不同浓度高渗盐水对脑水肿患者血生化及渗透压的影响

萧 云：高州市人民医院 广东高州 525200
谭泽梁：茂名市人民医院 广东茂名 525000

不同浓度高渗盐水对脑水肿患者血生化及渗透压的影响


萧 云 谭泽梁
THE EFFECT OF DIFFERENT CONCENTRATIONS OF HYPERTONIC SALINE FOR CEREBRAL EDEMA ON BLOOD BIOCHEMICAL AND OSMOTIC PRESSURE
XIAO Yun, TAN Zeliang

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  【摘 要】 目的 探讨不同浓度高渗盐水(Hypertonic Saline,HS)对脑水肿患者血生化及渗透压的影响。方法 将60例入选患者随机分为3% HS组、75% HS组和甘露醇组。3组分别注入3% HS、75% HS和20%甘露醇，均为2 mL/kg。比较各组患者治疗前后血生化及渗透压的变化。结果 75% HS组和20%甘露醇组治疗后2 h及22 h的血钠、血氯浓度及血浆晶体渗透压较治疗前明显增高(p＜005)。与3% HS组比较，75% HS组和20%甘露醇组治疗后2 h及22 h的血钠、血氯浓度及血浆晶体渗透压明显增高(p＜005)。结论 3%HS对血生化及晶体渗透压的影响更小，更适用于脑水肿患者的治疗，值得在临床上推广应用。
  【关键词】 高渗盐水,脑水肿,血生化,渗透压

  【Abstract】 Objective To explore the effect of different concentrations of hypertonic saline for cerebral edema on blood biochemical and osmotic pressure. Methods 60 cases were randomly divided into the 3% HS group, 7.5% HS group and the mannitol group. The patients were randomly assigned to infusion of 3% HS, 7.5% HS or 20% mannitol (all 2 mL/kg). Blood biochemical and osmotic pressure on patients were measured before and after the treatment among groups. Results Serum Na+, Cl- and osmotic pressure were significantly higher at 2 hours and 22 hours of reperfusion than at baseline (p<0.05) in the 7.5% HS group and the mannitol group. The difference were significant on serum Na+, Cl- and osmotic pressure at 2 hours and 22 hours of reperfusion in the 7.5% HS group and the mannitol group than in the 3% HS group(p<0.05). Conclusion 3% hypertonic saline had less effects on blood biochemical and osmotic pressure than other groups for patients of cerebral edema. It is worthy of popularization and application.
     【Key words】  Hypertonic saline, Cerebral edema, Blood biochemical, Osmotic pressure
     【Author′s address】 Gaozhou people's hospital, Gaozhou, Guangdong, 525200, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.06.003

  创伤性脑水肿是造成继发性脑损害、颅内压增高的相关因素，重型颅脑损伤通常会出现休克、复合伤等临床症状［1］。传统上大多采用甘露醇来治疗脑水肿，但目前发现甘露醇可能影响患者的心肾功能，不良反应较多。近年来，发现高渗盐水能降低颅内压，增加脑灌注压，并因其起效快、使循环更稳定、作用更持久等优点得到众多学者的关注［2］。但短时间内进行高渗盐水的大量输注可能导致患者出现脑桥中央髓鞘溶解症［3］，因此使用过程中，需注意其安全性及有效性。本研究通过比较不同浓度高渗盐水和甘露醇对脑水肿患者血生化及渗透压的影响，探讨高渗盐水在脑水肿患者中的应用方法与效果。现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     研究对象为茂名市人民医院2012年8月～2014年5月收治的60例创伤性脑水肿患者。患者入院时Glasgow(GCS)评分均在8分以下，均根据头颅CT检测和相应的临床表现来确定病情。有32例患者单侧瞳孔散大，28例患者双侧瞳孔散大，CT提示18例患者有颅内血肿并脑挫裂伤，22例出现硬膜下血肿并发脑肿胀，8例患者为弥漫性轴索损伤，12例患者脑干伤并发脑肿胀。排除高钠血症(Na+>155 mmol/L)、高渗透压(>320 mosm/L)、严重心肺功能不全、严重肝肾功能不全、严重消化道疾病、凝血功能障碍、有自身免疫性疾病和肿瘤等疾病史者。所有病例均征得患者家属的知情同意，并遵循伦理委员会所制定的伦理学标准。入选的患者按随机数字法分为甘露醇组、3% HS组和7.5% HS组，各组基本情况比较无显著性差异(p>005)，见表1。

表1 各组患者一般资料的比较

(±s)

	n	性别	年龄（岁）	GCS评分
		男	女
甘露醇组	20	10	10	40.85±10.43	6.2±1.1
3% HS组	20	12	8	43.05±10.68	6.3±1.1
7.5% HS组	20	9	11	41.55±9.45	6.4±1.0

1.2 方法
     所有患者常规行心电监护、血压、血氧饱和度监测，留置导尿管，记录每小时尿量，行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管术，持续监测中心静脉压。甘露醇组患者经中心静脉导管注入20%甘露醇2 mL/kg，3% HS组给予3% HS 2 mL/kg，7.5% HS给予7.5% HS 2 mL/kg，均在30 min内完成。治疗中补液量均按生理需要量加累计丢失量的二分之一进行计算，所有病例静脉给予百普力肠内营养液1 000~1 500 mL，根据中心静脉压补充适量0.9%NS，维持中心静脉压波动于5~12 cmH2O。此外，所有患者给予奥拉西坦营养神经、依达拉奉抗自由基、奥美拉唑保护胃黏膜、抗感染、祛痰平喘、对症支持等治疗。研究过程中，若颅内压(Intracranial Pressure,ICP)回升至用药前水平，则中止试验，并采取其他降颅内压的药物或措施，以保证患者的安全。如发生急性心功能不全、急性肾功能不全，立即停止研究，并作相应处理。
1.3 观察指标
     所有患者分别测量治疗前及治疗后2、22 h患者血生化(血钠、血氯、血钾、血糖、血肌酐、尿素氮、血红蛋白、红细胞压积)及血浆晶体渗透压情况。
1.4 统计学处理
     数据采用统计软件SPSS 13.0进行处理分析，计量资料比较用ANOVA，以平均数士标准差(±s)表示。计数资料采用2检验，结果以百分比表示。p<0.05为差异有统计学意义。
     2 结果
     各组患者治疗前后血生化及渗透压的变化比较见表2。所有患者治疗前无水、电解质和酸碱平衡紊乱，治疗前血生化及晶体渗透压比较无统计学意义。所有患者在观察期间均未出现急性心功能不全、急性肾功能不全、高钠血症等不良反应。
3 讨论
     脑水肿和颅内压增高是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血及蛛网膜下腔出血等许多神经外科疾病所共有的征象［4］。这不仅影响脑组织的正常运作，而且不利于脑神经功能的正常发挥，因此应积极预防控制脑水肿。临床上常用于减轻脑水肿、降低 ICP的方法包括应用利尿药物、脑脊液引流和过度通气等。其中高渗性药物是临床控制颅内高压的基本药物。甘露醇作为经典的渗透性药物，早在1962 年就广泛应用于临床，但长期使用后，其所致的
  表2 各组患者治疗前后血生化及渗透压的比较

（±s）

	治疗前	治疗后2 h	治疗后22 h
甘露醇组
血钠(mmol/L)	138.8±2.5	145.0±4.11)2)	144.7±5.11)2)
血钾(mmol/L)	3.52±0.63	3.48±0.59	3.59±0.68
血氯(mmol/L)	104.4±2.3	107.5±1.81)2)	107.4±2.01)2)
血糖(mmol/L)	8.5±2.0	8.7±2.3	8.6±2.6
血肌酐(μmol/L)	81.3±16.9	82.7±12.6	81.9±19.4
尿素氮(mmol/L)	5.88±2.68	5.71±2.49	5.91±2.58
血红蛋白(g/L)	126.5±11.4	125.1±15.3	127.7±13.1
红细胞压积(%)	37.1±3.5	39.5±2.8	38.6±3.3
晶体渗透压(mosm/L)	304.2±3.8	309.8±4.21)2)	312.4±5.31)2)
3% HS组
血钠(mmol/L)	138.9±2.8	138.1±2.4	139.5±2.7
血钾(mmol/L)	3.50±0.51	3.51±0.62	3.55±0.57
血氯(mmol/L)	104.8±2.1	103.5±1.8	104.8±2.1
血糖(mmol/L)	8.7±1.8	8.6±2.1	8.4±2.4
血肌酐(μmol/L)	82.1±13.5	81.5±16.3	82.9±13.2
尿素氮(mmol/L)	5.70±2.67	5.81±2.36	5.85±2.81
血红蛋白(g/L)	125.2±18.9	124.5±15.3	126.7±14.6
红细胞压积(%)	37.2±2.9	38.4±3.4	37.9±3.8
晶体渗透压(mosm/L)	304.4±3.6	303.9±3.2	304.4±2.5
7.5% HS组
血钠(mmol/L)	139.2±3.3	143.5±4.61)2)	146.2±4.71)2)
血钾(mmol/L)	3.69±0.56	3.52±0.73	3.52±0.73
血氯(mmol/L)	104.7±2.4	107.9±1.81)2)	108.3±1.51)2)
血糖(mmol/L)	8.6±2.2	8.7±2.6	8.8±2.4
血肌酐(μmol/L)	81.9±12.6	82.6±15.8	82.3±18.1
尿素氮(mmol/L)	5.78±2.64	5.73±2.55	5.82±2.71
血红蛋白(g/L)	126.2±13.5	125.7±10.2	127.8±13.5
红细胞压积(%)	37.1±3.1	37.5±2.7	38.5±3.3
晶体渗透压(mosm/L)	303.8±2.8	311.4±3.21)2)	311.7±4.11)2)

 注：与3%HS组比较，1)p＜0.05；与治疗前比较，2)p＜0.05
不良反应较多，且反应较大，对心肺功能产生不良影响，还可能对肾脏功能造成一定的损害［5］。近年来，高渗盐水在治疗颅内高压方面的研究获得很大的进展。与甘露醇比较，完整的血脑屏障对HS的通透性较低，使用HS有利于维持渗透压梯度，减少渗透性药物使用后出现的ICP反跳效应，因此作为渗透性物质理论上疗效应该比甘露醇更好。研究报道，与甘露醇比较，高渗盐水能更明显地降低颅内压［6］，在某些脑外伤后甘露醇无效的难治性颅内高压亦能起到明显的疗效［7］，能改善创伤性脑损伤患者的愈后［8］。目前临床上应用的高渗盐水的浓度有3%、5%、7.5%、10%及23.4%，常用的主要为3%及7.5%，多采用一次性静脉推注或持续输注的给药方式。但是究竟何为最佳浓度、给药方式及最佳给药剂量，并且对颅脑损伤患者的血生化及渗透压的影响最小，目前均在探索研究当中，尚无定论。通过本研究发现，3% HS对脑水肿患者的血生化及渗透压无明显改变(p>0.05)，而7.5% HS、20%甘露醇治疗后2、22 h血钠、血氯和渗透压显著升高(p<0.05)。由此可见，应用3% HS治疗脑水肿患者能在迅速、有效地降低颅内高压、提高脑灌注压的同时，相对于7.5% HS及20%甘露醇而言，其对血生化及渗透压的影响更小。这与詹又佳等［9］的报道不相一致，其认为7.5% HS对血生化及渗透压的影响更小。目前对HS的最佳浓度尚无定论，仍存在很大的争论，这需要进一步、大样本、随机对照的研究去证实。
     尽管HS在治疗脑水肿、降低颅内高压方面有其独特的优越性，但是HS也有一定的不良反应，包括全身性及神经系统的不良反应。全身并发症有高钠血症、低钾血症、高渗性脱水、充血性心力衰竭、高氯性酸中毒、凝血功能异常、静脉炎和急性肾衰等［10］。神经系统并发症有脑桥中央髓鞘溶解症、认知能力下降、癫痫、蛛网膜下腔、脑实质出血、“反跳性”脑水肿等。大多数不良反应与输液速度和剂量有关，主要是由于血钠和渗透压迅速变化所致，因此在治疗过程中要密切注意血钠浓度及血浆渗透压的变化。当血钠浓度过高(>160 mmol/L)持续48 h以上，则可能出现生命危险，患者死亡原因可能与同时伴有其他疾病、肺水肿和充血性心力衰竭等有关。本研究在应用HS时密切监测血钠浓度，将血钠浓度控制在135～155 mmol/L，血浆晶体渗透压控制在320 mosm/L以下，一旦血钠超过155 mmol/L，立即停止HS的输注，同时要警惕因血钠过高而引起神经组织脱髓鞘，严格控制输注速度，不能太快，并经常听诊双肺呼吸音，避免肺水肿的发生。另外我们发现，使用HS对血尿素氮、肌酐、血糖、血红蛋白、红细胞压积并无明显影响，本研究中血糖较正常水平高是患者急性应激后的正常反应。也就是说HS不会影响肾功能、血糖，不会导致血液浓缩，从预防急性肾衰竭角度出发，可采用高渗盐水治疗脑水肿。
     综上所述，高渗盐水用于治疗脑水肿效果显著，在预防急性肾功能衰竭、高血糖方面均具有优势，使用3% HS可能对血生化及渗透压的影响更小，值得广大同行推广使用及进一步研究。
    

参考文献
［1］ 刘 洁,李 国,章淑英,等.高渗盐水治疗大面积脑梗死继发脑水肿、颅高压临床研究［J］.山东医药,2011,1(8):256-257.
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［3］ NORENBERG MD.Central pontine myelinolysis:historical and mechanistic considerations［J］.Metab Brain Dis, 2010,25(1):97-106.
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［9］ 詹又佳,梁碧先,龚 健.高渗盐水对重症脑外伤脑水肿患者电解质和渗透压影响的临床观察［J］.昆明医学院学报,2011(3):130-131.
［10］ QURESHI AL,SUAREZ JI.Use of hypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and intracranial hypertension［J］.Crit Care Med,2000,28:3301-3313.