内科系统病案首页手术操作填写及编码的质量调查分析

【作者】 陈丽萍; 付兰清; 曾江涛;

【Author】 CHEN Liping;FU Lanqing;ZENG Jiangtao;Maoming Hospital of TCM;

【机构】 茂名市中医院;

【摘要】 目的通过调查内科手术病案的比例,以及内科病案首页手术操作填写及编码现状,引起有关人员重视内科手术操作的填写及编码,并探讨提高质量的方法。方法利用病案统计系统的综合查询功能,查出693份内科有手术费用的病历,并按《广东省病案首页数据质量控制要求(2015年11月)》和《ICD-9-CM-3》分类编码原则为标准,逐一翻阅病案,分析病案首页手术操作填写及编码的质量。结果共查出有缺陷1 322处,缺陷大致归为9类:不填手术操作、漏填手术操作、手术操作日期填错、手术操作名称用字母代替、手术部位不明确、手术级别漏填、是否择期手术漏填、主要手术选择错误、手术操作编码错误。结论内科手术操作填写不可忽视,应提高认识、加强培训、强化质控与管理,才能保证病案首页应有的价值。

【关键词】 内科系统; 病案首页; 手术操作填写; ICD-9-CM-3;

【基金】 茂名市科技计划项目(编号:0028795140309021)

【所属期刊栏目】 医院管理篇_图书病案 (2016年09期)

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