复杂Pilon骨折分期手术治疗体会

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复杂Pilon骨折分期手术治疗体会

杨广钢潘永雄付小勇

目的探讨应用分期手术治疗复杂Pilon骨折的疗效。方法回顾分析2007年2月～2011年2
月在本院行分期手术治疗的复杂Pilon骨折患者23例，其中男20例，女3例；年龄22—54岁，平均36.O岁。按
Ruedi - AUgowe分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型ll例。采用分二期手术治疗，一期行腓骨固定结合踝关节跨关节外支架固
定，二期行胫骨远端骨折内固定0 6例开放性骨折行急诊手术治疗，根据Gustilo分型：Ⅱ型4例，ⅢA型2例。结
果21例患者获得随访，2例患者失访，平均随访时间16.3个月（12—26个月）o术后早期并发症：术口延迟愈合
1例，无皮瓣坏死，术口浅表感染1例，无术口深部感染；所有骨折均愈合，平均愈合时间14 w(12—27 w)，后期并
发症：畸形愈合2例，延迟愈合1例，关节僵硬2例，创伤性关节炎2例。依据AOFAS踝一后足评分标准，优9例，
良8例，可2例，差2例，优良率80. g%o结论分期手术治疗复杂Pilon骨折可以降低并发症，是治疗复杂Pilon
骨折的一种有效方法o
    【关键词】复杂pilon骨折分期手术治疗
    doi:10. 3969/j. issn. 1671 - 332X. 2014. Z1 001
    Pilon骨折是足踝外伤中最难治疗、最复杂的创伤。文
献报道Pilon骨折发病率约为所有下肢骨折的1%，占所有
胫骨骨折的10lo—10%[1]。复杂Pilon骨折具有骨折粉碎严
重，软组织损害明显的特点，且容易发生开放性骨折。由于
一期手术治疗易引起严重的软组织并发症[2~3】，目前倾向于
分期手术治疗，以降低并发症发生率t4J。我科自2007年2
月一2011年2月，采用分期手术治疗的方法治疗复杂Pilon
骨折患者23例，取得良好疗效，现报告如下：
1资料与方法
1-1一般资料
    本组23例患者，其中男20例，女3例；年龄22~54岁，
平均36.0岁。按Ruedi - AⅡgowe分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型11
例。致伤原因：高处坠落伤14例，交通事故饬6例，其他原
因3例。合并骨折：同侧腓骨骨折19例，脊柱骨折2例，对
侧跟骨骨折2例。6例为开放性骨折。合并内科病：2型糖
尿病1例，高血压病1例。根据Gustilo分型：Ⅱ型4例，ⅢA
型2例。闭合软组织损伤分类：I级5例，Ⅱ级12例。
1.2术前处理
    入院后常规行X线、CT检查及三维重建。除急诊手术
外，所有患者均行脱水消肿治疗，闭合性骨折早期行跟骨牵
引固定，置患肢予勃朗氏架抬高以利消肿。出现张力性水
疱者予依沙啶湿敷。
1.3手术时机
    开放性骨折人院后即行急诊手术，本组6例患者于伤后
3—儿 h，平均7.5 h手术。闭合性骨折一期手术时机为患
杨广钢潘永雄付小勇：广州市正骨医院广东广州510045
部肿胀初步消退，局部张力性水疱干燥，水疱多发生于踝部
的前侧及内侧。本组17例闭合骨折于伤后6~8 d，平均
7.2 d行手术治疗。二期手术时机为患处肿胀消退，张力性
水疱上皮化，腓骨侧伤口初步愈合。一至二期手术间隔时
间为8—14 d，平均为10-O do
14 手术方法
    采用分二期手术的方法，一期手术主要行腓骨复位与
固定，外固定支架固定胫骨。腓骨固定采用后外侧入路，与
外侧人路相比，后外侧入路可以为后期胫骨复位留置足够
的皮肤桥。术中为求腓骨解剖重建，依据骨折位置高低选
择腓骨重建钛板、解剖钛板固定。部分腓骨粉碎性骨折(19
例)需行植骨治疗。本组14例采用重建钛板固定（见图1、
图2），5例行解剖钛板固定。3例粉碎性骨折断端行骨诱导
骨植骨。腓骨解剖复位后，通常胫骨远端骨折会不向程度
复位，内侧置入单臂外固定支架（国产新中）对胫骨行跨踝
关节固定，术中依据C臂透视情况调整外固定支架的长度
及方向，恢复下肢力线和长度，纠正旋转畸形。本组中有6
例开放性骨折，其中2例一期清创缝合，4例使用VSD负压
引流。伤口延期缝合。4例闭合骨折且未合并腓骨骨折患
者，给予闭合复位单纯外固定支架固定。
    二期手术：复位及固定胫骨远端骨折。先拆除外固
定支架，清创处理外固定针口后，采用标准的前内侧人
路，必要时辅以小切口前外侧入路。显露骨折端及塌陷
的关节面，按照由外向内，由后向前的顺序重建胫骨远端
关节面。部分合并干骺端粉碎的骨折，由于复位标志缺
失，解剖复位困难，此时行C臂透视，以维持胫骨的力线
及长度为准，不强求解剖复位。内侧放置解剖钛板固定，

近端皮外小切口置钉可以缩短切口，减少损伤。如果外
侧固定欠牢固，可酌情选择螺钉，可小T形板或管形板有
限固定关节面（见图3）。术中依据骨缺损大小采用自体
髂骨植骨或人工骨植骨，本组中13例采用自体髂骨植
骨，5例行骨诱导人工骨植骨，5例骨缺损不明显未行植
骨治疗。
1.5术后处理
    术后常规使用一代头孢菌素24—48 h，开放性骨折视伤
口情况使用3—7 do置患肢予勃朗氏架抬高，配合脱水消肿
药物治疗。加强术口管理。术后当天行足趾功能锻炼。待
伤口情况稳定后行踝关节主动跖屈、背伸功能锻炼和股四
头肌收缩练习，伤口拆线后可扶拐不负重行走。定期复查X
片，并依据复查X片示骨痂生长情况逐渐负重。
2结果
    21例患者获得随访，2例患者失访，平均随访时间16.3
个月（12—26个月）0 1例糖尿病患者发生术口延迟愈合，
经换药4w愈合。没有发生皮瓣坏死，1例开放性骨折术口
发生浅表感染，经门诊清创换药并口服抗生素后术口愈合。
无术口深部感染；所有骨折均愈合，平均愈合时间14 w(12
—27 w)。后期并发症：畸形愈合2例，延迟愈合l倒，关节
僵硬2例，创伤性关节炎2例。依据AOFAS踝一后足评分
标准‘5]，优9例，良8例，可2例，差2例，优良率80.9%。
3讨论
    复杂Pilon骨折多为高能量损伤所致，不仅表现为骨折
粉碎严重，而且常伴有明显的软组织损伤，部分病例为开放
性骨折。对于其治疗经历了保守治疗一手术治疗一分期手
术治疗的演变。在1963年以前，粉碎性压缩性Pilon骨折手
术治疗仅43%一50%取得良好效果‘6]，保守治疗成为当时
治疗的优先选择‘7]，然而保守治疗效果并不乐观‘8]。1969
年Ruedi和Allgo- wer[91报道了84例患者，经平均50.3个
月随访，优良率为73. 7%，软组织并发症发生率为120-/00并
提出了治疗Pijon骨折四个基本原则：重建腓骨、胫骨远端关
节面的解剖复位、自体松质骨植骨及应用支撑钢板行坚强
内固定。此后切开复位内固定逐渐成为治疗Pilon骨折的主
流思想。
    然而传统的一期切开复位内固定对软组织的过多剥离
引起软组织的缺血坏死，出现切口感染、皮肤坏死等并发
症，文献报道其发生率为110-/0～50% [2-3】。因此国外学者

主张行有限切开内固定伴外固定支架固定治疗，与切开复
位内固定相比较，Nast - Kolb等[IO]发现发生伤口延迟愈合
及伤口坏死的并发症明显降低。由于外固定支架技术依赖
于周围韧带整复作用使骨折复位，并不能使塌陷的关节面
复位，且通常不能看清关节面的平整情况o Bone等[II]指出
踝关节的解剖恢复程度和功能好坏仍在一定程度上取决于
软组织损伤和骨折的类型，他们发现，有限内固定和跨关节
外固定支架治疗严重的Pilon骨折，软组织的并发症虽然轻
微，但疗效的优良率仅为30%。随着对复杂Pilon骨折的认
识逐渐深入，近年来的文献多主张分期治疗高能量Pilon骨
折‘4j。这些方案集中了切开复位内固定、有限切开、外固定
和延期治疗的优点。首先，用接骨板重建腓骨，外固定支架
跨关节固定踝关节，维持胫骨的轴线，纠正旋转移位。待软
组织愈合后，再对胫骨行传统的切开复位内固定或有限切
开复位内固定。
    本组病例采用分二期手术治疗，一期手术主要行腓骨
复位与固定，外固定支架固定胫骨。由于复杂的Pilon骨折
骨折粉碎严重，涉及胫骨运端后侧、前外侧及内侧。并且高
能量损伤，伴有明显的软组织损害，表现为开放性骨折或者
闭合性骨折，出现张力性水疱、甚至血疱等。对胫骨远端分
期行内固定手术可以尽最大可能减少伤口并发症，变软组
织的一次性手术损害转变为两次较小的损害。同时一期手
术采用跨踝关节外固定支架固定胫骨，维持胫骨远端的轴
线，通过外固定支架的韧带整复作用对骨折块初步复位，为
二期内固定手术奠定了基础。本组患者无1例出现皮肤坏
死，l例开放性骨折术后发生伤口浅表感染，经清创、换药及
口服敏感抗生素治愈0 1例患者发生术口延迟愈合，与患者
糖尿病史有关，经换药后予术后4w愈合。无伤口深部感染
的发生。二期手术主要是复位及固定胫骨远端骨折。拆除
外围定支架，尽可能用微创的方法固定胫骨远端关节面。
二期手术时机为患处肿胀消退，张力性水疱上皮化，腓骨侧
伤口初步愈合。本组病例一至二期手术间隔时间为8—
14 d，平均为10.0 d，时间过短腓骨侧术口愈合欠佳，过长会
导致胫骨远端关节面复位困难。
    本组远期随访中发生2例畸形愈合，其中1例患者过早
负重，1例为Ruedi - AUgoweⅢ型患者，术后内固定不牢出现
复位丢失，末次随访出现创伤性关节炎。另一例创伤性关
节炎患着术中发现有胫骨远端关节软骨面部分剥脱。关节
僵硬2例，1例开放性骨折（ⅢA型）患者发生延迟愈合。无
内固定物松动及断裂。依据AOFAS踝一后足评分标准，优
良率优良率80. go-/o。Patr:erson等‘12]采用分二期手术治疗
22例C3型Pilon骨折，其中6例为开放性骨折。一期腓骨
内固定，二期行胫骨内固定。间隔时间在伤后24 do随访显
3
示无感染及软组织并发症，疗效评估显示良77%，中140-/0，
差90。与文献相比，本组的优良率较好，可能是由于
Patterson等在伤后24 d行胫骨内固定，对于C3型骨折，24 d
后骨折复位比较困难。
    分期手术缺点是带来患者手术次数增加，住院费用增
加。同时分期手术间隔时间过长，胫骨远端关节面复位相
对困难，增加手术难度。
    复杂的Pilon骨折仍是一种具有挑战性骨折。分期手术
治疗是一种有效的治疗方式，可有效减少软组织并发症。
然而本研究病例数较少，长期疗效有待进一步观察。
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