汕头市澄海地区5000例宫颈液基薄层细胞学检测结果及临床分析

陈杰生 黄银群：汕头市澄海区人民医院 广东汕头 515800

汕头市澄海地区5000例宫颈液基薄层细胞学检测结果及临床分析

陈杰生 黄银群
THETEST RESULTS OF 5000 CASES FOR THINPREP CYTOLOGICAL TESTs IN CHENGHAI AREA OF SHANDAO
CHEN Jiesheng, HUANG Yinqun

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  【摘 要】 目的 了解汕头地区妇女宫颈癌及癌前病变的状况，探讨液基薄层细胞学检测(Thinprep cytologic test， TCT) 检查及阴道分泌物人乳头瘤病毒(human papilloma virus， HPV) 16，18的感染状态检查对早期宫颈癌及癌前病变诊断的临床意义。方法 对5000例于我院妇科门诊就诊或住院部住院治疗的患者行TCT检查，对其中1022例患者进行阴道分泌物 HPV16，18DNA检查并行阴道镜宫颈活检并对病理结果进行研究分析。结果 5000例标本合格4902例，合格率为9804%，对不满意的标本重新取材制片。对于TCT检验呈阳性的150例，我们运用阴道镜对其进行活检，同时对于TCT检验呈阴性但却伴有阴道出血（包括接触性出血和不规则出血）的47例患者也进行活检，共有197例病例进行了活检。活检结果显示：正常（或慢性炎症）153例(77.66%)，宫颈上皮内瘤变(cervical intra-epithelial neoplasia，CIN) I 级10例(67%)，CINⅡ级10例(6.7%)，CINⅢ级11例(7.3%)，宫颈癌13例 (8.7%)。5000例患者中， 宫颈癌、CINⅢ、 CINⅡ、 CINI 检出率分别为 0.58% 、0.27% 、0.25% 、0.67% 。1022例患者行阴道分泌物 HPV16， 18DNA 检查， HPV16， 18 阳性180例 (1761%) 。结论 宫颈液基薄层细胞学检测具有涂片标本合格率高（涂片背景清晰、厚度均匀），检出率高的特点，效果令人满意，能够有效地沟通临床与细胞病理，值得在临床上进一步推广应用，但是仍存在一定的漏检率。如能结合HPV16，18的检查，可减少假阴性率，减少漏诊。
  【关键词】 早期诊断,液基薄层细胞学检测,宫颈病变
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.036

  宫颈癌是妇女的主要恶性肿瘤之一，宫颈癌发病率高居女性生殖道恶性肿瘤之首，严重威胁妇女健康。从该疾病的癌前病变最终发展成肿瘤常经历漫长的过程，因此找到能够及早筛查出癌前病变的诊断方法，能够有效的降低宫颈癌发病率和死亡率。过去半个世纪，人们运用巴氏涂片法对宫颈癌进行早期筛查，该技术问世以来，宫颈癌的死亡率和发病率降低了70%［1］，但是巴氏涂片细胞学检查仍存在以下缺点：涂片满意率低、假阳（阴）性率较高，检出率低，随着人们对医疗服务要求的提高，其已经无法满足当前医疗服务的需求，正逐步被液基细胞学技术所取代［2］。相较于传统巴氏涂片细胞学检查，液基薄层细胞涂片 (Thinprep cytologic test， TCT) 检查极大地提高了宫颈病变的诊断准确率，已成为首选的宫颈细胞学检查方法。2013年1月～2015年1月间，本课题组统计分析了汕头地区5 000例宫颈液基薄层细胞学的检测结果，结果报道如下：
     1 资料与方法
1.1 标本来源 选取2013年1月至2015年1月至我院妇科门诊就诊或住院部住院治疗并自愿行宫颈 TCT 检查的患者5　000例，所有患者均有性生活史，年龄17~57岁,平均41.22±7.65岁。留取非经期标本，检查前24 h 禁止冲洗阴道和进行性行为。采用半随机的方法随机抽取1022例患者，收集其阴道分泌物进行人乳头瘤状病毒(humanpapillomavirus，HPV) 16，18荧光聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCＲ) 检测。
1.2 方法
1.2.1 TCT标本的制作 软毛刷收集脱落细胞（包括宫颈外和宫颈管）后放入装有保存液的标本瓶中。两次离心留取细胞团后加入细胞基液，混匀。吸取50 μL 混悬液滴于玻片上，将液体涂平形成圆形细胞薄层（直径10~22 mm），最后用95%酒精固定，进行hematoxylin-eosinHE 染色。TCT标本制作完成后由病理科医师进行诊断和出具细胞学报告［3］。
1.2.2 宫颈细胞学诊断标准 以2004年第2版 TBS 标准为参照标准。上皮细胞无异常或恶性病变(NILM);上皮细胞异常: ① 鳞状上皮异常:意义不明的非典型鳞状细胞(ASCUS);无法排除上皮内高度病变可能的非典型鳞状细胞(ASC-H); 鳞状上皮内低度病变(LSIL);鳞状上皮内高度病变(HSIL);鳞状细胞癌(SCC)。②腺上皮异常:非典型腺细胞(AGC-NOS);非典型腺细胞肿瘤倾向(AGC-N）。
1.2.3 HPV16，18荧光PCＲ检测 运用无菌棉拭子插入宫颈内，采集分泌物。HPV16，18型PCR荧光检测试剂盒处理标本提取DNA，PCR扩增,并判定结果。
1.2.4 阴道镜检查及活检 对TCT检查异常者包括TCT检查阴性者但有阴道流血史者，行阴道镜检查，并钳取组织送病理活检。病理诊断分级: 正常或炎症; 宫颈上皮内瘤变，分为 CINI、Ⅱ、Ⅲ级; 浸润癌(腺癌或鳞癌)。
1.3 统计学处理
2 结果
2.1 标本质量情况 
     5 000例 TCT 标本合格4　902例，满意率为98.04%，对于不合格的TCT标本不予采用，重新取材制取标本。（切片合格标准：切片,层次分明,无气泡,封胶适量,镜下细胞核、质清楚,角质细胞、非角化细胞一目了然）
2.2 宫颈液基细胞学检查结果
     于5000例TCT标本中检出 阳性病例150例，检出率为3%。150例阳性病例结果分布见表1。

表1 宫颈液基细胞学检查结果

(n)

细胞类型	检查例数	百分比（%）
ASC-US	99	66.00
LSIL	13	8.67
HSIL	12	8.00
SCC	8	5.30
ASC－H	8	5.30
AGC	10	6.70

2.3 阴道镜下宫颈活检病理结果
     TCT呈现阳性的150例病例均进行了阴道镜下活检，另对有接触性阴道出血史或不规则阴道流血史但TCT呈现阴性的47例病例也行阴道镜下活检，共计197例病例接受了活检，结果见表2。5000例患者中， 宫颈癌、CINⅢ、 CINⅡ、 CINI 检出率分别为 0.58% 、0.27% 、0.25% 、0.67% 。见表2。

表2 阴道镜下宫颈活检病理结果

(n)

病理类型	检查例数	百分比（%）
正常	153	77.66
宫颈癌	13	8.70
CINⅢ	10	6.70
CINⅡ	10	6.70
CINI	11	7.30

2.4 人乳头瘤病毒 16， 18型 DNA 检测结果
     行HPV16，18检查的1022例患者中， HPV16，18感染阳性者180例(17.61%)。随着宫颈病变级别升高，高危型HPV感染率增加。见表3。

表3 人乳头瘤病毒 16， 18型 DNA 检测结果

(n)

	检查例数	感染阳性数	百分比（%）
正常和慢性炎症	914	103	11.27
CINI	23	12	52.17
CINⅡ	34	23	67.64
CINⅢ	21	15	71.42
SCC	30	26	86.67

3 讨论
     现代流行病学研究表明，在全球女性恶性肿瘤发病率的排行榜上，宫颈癌居第3位［1］，同时也高居女性生殖道恶性肿瘤之首，严重威胁女性的健康。所以防治宫颈癌意义重大。目前在临床上，主要是通过薄层液基细胞学检测（Thinprep cytologic test， TCT）或（联合）HPV检测来对宫颈癌的进行筛查，而后对筛查呈现阳性的患者行活检，最后通过病理检查予以确诊。
     自2013年1月起，我院便开始了相关研究，研究结果呈现了当前汕头地区妇女宫颈癌及宫颈癌癌前病变的横断面情况。在研究中总共有5000例患者进行了TCT检查，其中150例出现阳性，阳性率为3%。150例阳性病例分布如下:ASC-US 99例(66%)，LSIL 13例(8.67%)，HSIL 12例(8%)，SCC 8例 (5.3%)，ASC－H 8例(5.3%),AGC 10例(6.7%)。在TCT呈现阳性结果的报告中，ASCUS比例 最高， 达近66%，同时于ASCUS 患者中检出宫颈癌9例， 检出 CINⅡ、CIN Ⅲ14例，结果提示我们应高度重视ASCUS 的患者。曾有文献报道细胞学结果为ASCUS 同时又感染高危型 HPV的患者有60%的机会检出高级别的CIN［5］。此外病理检查结果炎症性改变，高度上皮内病变甚至宫颈癌均可出现于细胞学结果为 ASCUS的病例身上。上述文献报导和当前实验结果均提示我们，在以后的工作中对于组织细胞学诊断为ASCUS的患者应着重注意，应配合HPV 检查，有条件还要进一步行阴道镜检查及活检，以防漏诊。值得我们注意的是，有3例TCT检查结果并无异常，但存在接触性出血史，最终活检结果显示为宫颈癌。 这种情况的出现提示我们对于宫颈癌的诊断，TCT检验仍存在一定的漏检率，联合HPV 等其他检查或可改善其漏诊率。
     Davey［6］等曾进行过文献比较研究，对利用TCT诊断宫颈癌和巴氏涂片法诊断宫颈癌的准确性进行对比，研究结论认为，相对于传统的巴氏涂片法，TCT检测对于宫颈癌及其癌前病变的检出率并没有显著性提高。故而也有学者对TCT诊断宫颈癌的诊断效能持保留态度。而关于HPV与宫颈癌的相关性研究，Berlin Grace［7］的研究显示，宫颈癌的常见病毒有HPV16和HPV18。HPV18 的致癌作用潜力大于HPV16，感染HPV16,18与宫颈癌的发病率呈正相关，这两个指标能够一定程度上反映宫颈癌的恶性程度。同时也提示人们，HPV的分型与癌组织的病理学类型存在某种关联，日后可以作为评估患者病情及预后的新指标。本院随机抽取的例患者中， HPV16，18感染阳性者180例(17.61%%)。正常或慢性炎症、CINI、CINⅡ、CINⅢ、 SCC的HPV 感染率分别为11.24% 、54.34% 、67.54% 、74.33% 、87.56%。同大多数文献报道相比，本研究的数据阳性率较低，但依旧呈现病理上宫颈病变级别越高，高危型HPV 感染率越高。宫颈癌发病率越高的规律。
     总而言之，鉴于TCT检查在宫颈癌前病变及宫颈癌筛查方面仍存在一定的漏诊率，联合高危型HPV的检测可有效的提高宫颈癌及宫颈癌早期病变筛查的准确率。

参考文献
［1］ JEMAL A，BRAY F，CENTER MM，et al． Global cancer statistics［ J］ ． CACancer J Clin， 2011， 61(2): 69-90．
［2］ 刘继红，李玉洁．我国宫颈癌预防面临的机遇和挑战［J］．中国肿瘤，2010，19(7): 424-426．
［3］ 董志伟．中国癌症研究进展(第7卷)——中国主要癌症的筛查及早诊早治［M］． 北京: 北京大学医学出版社， 2004: 230．
［4］ 谢 红，杨菊芳，谢 懿，等． 宫颈细胞学涂片为 ASCUS 的处理方法探讨［ J］ ． 实用医学杂志，2006，22(6): 699-700．
［5］ DUFRESNE S， SAUTHIER P， MAYRAND MH，et al． Human papillomavirus(HPV) DNA triage of women with atypical squamous cells of undetermined significance with Amplicor HPV and Hybrid Captureassays for detection of high-grade lesions of the uterine cervix［J］． JClin Microbiol，2011，49(1): 48-53．
［6］ DAVEY E， BARRATT A， IRWIG L， et al． Effect of study design and quality on unsatisfactory rates， cytology classifications， and accuracy in liquid-based versus conventional cervical cytology: a systematic review ［J］． Lancet， 2006，367(955): 122-132．
［7］ BERLIN GRACE VM． HPV type 18 is more oncopotent than HPV16 in uterine cervical carcinogensis although HPV16 is the prevalent type in Chennai ［J］． Indian J Cancer， 2009，46(3): 203-207.