综合康复治疗联合塞来昔布对老年患者膝骨关节炎的疗效观察

基金项目：广东省科技计划项目（编号：2012B061700051）
谢颖颖 肖楚吟 叶珊慧 方 杰： 广州医科大学附属第一医院 广东广州 510120
通讯作者：方 杰

综合康复治疗联合塞来昔布对老年患者膝骨关节炎的疗效观察

谢颖颖 肖楚吟 叶珊慧 方 杰
THE CURATIVE EFFECT OF COMPREHENSIVE REHABILITATIVE TREATMENT WITH CELEBREX ONKNEE OSTEOARTHRITIS IN ELDERLY PATIENTS
XIE Yingying, XIAO Chuyin, YE Shanhui, et al

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  【摘 要】 目的 探讨综合康复治疗联合塞来昔布对老年患者膝骨关节炎的疗效。方法 54例膝骨关节炎老年患者随机分为药物组和对照组，两组均采用口服塞来昔布及常规护理，对照组另外采用物理因子治疗及运动疗法，治疗2周后采用疗效评定、VAS评分、WOMAC评分评估两组的疗效。结果  两组关节肿胀及疼痛均较前改善，实验组有效率较药物组明显提高，差异有统计学意义（p<005），实验组VAS评分、WOMAC评分均较药物组明显降低，差异有统计学意义（p<005）。结论 综合康复治疗联合塞来昔布可有效减轻老年膝骨关节炎的关节肿胀及疼痛，改善关节功能，提高生活质量。
  【关键词】 康复治疗,塞来昔布,骨关节炎

  【Abstract】 Objective To discuss the comprehensive rehabilitation treatment with Celebrex on knee osteoarthritis in elderly patients. Methods 54 elderly patients with knee osteoarthritis were randomly divided into the drug group and the control group. The two groups were both orally administrated with Celebrex and given routine nursing care. The control group was otherwise given comprehensive rehabilitation treatment including physical agents therapy and kinesiotherapy. The efficacy evaluation, VAS and WOMAC scale were assessed in both groups after treatment for 2 weeks. Results The swelling and pain of joints in both groups were improved but the efficiency of the experimental group was significantly higher than that of the drug group (p<0.05). The efficacy evaluation, VAS and WOMAC scale of the experimental group were significantly lower than those of the control group(p<0.05). Conclusion Comprehensive rehabilitation treatment with oral administration of Celebrex can significantly relieve the swelling and pain of joints in elderly patients with knee osteoarthritis and improve the function of joints.
     【Key words】 Rehabilitation treatment; Celebrex; Osteoarthritis
     【Author′s address】 The First Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510120, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.005

  骨性关节炎（osteoarthritis，OA），也称退行性关节病、骨质增生、骨关节病，是由于关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，导致关节和体征的一组异质性疾病，研究表明，骨关节炎在40岁人群的患病率为10%~17%，60岁以上则达50%，而在75岁以上人群中，80%患有骨关节炎［1］。治疗的目的主要是减轻症状、改善关节功能，降低致残率，临床上常使用非甾体类消炎药或采用关节腔注射药物治疗［1-2］，但这些治疗方法往往存在胃肠道刺激的副作用或有创痛苦，治疗的过程增加了并发症的风险。物理因子治疗和适当关节训练的康复治疗具有无创、副作用小的优点，本研究应用综合物理因子治疗结合运动疗法治疗老年骨性关节炎，探讨该方法对骨性关节炎的疗效，具体研究如下：
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选取2010年9月~2012年7月在广州医科大学附属第二医院康复医学科或广州医科大学附属第一医院风湿内科住院或门诊的膝骨关节炎老年患者54例，纳入标准：诊断符合美国风湿病学会1995年膝性骨关节炎诊断标准，临床标准：①1个月来大多数日子膝痛；②关节活动时响声；③晨僵≤30分钟；④年龄≥38岁；⑤膝关节骨性肿胀伴弹响；⑥膝关节骨性肿胀不伴弹响；至少符合①②③④或①②③⑤或①⑥。临床加X线标准：①1个月来大多数日子膝痛；②X线关节边缘骨赘；③滑液检查符合骨关节炎；④不能查滑液者，年龄≥40岁；⑤晨僵≤30分钟；⑥关节活动时响声；至少符合①②或①③⑤⑥或①③④⑥。排除标准：①不符合膝关节骨关节炎诊断标准者；②合并有心、脑、肝、肾等系统严重危及生命的原发性疾病及精神疾患者；③同时服用糖皮质激素类可能影响疗效的药物；④不愿加入本研究者；⑤并发病影响到关节者，如：骨结核、骨肿瘤、膝关节急性外伤、感染等。将患者随机分为药物组27例，其中男13例，女14例，平均年龄（6952±644）岁，左膝7例，右膝17例，双膝3例；实验组27例，其中男12例，女15例，平均年龄(6711±628)岁，左膝4例，右膝19例，双膝4例。两组间性别、BMI、年龄、病程的差异均无统计学意义（p>005）。

表1 患者一般资料

（±s）

组别	例数	性别	BMI	年龄（岁）	病变部位
		男	女			左膝	右膝	双膝
药物组	27	13	14	23.89±3.461)	69.52±6.441)	7	17	3
实验组	27	12	15	23.22±3.66	67.11±6.28	4	19	4

 1)与对照组比较，差异无统计学意义（p>005）
1.2 治疗方法
     两组患者均接受塞来昔布01 g，每日2次，每次1片口服［3］，并予常规质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜。此外，合并有高血压、糖尿病等基础疾病患者继续服用原控制疾病药物对症治疗。
     实验组患者除接受药物组的上述治疗外，每日接受综合康复治疗，包括：①休息与制动：关节肿胀、疼痛患者卧床休息减少活动，并保持关节正确姿势；②超短波：电极于膝关节前后对置，急性期关节肿胀或关节腔有积液用无热量治疗，无肿胀或积液可用微热量或温热量，每日1次，每次10 min；③电脑中频脉冲治疗：膝关节内外侧对置电极，止痛方，每日1次，每次20 min；④超声药物导入：消炎止痛处方，每日1次，每次20 min；⑤蜡疗：包裹于膝关节，每次20 min，每日1次。⑤运动疗法：关节活动练习，先进行关节不负重的主动运动，采用坐位或卧位；肌力训练，关节区域明显疼痛者先进行等长训练，疼痛有所缓解后进行等张训练，每次5~10 min，每天1~2次；负重训练，疼痛有所缓解后，开始采用站立稳定、动作缓慢，关节全范围的活动，开始时可采用减重训练仪器或扶物下蹲减去部分体重，每次5~10 min，每日1~2次。
1.3 疗效评定标准
     所有患者均接受2周的治疗，在治疗前、后均分别进行以下疗效指标评定：①疗效分级：显效：关节肿胀、疼痛消失，活动无明显受限；有效：关节水肿基本消失，疼痛基本缓解，关节活动轻度受限；无效：症状、体征无明显改善，关节活动功能明显受限。②疼痛评定：视觉疼痛模拟评分（Visual analogue scale，VAS）：0分：无痛；1~3分：有轻微疼痛，患者能忍受；4~6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7~10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响睡眠；③西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表（WOMAC）评估患者膝关节功能情况。
1.4 统计学分析
     研究数据使用SPSS 160软件进行统计学分析，经正态性检验和方差齐性检验，计量资料（VAS、WOMAC评分）组内及组间比较采用两独立样本t检验或两独立样本的秩和检验（Z检验），计数资料（有效率）采用2检验，两组比较p<005为有统计学差异。
     2 结果
2.1 两组患者间疗效比较
     经过2周的治疗，药物组的总有效率为7407%，对照组的总有效率为9630%，明显高于药物组，差异有统计学意义（p<005），见表2。

表2 治疗后两组患者疗效比较

(n)

组别	例数	显效	有效	无效	有效率（%）	2值	p值
药物组	27	5	15	7	74.071)	8.79	0.003
实验组	27	14	12	1	96.30

 1)与对照组比较，差异有统计学意义（p<0.05）
2.2 疼痛评定
     在治疗前后分别采用VAS评估疼痛缓解的情况。治疗前两组间VAS评分无统计学差异（p>005）。经过2周的治疗后，药物组与对照组VAS评分均较治疗前显著降低（p<005），且治疗后实验组VAS评分较药物组显著降低（p<005），见表3。

表3 治疗前后两组VAS评分

（±s）

组别	例数	VAS评分	p值
		治疗前	治疗后
药物组	27	6.19±1.27	2.78±1.0921)2)	0.001
实验组	27	6.11±1.31	1.89±0.7521)

 1)与治疗前比较，差异有统计学意义，p<005；2）与对照组比较，差异有统计学意义，p<005
2.3 膝关节功能评定
     在治疗前后分别采用西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表（WOMAC）建议的膝关节骨关节炎评分法评估膝关节功能。治疗前两组间WOMAC评分差异无统计学意义（p>005）。经过2周的治疗后，进行组内比较，药物组与实验组较治疗前有显著差异（p<005）。进行组间比较，治疗后实验组WOMAC评分较药物组显著提高（p<005），见表4。

表4 治疗前后两组WOMAC评分

（±s）

组别	例数	WOMAC评分	p值
		治疗前	治疗后
药物组	27	57.70±9.51	32.78±9.281)2)	0.00
实验组	27	59.59±8.61	22.93±6.321)

 1)与治疗前比较，差异有统计学意义，p<005；2)与对照组比较，差异有统计学意义，p<005
3 讨论
     随着科学技术和医疗水平的不断发展，人类寿命相比以往普遍延长，按照联合国世界卫生组织提出的年龄段划分表字，60岁以上进入老年阶段。根据2009年《中国人口老龄化发展趋势研究报告》，我们是目前世界上老年人口最多的国家，现有60岁以上老年人近144亿。老年人的健康和生活质量日益受到社会和医学研究的关注。
     膝关节骨关节炎是老年人常见的退行性骨关节病变，主要是进行性的关节软骨退变及关节边缘骨质发生的反应性改变，常表现为缓慢发展的关节疼痛、僵硬、骨性肥大，继而出现关节活动受限。目前病因尚未明确，一般认为与老年性的组织变化和长期劳损有关，年龄、激素代谢异常、肥胖等都在病变中产生影响。
     目前药物治疗方面主要主张采用控制症状药物、改善病情的药物及软骨保护剂或关节腔内注射等［4-5］。以塞来昔布为代表的非甾体抗炎药是控制症状的常用药物，通过抑制环氧化酶（COX）从而抑制前列腺素和合成达到消炎止痛的效果，但随着临床应用越来越广，其不良反应日趋凸显，因COX-1受抑制会影响胃、十二指肠粘膜防御功能而出现胃肠道不良反应，尤其胃肠道不良反应比较常见，所以NSAID对胃肠道损伤的主要机制是破坏粘膜防御因子，不仅引起胃十二指肠损伤，还可引起小肠和结肠损害。有研究发现NSAID相关下胃肠道出血多伴有上胃肠道出血和（或）溃疡，发生率为4286%，而特异性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂可逆转由炎症因子接到的软骨蛋白聚糖代谢失衡，恢复软骨蛋白聚糖的含量，从而起到保护软骨的作用，并可降低非选择性COX抑制剂导致的胃肠道副反应，降低了胃肠道副反应的发生率［6］。但在老年骨关节炎患者中，消化道不良反应的发生率仍较明显，且发生心血管不良事件的几率增加［7］。为降低胃肠道风险，临床上常联用胃粘膜保护剂或质子泵抑制剂（PPI）等，美国风湿病学会及欧洲风湿病防治联合会指南中也推荐使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAID联合PPI以降低胃肠道不良反应风险，但长期使用无形中仍然增加了患者的经济负担以及药物带来的不良反应。
     本研究中，采用观察综合康复治疗联合塞来昔布对老年骨性关节炎的疗效，发现实验组的有效率较药物组明显提高（p<005)，且使用VAS评分和WOMAC评分对治疗前后患者的疼痛症状和膝关节功能进行评估，结果提示实验组对改善老年骨性关节炎功能、缓解疼痛症状方面均较药物组明显提高（p<005)。在本研究的综合康复治疗中，包括物理因子治疗如超短波，蜡疗、音频电及超声等，配合适当的关节运动可有效的缓解骨性关节炎所致的疼痛症状及关节功能障碍，显著降低致残率。超短波属于高频电疗法，穿透力强，具有温热效应和非热效应，可促进炎性渗出物及代谢废物排泄加快，降低局部肌张力、缓解疼痛，并可改善局部微循环，延缓骨关节炎的病理过程。目前超声波疗法配合药物透入也常用于治疗骨关节疾病，将具有消炎止痛、活血化瘀的药物利用超声波经体表透入人体发挥治疗作用。蜡疗常应用于慢性炎症期的疼痛，借助其温热作用，降低局部肌张力，使周围神经的疼痛阈值增高，从而起到较好的镇痛作用，并可改善组织营养、促进水肿吸收。
     治疗膝关节炎时，在适当的时机介入运动训练也是非常必要［8］。由于骨性关节炎的发病机制研究主要集中在关节软骨和软骨下骨方面，但膝关节周围神经肌肉系统也与其密切相关。神经肌肉的保护机制损害会引起关节内应力不均衡，本体感觉损害，关节稳定性下降，从而导致早起关节退变［9］。在膝关节炎急性发作的阶段，由于疼痛剧烈，往往采取制动休息的方法，以物理因子治疗为主，但休息过久会引起关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。此时患者可在卧位的情况下进行不负重训练，一方面避免因膝关节压力引起的疼痛加重，另一方面采用等长和等张收缩练习可防止下肢肌肉萎缩，无关节活动的抗阻练习可维持肌肉功能及力量［10］。待疼痛有好转后，可逐渐增加训练量及关节活动练习。关节活动练习可促进关节内滑液循环，减轻滑膜炎症。并可保持关节的活动度，防止关节僵硬及挛缩，Maitland关节松动技术也常应用于缓解疼痛［11］。另外，在慢性期进行全身有氧运动也可通过减轻体重，减少膝关节负荷从而缓解疼痛并可防止疾病再次发作，常见的有氧运动有散步、慢跑、太极拳或游泳等［12-13］。
     综上所述，在老年患者的膝性骨关节炎急性期开始使用包括物理因子治疗、运动疗法等的综合康复治疗，联合使用塞来昔布可有效减轻疼痛症状及关节局部肿胀，缩短药物使用疗程，减少因使用药物产生的副作用，加速膝关节功能的恢复，值得临床中推广应用。

(下转第26页)(上接第22页)

参考文献
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