2014年佛山市三水区麻疹疑似病例检测结果分析

许 娟 余小庆:佛山市三水区疾病预防控制中心 广东佛山 528100
张俊国：广东药学院公共卫生学院2013级研究生 广东广州 510310

2014年佛山市三水区麻疹疑似病例检测结果分析


许 娟 张俊国 余小庆
ANALYSIS OF DETECTION RESULTS OF SUSPICIOUS MEASLES CASES IN 2014 SANSHUI, FOSHAN
XU Juan, ZHANG Junguo, YU Xiaoqing

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  【摘 要】 目的 分析三水区麻疹流行特点，为本区麻疹监测工作的顺利、有效开展提供科学依据。方法 收集2014年全区88例疑似麻疹患者标本，采用ELISA法检测麻疹病毒IgM抗体；实时荧光定量PCR法检测病毒核酸，将结果汇总分析。结果 麻疹病毒IgM抗体检测阳性率7176%，鼻咽拭子核酸检测阳性率8750%，二者差异具有统计学意义（P<005）；7月为麻疹发病高峰期；阳性病例集中在0~2岁和21~40岁；本地与外地人口麻疹阳性检出率差异有统计学意义（P<005）；不同采样时间，鼻咽拭子核酸检测阳性率差异没有统计学意义（P>005），IgM抗体阳性检出率差异具有统计学意义（P<005）。结论 荧光定量PCR检测麻疹病毒核酸可以弥补出疹早期（<3 d）麻疹IgM抗体滴度过低导致血清ELISA法漏检的不足。
  【关键词】 麻疹,ELISA,荧光定量PCR,检测

  【Abstract】 Objective To analyze features of measles prevailing in Sanshui and provide a scientific basis for local monitoring measles. Methods 88 suspected measles patients in the whole district in 2014 were collected. ELISA was employed to test IgM antibody of the measles virus and real-time fluorescent quantitative PCR method was utilized to detect virus nucleic acid. At last, the results were analyzed. Results Measles virus of IgM antibody of positive rate was 71.76% and that of nucleic acid detection on a nasopharyngeal swab was 87.50%, with statistically significant difference (P<005). July was the peak period of incidence of measles. Positive cases mainly occurred in people from 0 to 2 years old and 21-40 years old. The difference of positive detection rate of measles between local and migrants was statistically significant (P<005). Nasal swabs nucleic acid testing at varying time was not (P＞005), while that of IgM antibody possessed statistical significance (P<005). Conclusion Real-time fluorescence quantitative PCR detection of measles virus nucleic acid can make up for ELISA method of deficient serum detection led by low IgM antibody titers in early-period measles (<3 days).
     【Key words】  Measles, ELISA, Real-time fluorescence quantitative PCR, Test
     【Author′s address】 Sanshui center for disease control and prevention of foshan city, Foshan, Guangdong, 528100 PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.11.057 

  麻疹是由麻疹病毒引起的一种以发热、呼吸道卡他和遍及全身斑丘疹为特征的急性病毒性传染病，是儿童最常见的急性传染病，其传染性很强［1］，如果接触了该病毒，几乎所有未接受免疫接种的儿童、或没有通过罹患该病获得免疫力的人均可受到感染。自2012年下半年来，我省麻疹疫情呈上升趋势，三水区2014年全区报告的麻疹病例数比去年增长8倍，为科学地分析现阶段麻疹流行因素，探索麻疹发病原因，现将三水区2014年麻疹疑似病例患者的实验室检测结果分析如下。
     1 材料与方法
1.1 材料
     采集本区2014年报告的疑似麻疹病例血清学标本和鼻咽拭子标本。血清标本由病例报告单位在规定时间内按照标准方法采集全血标本，分离血清与送检单一起及时送检，溶血、脂血不合格应重采；鼻咽拭子标本由区疾控中心采集，保存于病毒运输液（HBSS或MEM,Invitrogen）及时送检至三水区疾控中心病原微生物实验室。
1.2 检测方法
1.2.1 PCR方法 血清学标本采用海泰生物制药有限公司生产的麻疹病毒IgM抗体诊断试剂盒（酶联免疫捕捉法）测定IgM抗体；鼻咽拭子病毒标本采用Ambion公司生产的MagMAXTM-96 Viral RNA Isolation Kit提取核酸后，使用硕世生物科技有限公司的麻疹病毒核酸检测试剂盒（荧光PCR法）检测病毒核酸。制备RNA时，取出储存于超低温冰箱麻疹鼻咽拭子病毒标本，不可先行解冻，加入液氮研磨，以避免RNase。开关EP管时双手操作，尽量以最小的面积接触EP管上方，手不能触及管盖的内面。取5 μL麻疹病毒的RNA提取物作为模板，反应条件为50 ℃逆转录30 min，94 ℃变性4 min后，进行PCR循环，94 ℃ 45 s，56 ℃ 45 s，72 ℃ 1 min，35个循环后，72 ℃延伸10 min，反应结束时仪器自动分析结果，所有试剂均经过验收合格后并且在有效期内使用。减少其他因素影响PCR检测方法的准确性，应注意：反应液、引物等试剂在开盖前要瞬离，使冠盖和管壁的的液体沉于管底，同时尽量减少试剂的开盖次数，以防溅沫、空气等污染试剂，在加入Tap后要吹打混匀反应液。CR试剂、反应液与样品及PCR产物不要放于同一冰箱。PCR管加盖平盖时，不要裸手触摸光盖表面，在结果判定前进行非扣除本底曲线分析。电泳上样时，禁止点样孔内有气泡和加样液的溢出，以免PCR产物漂移到其他孔而影响检测结果。凝胶电泳后的溴化乙锭溶液染色，之后观察电泳带及其位置，并与Marker核酸分子量标准比较被扩增产物的大小。
1.2.2 PCR质控 ①严格按照试剂盒说明书进行操作；②为确保准确性，进行多次测量取平均值；③操作时穿戴无菌隔离衣以及手套口罩，避免造成样本受污染，导致结果不够准确等。
1.3 统计学方法
     采用SPSS 210进行统计处理，用2检验及Fisher确切概率法，P<005为差异有统计学意义。2 结果
2.1 基本情况
     2014年三水区全年共检测疑似麻疹病例88例，经实验室确诊阳性的72例，阳性率为8181%。男性检出阳性率8214%（46/56）；女性检出阳性率8125%（26/32），男女麻疹检出阳性率差异无统计学意义（2＝0011，P=0917）。其中静脉血IgM抗体检测阳性率为7176%（61/85），鼻咽拭子麻疹病毒核酸检测阳性率为8750%（70/80），二者检测阳性率差异具有统计学意义（2＝6237，P=0012）。
2.2 麻疹病例时间分布情况
     除1、3、11和12月未检出外，其他各月份均检出麻疹病例。主要集中于5~8月、7月为麻疹发病高峰期（见表1）
2.3 年龄分布情况
     72例确证麻疹的患者中各年龄段均有发病，其中最小年龄为2月龄，最大年龄49岁，各年龄组麻疹检测情况详见表2。采用Fisher确切概率法检验显示，不同年龄组别麻疹检出阳性率存在差异（P=0004）。
2.4 居住分布情况
     88例麻疹疑似病例标本中，居住在本县区内人口检出阳性率为7358%（39/53）；居住在本县区外人口检出阳性率9429%(33/35)；经卡方检验，二者阳性检出率差异具有统计学意义（ 2＝6072，P=0014）。
2.5 采样时间与检出阳性率之间的关系
     按照采样距出疹天数不同，将麻疹疑似病例分为：发热出疹后<3，3~6天及>6 d，检测结果见表3。采用Fisher确切概率法检验，结果显示不同采样时间血清IgM抗体检测阳性率差异具有统计学意义（P=0009），鼻咽拭子核酸检测阳性率差异无统计学意义（P=1000）。

表1 三水区2014年麻疹病例时间分布

 

月份	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	合计
阳性数/n	0	2	0	3	9	18	24	11	4	1	0	0	72
构成比/%	0.0	2.8	0.0	4.2	12.5	25.0	33.3	15.3	5.6	1.4	0.0	0.0	100.0

表2 三水区2014年麻疹疑似病例年龄分布

 

年龄	<8 月	8 月~2岁	3~10岁	11~20岁	21~30岁	31~40岁	>40岁	合计
病例数/n	18	13	4	5	21	20	7	88
阳性数/n	17	11	3	1	17	19	4	72
阳性率/%	94.44	84.62	75.00	20.00	80.95	95.00	57.14	81.81

表3 不同出疹天数采集样品检测情况      (n)

 

采样距出 疹时间	血清IgM抗体检测 鼻咽拭子核酸检测   病例数 阳性数 阳性率/% 病例数 阳性数 阳性率/%
<3 d	17	7	41.18	26	23	88.46
3~6 d	63	50	79.36	47	41	87.23
>6 d	5	4	80.00	7	6	85.71
合计	85	61	71.76	80	70	87.50

2.6 免疫史与麻疹阳性率之间的关系
     88例疑似病例中，无免疫史的麻疹阳性检出率最高，达9643%；免疫史不详的阳性例数最多，一共检出42例，占5833%，详见表4。三者检测阳性率差异具有统计学意义（2＝11397，P=0003）。

表4 麻疹阳性病例接种史情况   (n)

 

	病例数	阳性数	阳性率/%
有免疫史	7	3	42.86
无免疫史	28	27	96.43
不详	53	42	79.25
合计	88	72	81.81

3 讨论
     麻疹减毒活疫苗普遍应用多年后，其发病模式正在发生变化，轻型或不典型病例逐年增加［2］，2013年以来我区周边如南海区出现麻疹疫情反弹势态，世界卫生组织西太平洋地区（WHO WPR）委员会把消除麻疹目标由2012年推迟到2015年［3］。为加大对麻疹疫情监控力度，尽早对麻疹疑似病例进行实验室确诊，及时阻断麻疹病毒传播，我区2014年加强了对麻疹疑似病例的监测工作，在传统ELISA法检测麻疹IgM抗体基础上，同时进行荧光定量PCR检测麻疹病毒核酸。
     根据《全国麻疹监测方案（2014版）》，目前对麻疹疑似病例的实验室确诊手段一般是通过ELISA法检测麻疹特异性IgM抗体，ELISA法是基层麻疹监测网络实验室通用的检测手段，但一些处于感染早期或免疫功能低下的患者体内麻疹IgM抗体滴度比较低，容易造成漏检［4-5］。本研究发现，鼻咽拭子麻疹病毒核酸检测阳性率（8750%）高于静脉血IgM抗体检测阳性率（7176%），二者差异具有统计学意义（P<005）；不同采样时间，麻疹鼻咽拭子核酸检测阳性率差异没有统计学意义（P>005），而麻疹IgM抗体阳性检出率差异具有统计学意义（P<005）。因此，采血时间是影响麻疹IgM抗体检测结果的主要因素。人体感染麻疹病毒后，血清中特异性IgM抗体在发病早期产生很少或不产生，1周后达高峰，随后逐渐下降，至1个多月后消失［6］，而患者临床就诊往往在发病初期，如果此时采血，很可能使测定结果未达到IgM抗体滴度分布高峰，从而出现假阴性。这与国内学者报道发病早期，IgM抗体产生较少或不产生，阳性率为50%～73%相一致［7-8］。本研究显示，采血时间距出疹时间>3 d的麻疹IgM抗体检出率明显高于<3 d检出率，同时在10例病例核酸检测阳性但IgM抗体检测阴性中有7例为出疹时间<3 d，表明麻疹病毒核酸PCR检测是对血清学检测的必要补充手段，因此对于出疹<3 d的疑似病例最好采集鼻咽拭子标本进行核酸检测，避免出疹早期血清中麻疹IgM抗体滴度过低而造成漏检。
     对麻疹阳性病例性别分布分析可知，男女在统计学上不存在差异(P>005)，可知在人群易感性方面，没有性别差异，与袁丁［9］报道的以男性为主不一致，可能存在地域差异。从发病年龄来看，我区麻疹发病呈典型向低龄化（0~2岁）和成年化（21~40岁）双向位移，这与既往报道的基本一致［10-11］。根据发达国家的经验，随着消除麻疹工作的深入，麻疹发病年龄会向<1岁和成人病例转移［12］。低龄化发病主要原因与婴儿母体胎传抗体水平较低和未能及时接种麻疹疫苗有关，建议在提高基础免疫质量的前提下，将麻疹初免年龄适当提前，并在申请结婚育龄妇女中进行麻疹疫苗复种，提高母传麻疹抗体水平。此外，医院暴露是小月龄（<8月）儿童发生麻疹的唯一危险因素［13］，该年龄段的儿童未达到初免年龄，因此只有提高其他人群的免疫水平，建立免疫屏障，减少这部分儿童暴露麻疹的机会，进而减低<8个月龄儿童发病。同时应当加强医院内感染控制，防止因医院就诊感染麻疹。
     20~40岁年龄组免疫史均不详，这部分人发病主要原因可能跟免疫空白和体内抗体随接种年限的增加不断下降有关［14-16］。由于他们接种麻疹疫苗的日期比较久远，体内抗体水平已明显下降，极易感染病毒而致病。因而，在做好小年龄组计划免疫的同时，大年龄组也应给予更多的关注，必要时可将该年龄组人群列为麻疹免疫接种对象，进行应急接种。
     本辖区2014年除1、3、11、12月没有麻疹病例，其他各月均有散发病例，但具有明显的季节性，主要集中在5~8月，7月达最高峰，占全年总病例数3333%。这与以往呼吸道传染病冬春为高发［17］的传统规律相比有明显的改变。由此提示，夏季也应该做好麻疹的防控工作，一旦发现疫情要及时处理，出现麻疹病例后，立即对周围易感者进行应急接种，以控制疫情，避免二代病人的出现［18-19］。我区位于珠三角西北端，外来人口较多，流动性大，麻疹疫苗接种规范管理有一定的难度，调查显示居住在本辖区外的人口麻疹阳性检出率明显高于居住在本区内的人口，二者差异具有统计学意义（P<005）。所有无免疫史的阳性病例中，外地人口占7037%（19/27)；免疫史不详的阳性病例中，外地人口占6904%（29/42）。因此无免疫史及免疫史不详是外地人口麻疹发病的主要原因，这表明常规免疫工作仍需进一步加强，同时应加强与流动人口管理部门的合作，尽早将流动儿童纳入到常规管理，减少并尽可能消除这部分人群的免疫空白。分析认为在免疫史不详的病例中一部分有接种史，但由于疏忽管理，接种卡（证）丢失而无据可查，故应规范基层免疫规划管理工作，健全基础资料，做到有证可循［20］。
     针对我区麻疹流行病形式及特征，为将麻疹控制在更低水平，应做好以下工作：加大监测力度，同时加强实验室建设，提高麻疹实验室检测水平。加强对流动人口的管理，落实基础免疫和加强常规免疫，维持适龄儿童疫苗接种率在较高水平前提下提高接种质量，提高人群的免疫覆盖率，定期对人群包括育龄期妇女抗体水平和免疫成功率的监测，来提高整体人群的抗体水平。

参考文献
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(下转第149页)(上接第146页)
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