开放及腹腔镜无张力疝修补术在双侧腹股沟疝中的应用

基金项目：广东省自然科学基金（编号:2014A030313078）;教育部高校基本科研业务费中山大学青年教师培育项目（编号:12ykpy42）
邢 专 谢永灿：罗定市人民医院 广东罗定 527200
魏 波：中山大学附属第三医院 广东广州 510630
通讯作者：魏 波

开放及腹腔镜无张力疝修补术在双侧腹股沟疝中的应用

邢 专 谢永灿 魏 波
THE ANALYSIS OF OPEN AND LAPAROSCOPIC TECHNIQUES FOR TENSION-FREE HERNIA REPAIR FOR PATIENTS WITH BILATERAL INGUINAL HERNIA
XING Zhuan, XIE Yongcan, WEI Bo

---

  【摘 要】 目的 分析开腹及腹腔镜无张力疝修补术在双侧腹股沟疝治疗中的应用价值。方法 回顾分析2011年6月～2013年12月于我院接受完全腹膜外腹腔镜疝修补术治疗的双侧腹股沟疝患者61例，与同期行常规开放无张力疝修补术的54例双侧腹股沟疝患者的临床资料进行对比。结果 腹腔镜组手术时间 (882±156)min长于开放组 (757±216)min（p<005）；术后住院时间腹腔镜组 (26±11)d短于开放组(42±21)d（p<005）；住院费用腹腔镜组（12 0120±2 3252）元高于开放组（9 2913±2 0101）元（p<005）;疼痛评分两组患者术后24、48、72 h切口疼痛程度逐渐下降，同一时点比较腹腔镜组均低于开腹组（p<005）；腹腔镜组术中撕裂腹膜3例，未中转其他术式，术后发生急性尿潴留2例。开放组术后急性尿潴留11例，2例发生慢性疼痛，1例切口脂肪液化；随访时间6～24个月，两组均无复发病例。结论 开放及腹腔镜无张力疝修补术应用于双侧腹股沟疝均是安全适用的术式，开放术式操作简单、术程短、费用较低，适于基层医院开展；腹腔镜术式创伤小、恢复快、疼痛轻，值得进一步推广。
  【关键词】 双侧腹股沟疝,腹腔镜,完全腹膜外腹腔镜疝修补术

  【Abstract】 Objective To analyze the value of open tension-free hemiorrhaghy （OTFH）and laparoscopic totally extraperitoneal prosthesis(LTEP) repair in patients with bilateral inguinal hernia. Methods A retrospective method was used to compare the clinical data of 115 patients with bilateral hernias, of which 61 cases received LTEP and 54 cases underwent OTFH, from June 2011 to December 2013，in our hospital. Results The mean operative time of LTEP group (88.2±15.6 min) was longer than the OTFH group(75.7±21.6) min (p<0.05). The duration of hospitalization in LTEP group(2.6±1.1) day was shorter than OTFH group(4.2±2.1) d (p<0.05). Hospitalization expense of LTEP group(12 012.0±2 325.2) yuan was higher than the OTFH group(9 291.3±2 010.1) yuan (p<0.05). The incision pain by VAS points was gradually decreased in 24 hours, 48 hours, 72 hours after operation, and LTEP group was significant lower than OTFH group in the same time point. In LTEP group 3 case had laceration of peritoneum but turn to no other prosthesis, and 2 cases had acute urinary retentions. 11 acute urinary retentions occurred in OTFH group, and 2 cases had chronic pain in inguinal area and 1 cases of fat liquefaction. No recurrence was found during a follow-up period of 6 to 24 months in both of 2 groups. Conclusion Both LTEP and OTFH are safe and accessible techniques for patients with bilateral inguinal hernia. OTFH is feasible, and has short process and low cost which is suitable for primary hospitals to carry out. OTFH has the advantages of little trauma, faster postoperative recovery and less complications which is worth promoting in future.
     【Key words】  Bilateral Inguinal hernia, Laparoscop, Totally Extraperitoneal Prosthesis(TEP)
     【Author′s address】 LuoDing People's Hospital, YunFu, 527200, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.06.010

  自20 世纪80 年代以来，腹股沟疝无张力修补已逐步成为外科界的共识，目前国内大多地区针对双侧的腹股沟疝首选的仍是开放无张力疝修补术［1］。而随着腹腔镜手术技术的不断发展和普及，腔镜疝修补术的优点也不断凸显。为了更好的了解两种不同术式的应用范围，本研究收集自2011年6月~2013年12月间，我科接受腹腔镜全腹膜外双侧无张力疝修补术的61例老年双侧腹股沟疝患者的临床资料进行回顾性分析，同时对比同期收治的54例开放性双侧疝无张力修补术治疗的老年双侧腹股沟疝患者的临床资料，现报道如下。
     1 资料与方法 
1.1 一般资料
     收集自2011年6月~2013年12月间，于我科接受腹腔镜全腹膜外双侧无张力疝修补术的双侧腹股沟疝患者共61例，中位年龄51.4岁（24～74岁)，男性58例，女性3例。同时收集同期接受开放无张力疝修补术的54例双侧腹股沟疝患者，中位年龄61.3岁（23～72岁），其中男性52例，女性2例。
     主要观察指标包括手术时间、住院天数，术后24、48、72 h视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）评估的伤口疼痛评分，并发症发生情况以及随访复发情况。两组患者在性别、年龄、腹股沟疝类别（表1）无统计学差别（p>0.05）。疝囊巨大（>5 cm）且病程超过10年、既往手术史致局部分离困难者、复发疝、嵌顿疝、股疝以及严重基础病如恶性肿瘤、血液系统疾病、呼吸系统感染等病例未纳入本研究。

表1 两组患者腹股沟疝类别

(n)

组别	双侧斜疝	双侧直疝	一侧斜疝一侧直疝
腹腔镜组	42	8	11
开放组	46	3	5

1.2 手术方法
     开放组患者根据情况选择网塞式修补术（材料使用贝朗伞形填充式补片）。而腹腔镜组患者选用巴德3DMAX补片进行完全腹膜外腹腔镜疝修补术(Totally Extraperitoneal Prosthesis，TEP)。如无特殊需要，术前不留置导尿管，不预防性应用抗生素。腹腔镜手术患者接受静吸复合全身麻醉，开放手术采取腰硬联合麻醉，患者体位均取平卧位，术者均为具有丰富相关手术经验的同组医师完成。
1.2.1 腹腔镜手术方法 术者及扶镜助手均站立于同侧，完成一侧操作后更换至对侧继续手术。切口选择正中线脐下三孔入路［2］：脐下缘做1.5 cm切口作为观察孔，直视下锐性分离至腹直肌前鞘，切开并提起前鞘钝性分离至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘后方向左右下方稍作钝性分离后，插入腹腔镜建立气腹，同时可在直视下利用腹腔镜作局部分离。分别在脐与耻骨连线中部及中上1/3处置入5 mm 穿刺器。置入分离钳后沿该间隙向耻骨结节方向及患侧腹股沟区分离，暴露出腹壁下动脉等局部解剖标志。直疝分离后使疝囊回纳，斜疝疝囊须利用分离钳钝性分离精索内筋膜剥离精索与血管，如疝囊粘连紧密不能回纳则镜下锐性横断疝囊，远端保留不需处理。术中遇到腹膜撕裂时可选择Hemolock夹闭或自制阑尾圈套器闭合腹膜。最后经观察孔置入合适大小巴德3DMax补片，一般不使用钉枪固定，如缺损过大可考虑钉枪固定。放气结束后退出穿刺器，穿刺孔丝线内翻缝合。
1.2.2 开放手术方法 手术按Rutkow或Millikan术式施行［3］，找到疝囊后于腹膜前游离空间置放伞形补片并与疝囊颈固定，内翻回纳疝囊将已成形的伞状补片锥尖朝向腹膜填补缺损并固定伞形补片。第二步放置平式补片，最内下方固定于耻骨结节表面腱膜韧带组织；下缘与腹股沟韧带固定止于内环上方1 cm 水平； 上缘固定于联合腱处；尾叶交叉形成内环结构（男性容纳精索穿过），补片保持无张力原则，切口丝线间断缝合。
1.3 统计学方法
     所有数据采用SPSS 11.0统计软件包进行统计分析，用单因素方差分析或t检验，比较各组间是否具有显著性差别。p<005或<001认为差异有统计学意义或显著统计学意义。
     2 结果
     腹腔镜组手术全部成功，无中转开放病例。两组围手术期情况见表2。两组在手术时间、住院天数以及住院费用有统计学差异（p<0.05）。术后切口疼痛情况见表3，两组患者术后24、48、72 h切口疼痛评分逐渐下降，在每一时点腹腔镜组的疼痛评分均低于开放组（p<0.05）。腹腔镜组术中腹膜破裂3例，采用Hemolock夹闭，无并发症发生。发生急性尿潴留2例，予对症处理后缓解；未见腹股沟区慢性疼痛及阴囊血肿等并发症的发生。开放组术后当天发生急性尿潴留11例，经对症处理后治愈；1例伤口出现脂肪液化处理后治愈，2例术后1周出现腹股沟区慢性疼痛，随访1年后稍缓解。两组均无严重并发症发生，术后随访时间6~24个月，均无复发病例。

表2 腹腔镜组及开放组临床资料结果

（±s）

组别	手术时间(min)	住院天数（d）	住院费用（元）
腹腔镜组	88.2±15.6	2.6±1.1	12 012.0±2 525.2
开放组	75.7±21．61)	4．2±2．11)	9 291.3±2 010.11)

 注:两组相比,1)p<0.05

表3 腹腔镜组及开放组术后VAS评分

（±s）

组别	疼痛评分
	术后24 h	术后48 h	术后72 h
腹腔镜组	2.17±1.14	1.18±1.05	0.80±0.15
开放组	3.53±1.401)	2.67±1.221)	1.58±0.991)

 注:两组相比,1)p<0.05
3 讨论
     经典的疝修补手术主要是依靠人体自身组织强行拉拢缝合，由于张力大，恢复慢，不符合人体解剖且易复发，近年已被广泛应用的无张力疝修补术所取代［4-7］。疝环充填式和平片式是临床最常用的的2 种无张力疝修补术，2种补片在治疗效果上并无区别［8］。完全腹膜外腹腔镜疝修补术(Totally Extraperitoneal Prosthesis，TEP)避免了早期腹腔内补片覆盖法(Intraperitoneal Onlay Mesh，IPOM)和经腹腹膜前修补术(Transabdominal Prepefitoneal，TAPP)需要进入腹腔操作的风险，直接在腹膜前间隙进行操作，可以在硬膜外麻醉甚至局麻下完成手术［9-10］。本次研究中腹腔镜手术的优势主要体现在切口和术后恢复方面。腹腔镜手术仅需要三个0.5~1 cm穿刺口完成，而开放手术需要两边分别切口累计约10 cm左右，术后切口护理明显便利于开放手术。腹腔镜组在术后住院时间及疼痛评分上也要优于开放组，大多患者术后当天即可下床活动，一般住院时间不超过3天，术后并发症发生也较少。张健等［11］研究认为TEP与开放手术治疗腹沟嵌顿疝疗效及复发率相当，但恢复时间更快。
     腹腔镜下TEP手术具有一定操作难度。尤其钝性分离疝囊结构时力度掌控要求高，在疝囊粘连严重时，强行分离或用力不当易导致腹膜的撕裂，腹膜撕裂后CO2气体进入腹腔，导致术野空间更加狭小。对此情况可采用则粗针头腹腔穿刺放气，裂孔较小时可不处理，较大的破裂腹膜可以用钛夹或者Hemolock夹进行夹闭，也可以用绳结圈套器进行套扎，本次腹腔镜组中有3例发生了腹膜撕裂，均采取Hemolock夹闭，效果满意，未中转开放手术，术后亦无并发症发生。此外，3DMax补片由于无需钉合，也减少了相应的疼痛三角的损伤。腹腔镜组患者术后疼痛评分低于开放组，除了切口本身小，无钉合补片的使用也有助于减轻术后腹股沟区不适感和慢性疼痛的发生率［12］。
     术后出现的并发症主要是急性尿潴留和慢性疼痛。腹腔镜组中尿潴留明显少于开放组，可能与麻醉方式和疼痛程度有关，开放手术腰硬麻醉对膀胱收缩功能及尿道括约肌的影响都要大于腹腔镜的全身麻醉，而且开放手术局部疼痛程度也要重于腹腔镜手术，这些都可能成为患者术后急性尿潴留的诱因。开放组还有1例患者出现脂肪液化，经对症处理后愈合良好，并未出现感染症状。
     由于微创器械的使用及补片价格差异，腹腔镜组的治疗费用要高于开放组。出于经济考虑，大多患者仍倾向于开放手术，同时开放无张力疝修补术操作难度低于腹腔镜手术，易完成标准化治疗，更适用于基层地区。微创原则是未来手术的发展方向，完全腹膜外腹腔镜疝修补术用于治疗双侧腹股沟疝临床疗效及术后恢复情况上表现出来的创口小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点是值得肯定的，我们也要努力促进腹腔镜技术的普及应用，为广大患者谋取最大福利。

参考文献
［1］ 许正文. 无张力修补成人双侧腹股沟疝22例临床观察［J］. 吉林医学, 2011,32(27):5650-5651.
［2］ 刘权溢, 阮必行, 岑海洋, 等. 完全腹膜外腹腔镜疝修补术治疗老年腹股沟疝临床研究［J］. 中国医药导报, 2011,8(7):42-44.
［3］ 陈 双, 唐健雄, 马颂章. 成人腹股沟疝诊疗指南（2012年版）［J］. 临床外科杂志, 2013(6):405-407.
［4］ 张文兴, 贾育红. 腹股沟疝的治疗进展［J］. 医学理论与实践, 2009,22(6):646-647. 
［5］ 魏建彬,丁俊理, 叶明臣. 后入路无张力腹股沟疝修补术治疗复发性腹股沟疝20例报告［J］.现代医院, 2010,10(12):56-57.
［6］ 王 钢, 张 晗, 堵顶云, 等. 局麻下无张力疝修补术的临床应用［J］.现代医院，2006,6（12）: 42-43.
［7］ 周克勤.无张力疝修补术治疗老年腹股沟斜疝72例疗效分析［J］.临床医学工程,2013,20(4):430-431.
［8］ 洪至新.腹股沟疝行平片无张力、疝环充填式及传统疝修补术疗效的比较［J］.国际医药卫生导报,2013,19(3):371-373. 
［9］ 严辉弟, 肖春林, 王茂林, 等. 腹腔镜完全腹膜外免钉合腹股沟疝修补术45例［J］. 中国微创外科杂志, 2010,10(10):942-944.
［10］ 汤治平, 谭 敏, 张金成, 等. 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术与无张力疝修补术的随机对照研究［J］. 腹腔镜外科杂志, 2007,12(5):391-393.
［11］ 张 健,张晓华,赵海生,等.腹腔镜全腹膜外疝修补术和开放无张力疝修补术治疗腹沟嵌顿疝的对照研究［J］.国际医药卫生导报,2013,19(5):674-676.
［12］ 李业华, 张思宇. 应用巴德3DMax补片行无钉合腹腔镜完全腹膜外疝修补术28例［J］. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2008,2(1):44-47.