淤血、水肿及无尿或少尿不能冲洗尿道等原因有关。
     在对感染组与非感染组临床资料的分析中我们发现，两组在性别、透前尿素氮、血肌酐、透析龄均无显著差异(P>005)，而年龄、血清白蛋白、血红蛋白等方面两组差异有显著性(P＜001)，与文献道一致［12-13］。
     透析患者营养不良现象很普遍，资料显示MHD患者营养不良发生率约为23%～73%，营养不良可以导致患者淋巴细胞数量及功能降低，淋巴细胞转化及皮肤延迟超敏反应降低，免疫功能障碍，易于合并感染［14-15］。贫血是慢性肾衰竭患者主要并发症之一，贫血可导致心肌肥厚及心力衰竭，使患者病死率增加。血透患者的低Hb水平是易感因素，说明贫血可使感染发生率明显增加，而感染又使 Hb和Alb水平下降，引起恶性循环。低蛋白血症、贫血、营养不良一定程度地反映了血液透析患者的免疫状况，是并发感染的重要危险因素，这提示我们改善患者贫血和营养状态的重要性和必要性。
     本组资料显示， 感染组年龄高于非感染组，感染组平均年龄为(6516±868) 岁，老年患者易发生感染与老年患者机体免疫力差，肾功能相对较差等多种因素有关，这与金晓冰［16］的研究结果不同。此外感染组糖尿病患者的比率为632%明显高于非感染组125%，说明糖尿病患者更易发生感染。这可能与糖尿病患者免疫力低，高血糖易导致细菌繁殖，而糖尿病患者易存在血管病变导致血流减慢等因素有关。所以，对年老的糖尿病住院血液透析患者若同时合并有低蛋白血症者，要特别注意其容易发生各种感染，尽早预防及治疗。
     晚期氧化蛋白产物(Advanced Oxidation Protein Products,AOPP)自1998由WITKO-SARSAT V等在尿毒症患者血浆中发现以来，逐渐引起大家的关注［7,17］。ZHOU Q等发现AOPP是尿毒症透析患者心脏疾病的独立危险因素［18］，鉴于AOPP在透析患者的重要作用及其对氧化应激的预测作用。我们此次研究将AOPP水平作为监测指标观察其与感染的相关性。发现体内AOPP水平高的患者感染的发生率升高，说明体内氧化失衡也是导致感染的易感因素，AOPP可作为患者易感的预测因子。
     维持性血液透析患者体内是一种微炎症状态，CRP是一种非特异性的炎症标志物，CRP测定较白细胞升高程度与感染的严重程度成正比［19-21］，有研究报道，尿毒症维持血液透析患者合并感染或炎症反应时，机体CRP明显升高，本研究结果显示，感染组CRP明显升高，高于非感染组。
     综上所述，在血液透析住院患者中，老年人、有糖尿病及血白蛋白水平、贫血较低的都是患者发生感染的独立危险因素，同时AOPP、CRP升高与尿毒症透析患者感染的发生关系密切。

参考文献
［1］ FEROZE U, KALANTAR-ZADEH K, STERLING KA,et al. Examining associations of circulating endotoxin with nutritional status, inflammation, and mortality in hemodialysis patients［J］.J Ren Nutr, 2012, 22(3):317-326. 
［2］ GUPTA J, MITRA N, KANETSKY PA, et al. Association between albuminuria, kidney function, and inflammatory biomarker profile in CKD in CRIC［J］. Clin J Am Soc Nephrol, 2012, 7(12):1938-1946. 
［3］ TOIDA T, SATO Y, NAKAGAWA H, et al.Glycemic control is a predictor of infection-related hospitalization on hemodialysis patients: Miyazaki Dialysis Cohort Study (MID study)［J］. Nephrology (Carlton), 2015:14.
［4］ HIND H, ISABELLE N, RACHEL G, et al. Association between acetylsalicylic acid and the risk of dialysis-related infections or septicemia among incident hemodialysis patients: a nested case-control study［J］. BMC Nephrol, 2015, 16: 115.
［5］ MAILLOUX LU, BELLUCCI AG, WILKES BM, et al. Mortality in dialysis patients: analysis of the causes of death［J］. Am J Kidney Dis, 1991, 18(3):326-335.
［6］ 汤 颖,钟一红,龚邵敏,等.终末期肾病血液透析患者感染死亡事件调查［J］.中华肾脏病杂志,2011,27(6):406-410.
［7］ WITKO-SARSAT V, FRIEDLANDER M, NGUYEN KHOA T, et al.Advanced oxidation protein products as novel mediators of inflammation and monocyte activation in chronic renal failure［J］. J Immunol,1998,161(5):2524-2532.
［8］ SAMAK MJ, JABER BL. Pulmonar infectious mortality among patients with end-stage renal disease［J］. Chest,2001,120(6):1883-1887.
［9］ ABBOTT KC,AGODOA LY.Efiology of bacterial septicemia In chronic dialysis patients in the United States［J］.Clin Nephrol,2001,56:124-131.
［10］ TOVBIN D, MASHAL A, FRIGER M, et al.High incidence of severe Twin hemodialyals catheter infections in elderly women possible roles of insufficient nutrition and social support［J］.Nephron, 2001, 89:26-30.
［11］ 徐丽云,林荷芹,徐光标,等.维持性血液透析患者合并肺部感染的危险因素分析［J］.中国中西医结合肾病杂志,2010,11(2):15-16.
［12］ 徐筱琪,顾乐怡,钱家麒.血液透析患者的感染及相关因素分析［J］.中华肾脏病杂志,2003,19(2):82-84.
［13］ 陈 静,林 源,黄之杰,等.104例老年肾功能衰竭患者临床透析的感染危险因素分析［J］.武汉大学学报:医学版,2012,33(2):232-234.
［14］ GUPTA V, YASSIN MH. Infection and hemodialysis access:an updated review［J］. Infect Disord Drug Targets,2013,13(3):196-205.
［15］ ERGUNAY K, KARAGUL A, ABUDALAL A, et al. Prospective investigation of the impact of West Nile Virus infections in renal diseases［J］. J Med Virol, 2015, 87(10):1625-1632. 
［16］ 金晓冰,朱腊荣.维持性血液透析患者肺部感染危险因素［J］.中国感染控制杂志,2011,10(1):61-62.
［17］ 孙殿波,刘碧坚.尿毒症患者血液透析前后氧化应激及免疫状态的变化分析［J］.吉林医学,2014,35(3):477-478.
［18］ ZHOU Q, WU S, JIANG J, et al. Accumulation of circulating advanced oxidation protein products is an independent risk factor for ischaemic heart disease in maintenance haemodialysis patients［J］.Nephrology,2012,17(7):642-649.
［19］ 汤益忠．尿毒症患者血液透析前后血清CRP、IL-6和MDA水平变化及意义［J］.山东医药,2010,50(35):81-82．
［20］ 于 敏,原新茹,王 姣,等．维持性血液透析患者动脉粥样硬化及微炎症与营养不良的关系［J］.中华医院感染学杂志,2010,20(19):2947-2949.
［21］ 夏燕平,宋 莹.维持性血液透析患者C-反应蛋白与营养状态及贫血的关系［J］.河北医药,2012,34(13):2011-2012.