静脉溶栓与机械取栓治疗急性脑梗死的临床疗效观察

基金项目：广东省自然科学基金（编号：2014A030310343），深圳市科技计划项目（编号：201302204），广州医科大学博士、留学归国人员科研项目（编号：2014C19）
王传明 杨春水 李雯飞 李 巷 韩金玲 林勤郁 杨志刚 李建英：深圳市南山区人民医院 广东深圳 518000
何 芬：广州医科大学附属第一医院  广东广州 510120
通讯作者：何 芬

静脉溶栓与机械取栓治疗急性脑梗死的临床疗效观察


王传明 杨春水 李雯飞 李 巷 韩金玲 林勤郁 杨志刚 李建英 何 芬
OBSERVATION ON THE CLINICAL EFFECT OF INTRAVENOUS THROMBOLYSIS AND MECHANICAL THROMBUS IN ACUTE CEREBRAL INFARCTION
WANG Chuanming, YANG Chunshui, LI Wenfei, et al

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  【摘 要】 目的 评价静脉溶栓、Solitaire AB支架机械取栓治疗急性脑梗死的疗效及安全性。方法 回顾性分析急性前循环大动脉脑梗死患者75例，根据不同治疗方法分未溶栓组(26例)、静脉溶栓组(29例)、机械溶栓组(20例)、分别对治疗前后患者的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、治疗的有效性、近期与远期疗效进行分析。结果 与治疗前比较，静脉溶栓组(29例)、机械溶栓组治疗后2周NIHSS评分明显降低(p<0.05)；与静脉溶栓组比较，机械取栓组治疗后2周NIHSS评分明显降低(p<0.05)。治疗3个月后机械取栓组mRS评分≤2分病例明显高于静脉溶栓组，差异具有统计学意义(p<0.05)； 三组治疗7 d内症状性颅内出血发生率比较，差异无统计学意义(p>0.05)；三组治疗2 w内死亡率比较，差异无统计学意义(p>0.05)。结论 Solitaire AB支架取栓术治疗急性大动脉脑梗死临床疗效优于静脉溶栓治疗，安全性及远期临床预后较好。
  【关键词】 静脉溶栓,机械取栓,急性脑梗死

  【Abstract】 Objective Efficacy and safety evaluation of intravenous thrombolysis, Solitaire AB stent mechanical thrombectomy treatment of acute cerebral infarction. Methods We retrospectively analyzed the patient demographics, National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score and modified Rankin Scale (mRS) score at the time of admission, treatment strategy, angiographic results using the Thrombolysis In Cerebral Infarction (TICI) score, and clinical and imaging follow-up. Results Seventy-five patients were included. There was an absolute difference of 22.8 percentage points in the rate of functional independence (modified Rankin score, 0 to 2) in favor of the intervention (40.0% vs. 17.2%). There were no significant differences in mortality or the occurrence of symptomatic intracerebral hemorrhage. Conclusion In patients with acute ischemic stroke caused by a proximal intracranial occlusion of the anterior circulation, intraarterial treatment administered within 6 hours after stroke onset was effective and safe.
     【Key words】  Intravenous thrombolysis, Mechanical thrombectomy, Acute cerebral infarction
     【Author′s address】 Nanshan District People's Hospital of Shenzhen City, Shenzhen, Guangdong, 518000, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.08.006

  急性缺血性脑卒中是一种严重危害人类健康的常见病之一，具有发病率、死亡率和致残率高的特点、静脉或动脉内药物溶栓治疗血管再通率不够理想，而且药物溶栓容易引起出血、再闭塞等并发症，难以达到理想的治疗效果。近年来，我科使用Solitaire AB型支架行动脉内取栓术取得较好的临床效果，现将结果报告如下。
     1 资料与方法
1.1 研究对象
     回顾性分析2012年7月~2014年7月深圳市南山区人民医院神经内科急性大动脉脑梗死病例、根据实施内科常规治疗、静脉溶栓或神经介入机械溶栓的不同治疗方法分为未溶栓组(26例)、静脉溶栓组(29例)、机械溶栓组(20例)，共75例，三组临床基础资料见表1，差异无统计学意义 (均p>0.05)。
1.1.1 入选标准 参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010版)［1］及中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南(2011版)［2］:①年龄18~80岁；②发病4.5 h以内(rtPA)或6 h内(血管内治疗)；③脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重；④脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤脑动脉造影（DSA）、头颈部CTA或头颈部MRA提示颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段、大脑前动脉A1/A2段急性闭塞证据；⑥患者或家属签署知情同意书；符合溶栓标准拒绝溶栓治疗，入选未溶栓组。
1.1.2 排除标准 ①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3 w内有胃肠或泌尿系统出血；近2 w内进行过大的外科手术；近1 w内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。②近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈

表1 各组临床基础资料比较

 

项目	年龄 （岁）	男性 例数(%)	收缩压 （mmHg）	舒张压 （mmHg）	血糖 （mmol/L）	高血压 例数(%)	糖尿病 例数(%)	心房颤动 例数(%)	症状发生 至治疗/h
未溶栓组(26例)	67.3±5.6	14(53.8)	147.5±19.0	94.2±13.3	5.8±0.8	15(57.6)	5(19.2)	4(15.3)	-
静脉溶栓组(29例)	65.8±4.8	15(51.7)	113.7±23.2	96.8±10.3	6.0±1.5	16(55.1)	7(24.1)	5(17.2)	3.1±1.2
机械取栓组(20例)	68.3±5.2	11(55.0)	146.7±23.0	97.2±12.5	5.9±2.6	11(55.0)	4(20.0)	4(20.0)	3.9±1.1
p值	0.682	0.922	0.653	0.669	0.726	0.832	0.354	0.803	0.051

旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。③严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。⑤已口服抗凝药，且INR>15； 48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。⑥血小板计数低于100×109/L，血糖<27 mmol/L。⑦血压:未能控制的高血压，定义为:间隔至少10 min的3次重复测量确认的收缩压>185 mmHg或舒张压≥110 mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。
1.2 方法
1.2.1 内科常规治疗方案 给予心电监护、给氧、适度脱水、阿司匹林、氯吡格雷抗血小板、强化降脂等内科常规治疗，并根据病情变化及时调整治疗方案。
1.2.2 静脉溶栓方案 给予内科常规治疗及护理(24 h内不给予抗凝、抗血小板药物)、阿替普酶(rtPA)0.9 mg/kg，总量10%静脉推注，剩余剂量1 h内静脉泵入、定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h；如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6 h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h；如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。
1.2.3 血管内介入方案 给予内科常规治疗及护理，全麻下应用改良Sedingger技术穿刺右侧股动脉，置入6F或8F动脉鞘，全身肝素化，充分评估脑血管代偿状况，制定血管内介入方案。在导丝引导下送入6F或8F Guiding，将Guiding头端送至病变动脉近心端，造影显示动脉狭窄或闭塞部位、程度、侧支代偿情况、路图下应用0.014英寸的微导丝导引Rebar-18微导管支架输送系统，将Rebar-18导管头端送至血栓远端，微导管造影评估血栓长度及远端代偿情况、沿Rebar-18导管内送入Solitaire AB支架(4 mm×20 mm)，缓慢回撤Rebar释放支架，留置3 min后将支架撤出体外，造影评估血管再通情况，必要时可能再次机械取栓1次，必要时球囊扩张、术后给予抗血小板治疗。
1.2.4 观察指标 症状至治疗时间、治疗前、治疗后2 w美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、90 d改良Rankin量表(mRS)、症状性颅内出血(sICH)、死亡率。分别在治疗前、治疗后即刻、治疗后24 h、治疗后3 d、治疗后2 w以及治疗后3个月对各组患者治疗有效性、安全性、近期与远期效果进行比较分析。
1.3 统计学方法
     采用SPSS 17.0统计软件，数据用（±s）表示，计量资料用单因素方差分析，计数资料用2 检验，p<0.05为差异有统计学意义。
２ 结果
2.1 各组治疗前后NIHSS评分比较
     与治疗前比较，静脉溶栓组、机械取栓组治疗后2周NIHSS评分明显降低，差异具有统计学意义(p<0.05)；与未溶栓组比较，静脉溶栓组、机械取栓组治疗后2周NIHSS评分明显降低，差异具有统计学意义(p<0.05)；机械取栓组治疗后2周NIHSS评分低于静脉溶栓组，差异具有统计学意义(p<0.05)。见表2。

表2 各组治疗前后NIHSS评分比较

（±s，分）

项目	治疗前	治疗后即刻	治疗后24 h	治疗后3 d	治疗后2 w
未溶栓组(26例)	12.1±6.9	12.0±9.1	11.4±9.2	10.4±5.3	10.81±3.8
静脉溶栓组(29例)	11.4±5.8	8.5±7.0	8.7±6.9	6.8±7.3	4.4±6.11)
机械取栓组(20例)	12.5±8.3	10.7±8.1	10.4±8.5	6.1±7.1	3.5±5.41)2)

 注:与治疗前比较，1)p<0.05；与静脉溶栓组比较，2)p<0.05
2.2 各组症状性颅内出血、死亡率、mRS评分比较
     三组治疗7 d内症状性颅内出血发生率比较，差异无统计学意义(p>0.05)；三组治疗2周内死亡率比较，差异无统计学意义(p>0.05)；三组治疗3个月后mRS评分≤2分病例比较，静脉溶栓组、机械取栓组明显高于未溶栓组，差异具有统计学意义(均p<0.05)；机械取栓组mRS评分≤2分病例明显高于静脉溶栓组，差异具有统计学意义(p<0.05)，见表3。
表3 各组症状性颅内出血、死亡率、mRS评分比较

［例数(%)］

项目	sICH	死亡	mRS≤2分
未溶栓组（26例）	3(11.5)	5(19.2)	2(7.6)
静脉溶栓组（29例）	4(13.7)	3(10.3)	5(17.2)1)
机械取栓组（20例）	3(15.0)	2(10.0)	8(40.0)1)2)

 注:与未溶栓组比较，1)p<0.05；与静脉溶栓组比较，2)p<0.05
３ 讨论
     急性脑梗死是神经内科的急症，大约占全部脑卒中的80%。急性脑梗死治疗的关键是尽早开通闭塞血管、恢复脑血流、挽救缺血半暗带组织，超早期静脉溶栓治疗及神经血管介入治疗是恢复梗死区血流灌注的重要措施［3］。目前脑梗死早期血管开通方法主要是静脉溶栓，但有严格的时间窗限制（3.0~4.5 h），并且大动脉闭塞再通率低（13%~18%），90 d病死率、致残率分别高达21%、68%，治疗效果欠佳。近年来新型血管内治疗器械的开发及临床应用，显著提高了闭塞血管的再通率，但目标人群、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏多数临床研究的支持。本研究通过比较静脉溶栓与机械取栓的治疗效果，以期分析大动脉闭塞性脑梗死不同治疗策略对临床预后的影响。
     本研究选用Solitaire AB取栓装置进行急性脑梗死血管内治疗，90 d结局良好率40%，提示Solitaire AB取栓装置能够提高大动脉闭塞的预后，高于MR CLEAN研究结果（32%）［4］，可能由于样本量较少或选择性血管内治疗有关。研究表明，血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术等）［5-8］显示了良好的临床应用前景，特别是血管内机械开通治疗可作为急性缺血性脑卒中的再灌注方法之一，现有四种装置被FDA批准用于急性脑卒中的血管内再通，包括MERCI取栓系统、Penumbra吸栓系统、Solitaire FR血流恢复装置和Trevo取栓器。STAR［9］研究结果显示Solitaire FR取栓装置血管再通率为79.2%，90 d的临床结局良好率为57.9%，病死率6.9%。Roth等［10］研究表明，Solitaire AB支架取栓血管再通率为90.9%，90 d临床结局良好率63.6%，病死率18.1%，上述两项研究结论不一致原因可能与应用的取栓装置差异、操作人员技术水平不一及病例选择有关，上述研究提示急性脑梗死6 h内血管内取栓具有较高的血管开通率和临床功能获益，我们的研究结果同上述结果一致。最新AHA/ASA指南推荐尽早血管内治疗，在发病6 h达到再灌注（溶栓）血流2b/3级，缩短从出现症状到血管内治疗再灌注的时间能够获得更好的临床预后［11］。
     急性脑梗死静脉溶栓治疗简单、快速、费用相对较低、患者易于接受。但静脉溶栓引起出血较多，病死率较高、再通率较低。1995年，美国国立神经疾病与卒中研究所发表一项前瞻性随机双盲安慰剂对照试验［12］，发病3 h内的急性脑梗死患者应用rtPA溶栓治疗有效。2008年欧洲急性卒中协作研究（ECASS-III）表明3.0~4.5 h内的急性缺血性卒中患者仍然是安全有效的治疗方法［13］。本研究静脉溶栓病例选择4.5 h内的大血管闭塞患者，通过静脉溶栓治疗前后观察，与未溶栓组比较，rtPA溶栓治疗能够有效降低NIHSS评分，提高90天mRS评分，提高患者生存质量，症状性颅内出血未见明显增加，死亡率稍有减少，表明大动脉闭塞性脑梗死静脉溶栓能够取得一定的临床效果，无血管内治疗条件的医疗机构应积极选择此治疗方案，降低致残率。
     Solitaire AB取栓装置放置血栓部位目前尚无明确建议，根据操作体会，部分栓塞病例，支架放置血栓远端后回撤可能取出栓子的几率更大。本研究表明，大动脉闭塞性脑梗死血管内治疗较静脉溶栓临床结局良好率明显提高，并不明显增加症状性出血及死亡率，但是具有阳性结果的研究仍然较少和存在缺陷，需要更进一步的临床研究数据支持。

参考文献
［1］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科杂志,2010,43(2):1-8.
［2］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南撰写组.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南［J］.中华神经科杂志,2011,44(12):862-868.
［3］ 贺茂林,陈清棠.急性脑梗死的溶栓治疗时间窗及其病理生理［J］.中国危重病急救医学,2000,12:315-317.
［4］ BERKHEMER O A, FRANSEN P S, BEUMER D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke［J］. The New England journal of medicine,2015,372(1):11-20.
［5］ SMITH W S, SUNG G, STARKMAN S, et al. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial［J］. Stroke,2005,36(7):1432-1438. 
［6］ SMITH W S, SUNG G, SAVER J, et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCI trial［J］. Stroke,2008,39(4):1205-1212.
［7］ LANGER D, ALEXANDER M, JANARDHAN V, et al. The penumbra pivotal stroke trial: safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease［J］. Stroke,2009,40(8):2761-2768.
［8］ 吴美娜,傅懋林,廖丽红,等.Solitaire AB支架动脉取栓术治疗溶栓禁忌急性脑梗死1例［J］. 实用医学杂志, 2014,30(17):2703.
［9］ PEREIRA V M, GRALLA J, DAVALOS A, et al. Prospective, multicenter, single-arm study of mechanical thrombectomy using Solitaire Flow Restoration in acute ischemic stroke［J］. Stroke, 2013,44(10):2802-2807. 
［10］ ROTH C, PAPANAGIOTOU P, BEHNKE S, et al. Stent-assisted mechanical recanalization for treatment of acute intracerebral artery occlusions［J］. Stroke, 2010,41(11):2559-2567. 
［11］ Powers W J, Derdeyn C P, Biller J,et al. 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association［J］. Stroke,2015,29. doi: 10.1161/STR.0000000000000074.
［12］ Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group［J］. The New England journal of medicine,1995,333(24):1581-1587.
［13］ BLUHMKI E, CHAMORRO A, DAVALOS A, et al. Stroke treatment with alteplase given 3.0-4.5 h after onset of acute ischaemic stroke (ECASS III): additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial［J］. Lancet neurology,2009,8(12):1095-1102.