支气管镜检查对中下叶肺结核的诊断价值

李天义 汤春梅 张言斌 王晓杰 潘育文：广州市胸科医院 广东广州 510095

支气管镜检查对中下叶肺结核的诊断价值


李天义 汤春梅 张言斌 王晓杰 潘育文
DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF BRONCHOSCOPY IN THE DIAGNOSIS OF MIDDLE AND LOWER LOBE TUBERCULOSIS
LI Tianyi， TANG Chunmei， ZHANG Yanbin， et al

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  【摘 要】 目的 探讨中下叶肺结核患者行支气管镜检查的必要性。方法 分析我院2007年1月～2014年3月所有确诊为中下叶肺结核并行支气管镜检查的77例患者的临床资料。结果 在中下叶肺结核患者中，支气管结核的发生率明显高于文献报道的肺结核患者。结论 重视肺结核患者的支气管镜检查，可减少支气管结核的误诊与漏诊。
  【关键词】 肺结核,支气管结核,支气管镜检查,诊断

  【Abstract】 Objective To investigate the necessity of bronchoscopy in patients with tuberculosis in the middle and lower lobe. Methods Clinical features of 77 patients with tuberculosis in the middle and lower lobe also examined by fiber bronchoscope were retrospectively analysed from January 2007 to March 2014 in our hospital.Results The incidence of bronchial tuberculosis in the patients with tuberculosis in middle and lower lobe was significantly higher than the reported in literature.Conclusion Attaching great importance to the fiber bronchoscopy in patients with tuberculosis can reduce misdiagnosis of endobronchial tuberculosis(EBTB).
     【Key words】  Pulmonary tuberculosis, Endobronchial tuberculosis, Bronchoscopy,Diagnosis
     【Author′s address】 Chest Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510095, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.034

  中下叶系肺结核病少发部位，下叶病变结核病发生率为4%～8%，且中下叶肺结核与常见肺结核临床症状有较多相异之处，并且X线部位及形态均不典型，所以病变局限于中、下叶时极易误诊［1］。随着支气管镜检查治疗术现在越来越广泛应用于呼吸系统疾病的诊断和治疗，中下叶肺结核的确诊率明显提高，且肺结核合并支气管结核(Endobronchial Tuberculosis，EBTB)的发病率越来越高。在临床工作中，我们发现在中下叶肺结核的患者中支气管结核发病率更高，现分析我院2007年1月～2014年3月所有确诊为中下叶肺结核并行电子支气管镜检查治疗术的77例患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
     本组患者共77例，其中男29例，女48例。年龄分布于15～70岁,平均年龄35.8岁。临床表现:以咳嗽伴咯痰48例次，发热25例次，咯血22例次，气促或喘息19例次，胸痛8例次，干咳为主者7例次。X线及(或)胸部CT检查：病灶位于右中肺叶者7例，右下叶者27例，右中下叶均有者7例，左下叶者20例，右中下叶并左下叶者6例，双下叶者5例，右中并左下叶者5例，所有病例中合并肺不张或肺膨胀不全的共14例。
1.2 方法
     术前常规行凝血功能、血常规、心电图、监测血压等，采用奥林巴斯电子支气管镜，明确无支气管镜检查禁忌症，按支气管镜常规方法局麻，术中仔细观察各肺段支气管黏膜情况，在病变明显的肺段行刷检或活检等。
1.3 诊断标准
1.3.1 77例患者按不同的诊断标准确诊:①共有31例患者确诊为涂阳肺结核；②共有18例患者确诊为仅培养阳性肺结核；③共有28例患者按菌阴肺结核的诊断标准［2］确诊。
1.3.2 参照文献分型标准［3］分为“5型”。5型即：I型：炎症浸润型，Ⅱ型：溃疡坏死型，Ⅲ型：肉芽增殖型，Ⅳ型：瘢痕狭窄型，V型：管壁软化型。
2 结果
2.1 支气管镜下检查结果
     77例患者中支气管镜下表现大致正常者共18例（占2338%）；确诊为EBTB者共59例，其中男19例,发生率为6552%；女40例,发生率为8333%，合计发生率为7662%。
2.2 支气管结核镜下分型
     59例确诊为EBTB患者中I型18例（占2338%）；Ⅱ型28例（占3636%）；Ⅲ型8例（占1039%）；Ⅳ型4例（占519%）；V型1例（占130%）。支气管结核各型的镜下表现见图1。
2.3 支气管结核病变部位分布
     单纯右侧支气管病变34例，单纯左侧支气管病变19例，双侧支气管均有病变6例。具体部位为右中叶支气管受累9例次， 右下叶支气管受累32例次；左下叶支气管受累22例次。
     

图1 支气管结核镜下分型
3 讨论
     支气管结核是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层及外膜（软骨和纤维组织）的结核病。支气管结核可发生于各年龄组，文献报道女性发生率高于男性，本组病例结果与之相一致。随着支气管镜介入技术的快速发展及临床的广泛应用，目前统计肺结核合并支气管结核的发病率越来越高。据国外文献报道，活动性肺结核患者中大约有10％ ～40％合并有支气管结核［4］。AUERBACH曾报告EBTB占肺结核尸检的42％［5］。笔者曾统计菌阳初治的肺结核患者中有5727%合并有EBTB［6］。在本组病例中有76.62%的肺结核患者合并EBTB，统计结果提示成人中下叶肺结核患者中，支气管结核的发生率明显高于文献报道的活动性肺结核患者。在临床工作中，大部分患者经过痰涂片、痰结核分枝杆菌培养等方法已可明确“肺结核”诊断，这部分患者因医生临床经验或医院条件限制等各种原因可能未能得到足够重视而没有行支气管镜检查，影响到患者EBTB的确诊。
     近年来，笔者根据临床经验及文献［7］复习，观察到支气管结核的发病特点有：①部分患者肺部浸润病变并不明显，甚至未见明确病变，而气管、支气管结核广泛存在；②Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型支气管结核比例渐有增多；③支气管结核可导致支气管软骨破坏，从而致气管塌陷或软化；支气管内肉芽组织增生和瘢痕的形成，可导致支气管狭窄或闭塞［8］，从而导致肺不张的形成和反复感染，最终导致肺功能丧失和肺毁损；故气管软化、肺毁损的比例增多；④误诊率较高，单纯EBTB患者易误诊为支气管哮喘，气道狭窄所致的远端引流不畅易误诊为阻塞性肺炎和支气管肺癌等，支气管镜检查行支冲液抗酸杆菌涂片、支气管活检等是诊断支气管结核最快、最准确的方法；⑤单纯全身抗结核治疗效果差，及时行注射、冷冻、热烧灼、球囊扩张等局部介入治疗已成为支气管结核的最有效方法之一［9］。
     CHUNG［10］等报道EBTB患者单纯全身抗结核治疗２～3个月后，约2/3的Ⅰ型及Ⅱ型患者出现支气管狭窄，结果提示单纯全身抗结核治疗达不到理想的治疗效果。另外，按结核分类标准划分，支气管结核属于肺外结核的范畴，一旦明确有活动性EBTB，应严格按照结核病的诊疗指南接受正规的全身抗结核治疗［11］，疗程要求达到12个月以上，如若漏诊，则会影响抗痨方案的制定及治疗效果。
     支气管结核在其早期通常无典型的临床表现，常规胸部X线检查也无特异性征象，必须通过支气管镜检查确诊，因此EBTB的漏诊率、误诊率较高。有文献报道多达90%的支气管结核患者可出现不同程度的支气管狭窄［12］。在早期如未采取及时有效的治疗措施，晚期则可导致严重的支气管狭窄，容易出现反复的阻塞性肺炎、肺不张及肺毁损，对肺功能的影响较大，也是造成难治性肺结核的一个重要原因。所以，EBTB患者早期诊断后的及时治疗非常必要，尤其是在前3个月有效的全身抗结核治疗加上支气管镜下的局部干预治疗等有可能避免上述情况的发生。因此，如无支气管镜检查治疗术禁忌症，EBTB患者应尽早行支气管镜的干预治疗［13-14］，从而减少EBTB所致的各种后遗症和并发症，最大限度地减少患者的肺功能丧失。
     支气管结核危害性极大，支气管结核是影响肺复张的重要因素［15］，是造成肺毁损的最主要原因之一。在实际工作中临床医师应尽力提高自己的警惕性，要重视支气管镜检查，如无支气管镜检查禁忌症，建议对中下叶肺结核患者应尽可能行支气管镜检查。
    

参考文献
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