路网式临床路径系统的研究与开发

邹 超 杨秀峰 聂晓明 劳 坤：广州市妇女儿童医疗中心 广东广州 510623

路网式临床路径系统的研究与开发


邹 超 杨秀峰 聂晓明 劳 坤
DEVELOPMENT OF NETWORK-TYPE CLINICAL PATHS SYSTEM
ZHOU Chao， YANG Xiufeng， NIE Xiaoming， et al

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  【摘 要】 笔者介绍了路网式临床路径系统研发的背景、业务流程、系统功能结构及在支撑我院二级路径管理方面的重要作用。实践证明，路网式临床路径系统不仅能支撑简单疾病的规范化管理，还能有效支撑出现并发症或其它临床情况下复杂疾病的规范化管理，它填补了国内只针对简单病种开发临床路径系统的技术空白，为我国临床路径的推动和发展产生深远的影响，具有巨大的发展前景。
  【关键词】 路网式,临床路径, JCI
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.002

1 背景
1.1 国内临床路径应用现状分析
     临床路径是由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或手术制定的具有科学性或合理性和时间顺序性的患者照顾计划，最终起到规范医疗行为、降低成本、提高质量的作用［1］。这种医疗管理模式也称为“临床路径型管理模式”。
     基于临床路径管理模式在保证患者所接受的治疗精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意性，缩短患者的住院周期等方面起到的重要作用［2］，从2009年开始，卫生部组织了北京、上海、广东等地的专家，进行了我国常见病和多发病的临床路径的编写工作。截止到2011年底，共发布了22 个专业 331 个病种的临床路径，并下发了《临床路径管理试点工作方案》，指导并推动临床路径在国内各大医疗机构的实施，根据卫生部中国临床路径网数据上报平台上报数据显示 ，2009~2011年共有110家医院开展了临床路径试点工作，其中入径215 548人，完成190 486人，完成率87.96%，变异59 723人，变异率27.58%，退出22 325人，退出率1031%；在全国范围内3 年间共有63个专业共2 172个病种实施了临床路径管理 ，在2 172个病种中，入径人数和完成人数均在前10位的病种中，手术病种有8个，非手术疾病有2个［2］。临床路径不论从纳入病种数及入径病人数等均呈逐年上升的趋势，但是，从临床路径试点情况可以看出，我国临床路径目前尚存在如下两大问题。
1.1.1 开展范围小，进入病种少 卫生部发布的331个病种占整个医院收治病种的比例非常低，覆盖范围很小，大多数疾病未能按临床路径的指引开展工作；另外，进入临床路径的也多以手术处理的外科疾病为主 ,病种相对单一 ,内科病种较少。
1.1.2 只能处理单一病种或简单疾病，无法处理复杂疾病  卫生部及各医疗单位只针对常见病、简单病制定单一路径，路径处理僵硬，没有考虑在出现并发症或出现疾病不同发展阶段下复杂疾病的处理，导致当患者出现并发症或疾病发展不同阶段时，路径执行的变异率及退出率均较高。
1.2 广州妇儿中心临床路径的广泛应用与创新
     广州市妇女儿童医疗中心是拥有珠江新城院区、儿童院区和妇婴院区等3个院区组成的集团式医院，核定床位1 358张，是华南地区规模最大、实力最强的三级甲等妇幼保健机构，从2010年起，我院选择了JCI认证项目作为主要抓手，推进精细化管理项目，并于2012年12月以全国最高分(9.94分)的成绩通过了JCI评审，成为华南地区第一家通过JCI认证的公立医院，其中，主要通过临床路径管理的支撑实现JCI中关于“同质化、可及性和连续性”的要求，我院从2005年就开始导入临床路径管理，在2011年全面实现了临床路径的信息化，截止到2013年5月，总入径病例数达21 176例，总完成病例数达19 178例，完成率90.56%，已上线路径达139条，这些数字标志着临床路径在信息化的支撑下，已在我院得到广泛的应用，为我院临床路径的深入建设奠定了良好的基础。
     目前绝大多数临床路径电子化应用不支持动态临床路径调整，不能适应复杂临床问题处理 ［3］。为进一步加强医院的精细化管理，让更多的疾病能实现标准化、规范化的管理，我院创新性提出了临床路径二级管理的概念，同时我院组织了各临床主任及骨干编写了《儿童常见疾病临床路径二级管理》，在现有运行100多条临床路径完成一级路径的基础上，融入了JCI标准及衡量要素要求，进一步将危重症及并发症处理以路径的方式规范化、标准化，填补了临床路径二级管理的空白。
     在临床路径的实际应用中，患者首先进入先天性胆管扩张症的临床路径（一级路径），如果专科医师在术后评估患者出现并发症胆漏，该并发症可能导致患者住院时间和费用的增加，如果按原来的路径走，将会出现变异率或退出率较高的情况。在以往采用的一般管理模式中，这种情况下应先记录变异，分析变异的主要因素，再提出改进措施，然后修正完善该条路径 ［4］。但在我们不断的实践中证明，此种方法对于临床路径应用中特定病种的常见并发症考虑不足。在以上改进模式中，一种情况是在原有路径中考虑越来越多的常见并发症的因素，使路径治疗方案不断复杂化；另一种情况是，把存在并发症的病人认定为不适合使用临床路径治疗的病例，使路径的适用范围收窄。
     面对以上问题，我们在总结并分析各病种临床路径常见并发症数据的基础上，制定了临床路径的二级路径。如上例子中，先天性胆管扩张症的临床路径中的患者一旦术后发生胆漏，就可转入胆漏二级路径执行，如此一来临床路径适用性便可大大提高，在常见并发症出现时，仍可继续规范医生的诊疗行为，保证医疗质量和患者安全。同时，为了让临床医生更方便使用二级路径，我们研发了“路网式”临床路径系统，通过信息化的支撑，让临床路径的使用更灵活，适用范围更广。
     2 路网式临床路径系统的开发及应用
2.1 路网式临床路径的概念及意义
     路网式临床路径是指某种疾病不同的并发症的子路径集合，以及同种疾病不同发展阶段的子路径集合及各子路径间关系的总和［5］。我中心提出的二级路径，就是属于子路径的一种。通俗来讲，类似于汽车在高速公路上行走，如果高速公路封路或塞车了，我们还可以走辅道或走岔道，同样也可以到达目的地，只不过，走的距离较长，耗时较多。在疾病治疗上，如果病人出现并发症，则可以转入有并发症的路径，在消耗资源较多及耗时较长的情况，也能按规范治疗好病人。因此，通过路网式临床路径系统的开发，可以有效支撑路网式临床路径的使用，让临床路径适用的病种更广，纳入管理的病人更多，甚至能实现临床路径的全程管理。
2.2 路网式临床路径主要存在的两种关系
2.2.1 路径间并联（或称为分支路径） 指某些疾病可能随诊疗方案不同的并发症并存的情况出现，根据每种并发症可以建立单独的子路径，患者可能需要同时进入多个子路径接受多个诊疗流程的管理［6］，这类路径也称为“分支路径”；例如：过敏性紫癜的并发症有呼吸道感染、腹泻、紫癜性肾炎、链球菌感染等并发症，需同步进行治疗，示意图如图1。

图1 分支路径示意图
2.2.2 路径间串联（也称为分段入径） 按照疾病不同发展的时期或阶段构建的所有子路径的集合，每个子路径相对独立，各子路径之间相互关联，具有严格的先后顺序关系，符合疾病发展规律［7］，如胆管扩张症术后出现胆肠吻合口漏，将导致出现住院时间延长和费用增加的情况，则可转入执行二级临床路径，我院定义的二级路径，就是属于路径间的串联关系，示意图如图2。

图2 路径串联关系径示意图
2.3 路网式临床路径系统的开发
2.3.1 业务流程 见图3。

图3 业务流程图
2.3.2 功能模块 根据对业务流程的分析，系统主要包括三大模块功能：①内嵌住院医生站、护士站系统功能,如：入径评估、开路径内医嘱、开路径外医嘱、执行诊疗工作、执行护理工作、变异登记、跳转路径等功能。②临床路径监管平台，提供了预警信息查询、路径实施情况分析、路径执行效率分析、路径卫生经济学分析、路径医嘱执行质量分析等功能。③临床路径专家配置平台，提供了知识库维护、规则设定、路径制定、审签、发布等功能。见图4。

图4 系统功能结构图
2.3.3 应用实例 我们以先天性胆管扩张症临床路径及术后出现胆漏，需执行胆漏二级路径为例子，来说明路网式临床路径系统对我院二级路径管理的支撑。
2.3.3.1 一级路径评估与执行一级路径内容 路径入径评估及使用，是结合在医生工作站上实现的，利用国际疾病诊断代码（International Code of Disease ,ICD）－１０诊断码， 当有符合先天性胆管扩张症诊断码的患者就诊时，系统将依据知识库设定进行自动识别。提示医生根据患者要求、配合治疗、无药物治疗禁忌证等项目筛选患者进入路径［8］。在路径使用时，考虑到在临床实际工作中，进入临床路径的患者可能处于治疗的不同阶段，医生可以按照实际情况选择开始使用临床路径的节点，使路径使用更方便、更人性化。另一方面，为保证临床路径设计与执行的完整性，临床路径的节点设计中都可定义关键节点，任何不执行关键节点操作都会被要求输入原因，被由系统自动记录在案，以便进一步的质量检查。具体操作如图5。

图5 一级路径操作界面
2.3.3.2 跳转及执行二级路径 与一级路径相似，当患者已进先天性胆管扩张症临床路径后，出现胆肠吻合口漏现象时，系统将根据诊断码进行自动识别，并提示医生临床路径病人出现并发症，需改变治疗方案。经专科医生人工评估，确定患者符合路径跳转的标准后，进入二级路径。具体操作如图6。

图6 二级路径操作界面
3 结论
     目前卫生部及国内大部分医院制定的仍然是针对单一简单病种的临床路径文本，这在某种程度上限定了更多合并症及有复杂疾病的病人进入路径管理，因此，研究并探索针对复杂疾病的临床路径管理，并制定针对具有合并症病种的临床路径系统， 将有助于临床路径管理工作范围的扩大和推广。路网式临床路径系统不仅能支撑简单、单一病种路径的管理，还能支撑针对复杂、疑难疾病的管理，填补了国内只针对简单病种开发的临床路径系统的技术空白，为我国临床路径的推动和发展产生深远的影响，具有巨大的发展前景。

参考文献
［1］ 潘哲毅，徐利民，陈国军，等．论临床路径理论、实施及其意义 ［J］．医院管理论坛，2013，30(1)：29-32．
［2］ 邢金常，印素萍. 加强医院信息化建设打造优质高效服务平台 ［J］ . 现代医院，2013，13(11)：136-137.
［3］ 郑西川，于广军，谭申生. 临床路径电子化与临床知识库建设实践［J］.中国医院， 2012，16(2)：29-31.
［4］ 王 毅,李礼安,莫远明,等. 临床路径系统设计与应用［J］.医学信息学杂志，2013，34（10）：24-27.
［5］ 刘 芳，胡旦红，张玉芳，等. PDCA循环在子宫切除术临床路径变异管理中的应用［J］.中华医学管理杂志，2014，30（3）：194-196.
［6］ 何 蛟，王 婷. 医院图书馆保障临床路径实施的服务体系研究［J］.医学信息学杂志，2012，33（10）：74-76.
［7］ 郑树森. 数字化临床路径建设［M］.北京：科学出版社，2012：61-63.
［8］ 张 蓉. 口腔门诊临床路径信息系统开发实施 ［J］ 现代医院，2014,14(7):140-144.