诊断相关组进展及应用

基金项目：广东省自然科学基金资助项目（编号：S2012010008269）
魏凌云 韩 栋 徐金龙 章 莹 雷 莹： 广东省妇幼保健院 广东广州 510010

诊断相关组进展及应用


魏凌云 韩 栋 徐金龙 章 莹 雷 莹
APPLICATION OF DIAGNOSIS RELATED GROUPS
WEI Lingyun， HAN Dong， XU Jinlong， et al

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  【摘 要】 目的 探讨建立我国诊断相关分组(DRGs)体系可汲取的国际经验，以及应做好的准备和需注意的问题。同时探讨以DRGs为基础的预付费机制的应用以及应对可能出现问题的措施。方法 采用文献研究和专家评议的方法。研究资料主要来源于Cochrane Database of Systematic Reviews,MEDLINE,Web of Science and Internet、中国知网全文数据库。结果 各国出于控制卫生费用，提高卫生服务绩效等目的，以特定范围的人群疾病数据为依据，借鉴别国经验建立本土化的DRGs系统。各国的DRGs体系有一定的差异，主要差异为分组逻辑和CCs再分组方法。以DRGs为基础的支付应与其他多种支付方式合理共存。结论 我国的DRGs研究与应用应借鉴国际经验，应注意充分发挥DRGs的正面作用，谨慎避免DRGs的负面影响。
  【关键词】 诊断相关分组,进展与应用,保险支付
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.004

  出于遏制卫生费用过快增长、缩短平均住院日、缩短等候时间，提高卫生服务的公平性和整体绩效等目的，疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRGs）已广泛应用于美国、澳洲、德国、英国等国的卫生服务预付费和卫生管理领域。为了推进我国的DRGs研究与应用，笔者对DRGs的发展、现状及其应用进行研究和探讨。
     1 方法
1.1 研究方法
     　　运用专家咨询和文献研究的方法，明确研究目的，制定研究策略，明确检索术语、范围、方法、时间等文献纳入与排除标准。根据标准对文献摘要进行初步筛选，然后对初筛文献进行全文检索和研究信息的收集整理。
1.2 资料来源
     　　外文资料来源Cochrane Database of Systematic Reviews,MEDLINE,Web of Science and Internet 。外文资料以英文为主，包括部分德文和法文资料。中文资料来源中国知网的3个基本数据库，即中国期刊全文数据库、中国博士学位论文全文数据库和中国优秀硕士学位论文全文数据库，同时辅助以相关文献引出的指南与手册检索。
     2 结果
2.1 DRGs发展概况
2.1.1 美国DRGs发展概况 为了控制医疗成本，提高医疗质量，1976年耶鲁大学在美国联邦政府的资助下研究建立了首个DRGs。之后在DRGs的研究与应用方面美国一直处于相对领先的地位，因此探讨DRGs的研究与应用，美国的经验值得借鉴。目前美国使用范围最广DGRs体系包括MS-DRGs、APR-DRGs和APS-DRGs。美国主要的DRGs体系及其进展包括：
     　　Yale-DRGs由耶鲁大学于1976年研制，为最早的DRGs体系［1］，包括23个主要诊断组(Major Diagnostic Categories，MDCs)，383个DRGs，是监测医疗质量和医疗资源使用的分组，1980年在新泽西州26家医院首次采用。
     　　HCFA-DRGs（也称为Medicare DRGs）由美国国家卫生筹资管理局 ( Health Care Financing Administration，HCFA)与耶鲁大学合作，于1981年完成，1983年美国国会将HCFA-DRGs应用到老年医疗保险（Medicare）。1987年纽约州将HCFA-DRGs(Health Care Financing Administration DRGs)扩展至非老年保险人群，形成AP-DRGs (All Patient-DRGs)。2001年，HCFA-DRGs更名为CMS-DRGs。IAP-DRGs（International All Patient DRGs）和IR-DRGs（International Refined DRGs）是以AP-DRGs为蓝本的欧洲适用版，2000年IAP-DRGs更名为IR-DRGs，2004、2006年颁布了新版本，并增加了门诊分组。
     随后的APR-DRGs（All Patient Refined DRGs）是对AP-DRGs的改良版。1991年发布第一版APR-DRGs（298个Base DRGs），与其他DRGs不同的是它的分类轴心有两个，SOI（Severity of Illness）和ROM（Risk of Mortality）双重再分组。V29.0版APR-DRGs共有1 258个DRGs，其中新生儿DRGs 112个。
     　　2007年美国CMS（Center for Medicare & Medicaid Services）在Severity-Refined DRGs基础上开发了Medicare Severity Refined DRGs（MS-DRGs），用于65岁以上的老年群体和65岁以下的因残疾、严重疾病而接受社会救济金的群体、低收入人群、失业人群等病弱人群。MS-DRGs以CCs和MCCs进行疾病CCs再分组。最新版（V32.0版,2015年启用）MS-DRGs［1］包括752个DRGs，其中新生儿DRGs分组仍相对不足，只有7个。
     　　APS-DRGs由Ingenix公司开发，弥补了MS-DRGs在特定人群分组的不足（例如新生儿），使其适用于所有住院患者。APS-DRGs的CCs分组原则类同MS-DRGs，但每组的CCs固定为3级，而不是MS-DRGs的不固定。V26.0版［2］的APS-DRGs共有1 223个DRGs，新生儿DRGs共27个。
2.1.2 欧洲主要DRGs发展概况 英格兰于1982年开始试用美国DRGs，1990年成立了一个临床专家组，专门研究美国的DRGs，并逐渐形成了适用于本土住院、门诊、急诊和重症监护病人的卫生保健资源分类-HRGs，主要用于卫生资源的管理和医疗服务的评价，但是目前门、急诊病人的保险给付并未根据HRGs进行付费。目前实施的HRG4［3］共22个章节（MDC与解剖系统对应，“章节”与专科对应），1 576个HRGs，其中新生儿分组仅有2个，新生儿ICU分组6个。
     　　1986年法国修改了美国HCFA-DRGs V3系统形成了GHMs，并于1990年正式试用。1997年，GHMs又参照AP-DRG进行了完善，增加了日间病例（MDC24）组。GHMs覆盖住院病人、急诊病人和短期住院病人，2008年版 V11.0［4］组数是V10.0的3倍，主要原因是CCs分组方法的调整，将多数base-GHMs再分为4个CCs亚组。GHMs V11.0版包括28个MDC，共2 297个GHMs（DRGs），其中MDC 24目前已不再使用（分与其他MDC）。
     2000年开始德国在澳大利亚的AR-DRGs的基础上结合本国国情研究开发了G-DRGs系统，2003年正式用于医疗付费系统［5］。2015版G-DRGs［6］共包括27个MDC，1 152个DRGs。G-DRGs与AR-DRGs主要不同在于对PCCLs再分组的组数并未限定为5组，从而在每个DRG组内均可以达到资源消耗的相对同质性。
     丹麦、瑞典、挪威和芬兰等北欧四国于1996年基于HCFA-DRGs 12.0共同开发出各国共享的NordDRGs（本土使用时再进行校正）。随后冰岛、爱沙尼亚和拉脱维亚引进了NordDRGs，并参与NordDRGs新版本的开发与更新［7］。对于门诊病人和当天手术病人，NordDRGs被修改并简化为NordDRGs-O。
     荷兰的DBC(Diagnose Behandeling Combinatie)［8］采用聚类分析和决策树等统计方法，同时引入临床路径类别对DBC进行分组，最终分为687组。从分组方法上看，DBC体系最大的特色是将临床路径类别纳入分组系统，这是对以住院日、出院费用为资源消耗度量的补充，对其他DRGs分组方法及分组效率的改进很有借鉴意义。西班牙、葡萄牙等国家则直接引进美国AP-DRGs方法。
2.1.3 澳大利亚DRGs发展概况 澳大利亚在1988年引进美国HCFA-DRGs后又进一步参照AP-DRGs和APR-DRGs，并结合本土情况对DRGs进行了修订，1993年形成并实施了AN-DRGs（Australia National DRGs）。1998年AN-DRGs被更完善的AR-DRGs（Australia Refined DRGs）替代。2013年，澳大利亚开始使用AR-DRGs 7.0版本［9］，该版本共有771个DRGs，其中新生儿DRG共36个。AR-DRGs 70版新增加了胎龄、入院时紧迫程度和是否做放疗作为分组因素，另外多重损伤病人伴辅助呼吸从辅助呼吸组移入了多重损伤分组。某些神经系统操作被归入Pre-MDC（MS-DRGs将其归入神经系统疾病MDC01）中。
2.1.4 加拿大DRGs发展概况 1983年，加拿大根据HCFA-DRG开发了第一版Case Mix Groups(CMGs)系统，将MDC称为“Major Cllinical Categories”（MCC），将主要诊断被“Most Responsible Diagnosis”(MRDx)代替。MRDx的定义为对住院日数影响最大的诊断。2007年起MCCs由25个减少为21个。2014年版［10］又将MCCs减少到20个,含511个base CMGs。
2.1.5 我国DRGs发展概况 从20世纪90年代初，黄慧英［11］引入美国当时DRGs最新版本AP-DRGs Ⅷ，对北京市10家综合医院的10万份病例进行DRGs分组研究，结果说明两国医院的病例组成情况不完全一致，需研制具有中国特色的DRGs系统。2003年“北京诊断相关组与预付费研究项目组”正式成立，历经5年的研发，2008年国内首个本土化的DRGs体系诞生-北京版DRGs，包括25个MDC，300个ADRGs，650个DRGs［12］。2011年10月，北京6家医院开始进行DRGs-PPS试点，首批试点108个病组，其中包括了2 003种疾病诊断和1 873种手术治疗措施，基本覆盖了常见病和多发病。北京版DRGs的CCs调整方法与MS-DRGs类似，以CCs和MCCs再分组。
     　　台湾参照美国经验自2000年开始启动DRGs研究，自2008年起分步将不同MDC导入住院支付。TW-DRGs 3.4版（2014年版）包括24个MDC（未包括MDC19：精神疾病和MDC20：酒精/药物滥用及其引发的精神问题），1 062个DRGs。其CC分组使用一张CC列表对ADRGs进行分组。其他的DRGs研究或只覆盖部分病种或仅仅限于统计学的研究阶段，未能形成具有实际临床应用意义的体系。
2.1.6 亚洲其他国家DRGs发展概况 1992年日本首次公布DPCs（Diagnosis Procedure Combination），2003年4月开始在82家医院实施，共有2 552个DPCs。2014年DPC经过修订共有18个MDC和2 873个DPCs。比较有特色的是日本的保险支付以床日为单位，且不包括医生的诊疗操作费用。
     　　韩国已于2002年试用DRGs，但被各专业专家所批评，因此韩国健康保险审查与评估部门于2008年起开展类似于日本DPC方法的新计划，但仍被专家与保险机构因为各种原因而饱受批评［13］。
     　　各国应用较广的DRGs分组情况见表1。
2.2 DRGs的应用进展
     　　DRGs从宏观层面具有引导卫生资源消耗向均数回归的作用，但从微观层面来说总有一部分CCs级别最高病例存在补偿不足的问题。因此各医保支付系统均设定一定的界限，对超限的病例进行特殊支付，例如Medicare将超长的住院日或超高的资源消耗的病例（约占总数的5%~6%）不纳入DRGs支付范围。德国对超限病例按照超出住院床日上限的时间，每日进行附加补偿。日本医生的诊疗操作费用按项目支付，对超过特定住院期间的医疗费用按服务项目支付。台湾地区目前的DRGs对精神病、艾滋病、血友病或罕见疾病及住院日大于30天的病例另行支付。

表1 主要DRGs系统分组概况

 

	Year	MDC	DRGs	诊断编码	手术编码
MS-DRG	2014	26	752	ICD-10	ICD-10CM
APS-DRG	2010	27	1 223	ICD-10	ICD-9CM
APR-DRG	2012	25	1 256	ICD-10	ICD-9CM
AR-DRG	2013	24	771	ICD-10AM	Australian Classification of Health Interventions（ACHI）
HRG4	2008	22	1 576	ICD-10	Office of Population Censuses and Surveys（OPCS) Classification of Surgical Operations and Procedures
G-DRG	2015	27	1 152	ICD-10-GM	Operationen-und Prozedurenschlussel
Nord-DRG	2011	28	794	ICD-10	Nomesco Classification of Surgical Procedures
GHM	2009	28	2 297	CIM-10	Classification Commune des Actes Medicaux OPS
CMG	2014	21	515(base CMGs)	ICD-10-CA	Canadian Classification of Health Interventions（CCI）
DPC	2009	18	2 873	ICD-10	Japanese Procedure Codes

  　　各国都在探索以DRGs为基础的支付体系与其他多种支付方式合理共存的补偿机制，例如基本医疗采取DRGs定额支付，对公共卫生采取总额预付。目前大部分国家的DRGs体系主要应用与住院患者，是疾病诊疗费用的一部分。在实际应用中存在医疗成本整体控制难度和费用转移风险，因此整合住院DRGs诊疗与门诊、日间服务或短期服务、康复或照护服务等项目，实行整合支付政策，可能更科学，更有利于提高确保患者诊疗的连续性，尤其是对诊疗复杂度较高、病程较长的慢性病而言。对于一些特殊情况，例如对确有临床意义的特定诊疗项目或成本较高的新技术项目按项目管理或额外补偿，对于非直接相关的管理或服务费用单列补偿（教学、科研、院前急救等）［14-15］是对DRGs支付体系的合理补充。
     3 讨论
     我国学者对DRGs的研究分两个阶段，直接引进国外DRGs系统和开发本土DRGs。由于我国成本核算体系、临床诊疗规范和临床路径与国外有一定程度的差异，另外我国病案信息化程度不高、数据质量较差也造成国外DRGs在我国医院中应用的失败。目前本土开发的DRGs系统仅由统计、成本和卫生管理人员从节约资源考虑进行开发，必然导致DRGs系统或只具有统计学意义而缺乏临床实际意义或忽略医疗服务本身而影响社会整体利益分配的公平性，从而失去DRGs应用的本质意义。因此综合利用卫生管理、临床专业、数理统计、信息技术等专业知识，组建专业配置优化的综合研究团队是形成各方可接受的、易执行的DRGs体系应注意的问题。美国首个DRGs系统建立到试行经历了7年，期间每年都对体系进行修订和完善，如今首版问世已经过去了将近40年，对DRGs体系CC分组模型的改进和应用方法的扩展仍在持续。每次DRGs支付方法或费率改变均需先行试点，然后逐步扩大并完善。以马里兰州为例，至少花了4~5年才确定费率。其他国家DRGs的建立一般均借鉴相对成熟的DRGs体系再进行本土化。将DRGs应用于预付费系统也都是反复论证，逐步推进的。因此我国不论是开展DRGs研究还是推广DRGs应用也都应该吸取别国的经验教训，进行充分而扎实的准备工作，组建综合研究或管理团队，综合利用卫生管理、临床专业、数理统计、信息技术等专业知识，以标准化诊疗路径为依据，建立更有临床意义的分组，形成各方可接受的、易执行的DRGs体系。仅由统计、成本或卫生管理人员只考虑分组的统计学意义或只从节约资源考虑，必然导致模型缺乏临床实际意义或忽略医疗服务本身而影响医疗服务社会学、公平性，从而失去DRGs应用的本质意义。
     　　实施DRGs-PPS以来，美国保险住院费用占总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%。手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%。平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，到1995年已经缩短至6.7天［16］。美国的经验表明以DRGs体系能加强医疗部门协作，提高医疗服务效率，缩短住院天数，控制医疗费用过快增长，提高医疗服务绩效。欧洲的经验也证明DRGs通过经济杠杆激励医院加强成本控制，从而控制医疗费用上涨；通过促进诊疗协作，优化诊疗过程，缩短平均住院日，减少了等候时间，提高了服务效率；通过杜绝不必要的诊疗项目，降低了单例费用，提升医疗服务可获取性、透明度和服务质量［17］。
     　　另一方面，在DRGs的应用过程中由于经济杠杆的作用也引发了一些负面的行为，例如未达到出院标准即迫使或诱导患者出院，将一次住院诊断分解为多次住院，诱导非必要住院诊疗，选择或多收支付补偿多的DRGs组患者，拒绝或少收支付补偿少的DRGs组患者，增加或修改疾病分类代码，以达到更高的CC级别，以获取更多补偿，减少必要诊疗服务项目以降低成本，降低服务质量以降低成本，费用转移（住院诊疗项目转入门诊或社区服务、康复服务等项目），限制高、新技术的发展（出于成本考虑减少创新投入或取消成本高但确有需求临床服务项目）等。
     　　针对DRGs上述负面影响我们可借鉴国外经验采取应对措施为DRGs的实施做好充分的准备，例如促进多专科协作，优化诊疗流程，推进诊疗路径（临床路径），整合全科、门诊、住院及康复诊疗，促进整体医疗和整合支付体系的研究与应用；加强诊疗规范性和诊疗流程质量的监管，对不规范的诊疗行为或质量绩效的低下（例如可预防并发症或院内获得情况多、重复入院多等）的医疗机构进行处罚；加强对病历组合、患者分布（例如年龄、群体、医院类型、地域差异）等差异分析，建立科学的校正机制，确保支付的公平性；建立支付审计机制，对分解住院等不合行为进行监控和惩罚；设定更科学的DRGs质量和绩效目标体系，更大地发挥DRGs的政策管理作用。

参考文献
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