基于临床路径与作业成本法的腹股沟疝成本研究

基金项目：广东省医学科研基金项目（编号:A2013144）
袁建平：广州市第一人民医院 广东广州 510180

基于临床路径与作业成本法的腹股沟疝成本研究

袁建平
STUDY ON THE COST OF INGUINAL HERNIA DISEASE BASED ON CLINICAL PATHWAY AND ACTIVITY BASED COSTING
YUAN Jianping

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  【摘 要】 目的 科学测算腹股沟疝病种成本。方法 以腹股沟疝临床路径规范化的诊疗项目为依据，采用作业成本法进行成本测算。结果 腹股沟疝诊疗项目成本为4 594.96元，比现行收费高1 448.36元。结论 以临床路径为依据，采用作业成本法进行病种成本核算，可较为科学地测算出腹股沟疝病种成本。
  【关键词】 腹股沟疝,作业成本法,成本,临床路径

  【Abstract】 Objective To calculate the cost of inguinal hernia disease. Methods With the inguinal hernia clinical pathway standardized diagnosis and treatment project as the basis, cost was estimated using activity based costing. Results Inguinal hernia treatment project cost is 4 594.96 yuan, higher than the current charges 1 448.36 yuan.Conclusion According to the clinical pathway, cost accounting of disease activity based costing method, can be more scientific to measure out of inguinal hernia disease cost. 
     【Key words】  Inguinal hernia, Activity based costing, Cost, Clinical pathway
     【Author′s address】 Guangzhou First People's Hospital Guangzhou, Guangdong, 510180, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.06.055

  科学地测算出病种成本，是实现按病种付费的前提。笔者拟根据研究医院某时期的有关详细数据，采用作业成本法将行政后勤等科室的成本分配到临床医技科室，再根据腹股沟疝涉及到的临床医技科室成本，与按腹股沟疝临床路径确定的规范化诊疗项目名称与数量，采用作业成本法测算出腹股沟疝诊疗项目的成本。
     1 资料与方法
1.1 资料来源
     某院2012年某时期的有关详细数据：从该院全成本核算系统提取各科明细成本数据、职工人数与医生或护理人数等数据，从医院病案系统提取各科出院人次、各科门诊人次等数据，从仓库系统提取材料领取次数等数据，从医院HIS系统提取诊疗项目的收费次数。
1.2 方法
     腹股沟疝病种规范化诊疗项目组成依据卫办医政发【2009】179号文制定的临床路径，由临床专家确定具体项目名称及使用数量。腹股沟疝诊疗项目成本测算采用作业成本法。采用Excel进行数据收集整理与分析。
     2 结果与分析
2.1 腹股沟疝涉及临床医技作业成本
     根据作业成本法的基本原理，结合医院的特点，通过已有文献的研究与特尔斐法访谈，本研究认为：临床、医技等直接科室，可考虑直接以科室划分作业，如：心电图检查作业，胃肠外科作业；行政后勤科室等辅助科室，其作业及作业动因可按表1确定。

表1 行政后勤科室等辅助科室的作业划分及作业动因

 

作业	包含科室	作业动因
行政职能作业	院办，财务办公室等	职工人数
医务作业	医务部	医生人数
护理作业	护理部	护理人数
门诊作业	挂号、门诊收费等	门诊人次
住院收费作业	住院结算处	出院人次
仓管作业	仓库	材料领取次数
洗衣作业	洗衣房	内部价格
信息作业	信息科	电脑数量
消毒供应作业	消毒供应室	内部价格
司机作业	司机班	经验估计
电话作业	电话班	电话机数量
一般维修作业	水电组	1/4所有科室平分，3/4按家具机电设备价格
设备维修作业	设备维修组	1/4按专业设备数量，3/4按专业设备价格
病案统计作业	病案统计科	出院人次

  因可收费材料可单独收费，本研究测算各临床医技作业成本时，不含可收费材料成本。腹股沟疝涉及临床医技作业成本见表2。
   表2 腹股沟疝涉及临床医技作业成本

（单位：元）

	直接成本	辅助作业分配总成本	总成本
胃肠外科作业	605 573.27	190 180.31	795 753.58
手术作业	1 128 321.96	357 195.94	1 485 517.90
麻醉作业	874 412.41	182 831.78	1 057 244.19
检验作业	4 413 100.69	278 484.35	4 691 585.04
心电图检查作业	117 139.06	49 391.05	166 530.10
放射检查作业	493 500.23	168 990.45	662 490.68

2.2 腹股沟疝涉及临床医技作业诊疗项目人力消耗及耗时
     根据《全国医疗服务价格项目规范（2010版）定价指导手册（征求意见稿）》，广东省所做的现行收费项目与新版诊疗项目对应，确定某综合医院某时期腹股沟疝涉及临床医技作业实际发生的诊疗项目的基本人力消耗及耗时（本研究均按下限统计），并进行汇总。本研究暂不考虑诊疗项目的风险程度与技术含量。
2.3 胃肠外科作业诊疗项目成本测算
     胃肠外科作业的诊疗活动可归纳为检查、诊察、治疗、手术与护理等，相应地，胃肠外科作业可划分为如下作业：检查诊察作业、治疗作业、手术作业与护理作业。检查诊察作业包括按收费标准收入类别为诊察收入、检查收入的所有诊疗项目，治疗作业包括按收费标准收入类别为治疗收入的所有诊疗项目，手术作业指胃肠外科医生在手术室进行手术的作业，护理作业包括按收费标准收入类别为护理收入的所有诊疗项目。根据各诊疗项目的基本人力消耗及耗时，分别汇总各作业的医生人·时与护理人·时（见表3）。胃肠外科作业医生人力成本为223 66988元，护理人力成本为226 759.26元。

表3 胃肠外科各作业人·时

 

	医生	护理	合计
检查诊察作业	513.83	407.59	921.42
治疗作业	1 985.00	3 857.59	5 842.59
护理作业	0.00	1 268.87	1 268.87
手术作业	618.80		618.80
合计	3 117.63	5 534.05	8 651.68
每人·时成本(元)	71.74	40.98

  人力成本的作业动因可定为人·时（分开医生与护理）。不可收费材料成本，通过与胃肠外科作业医护人员的探讨，可全部归入治疗作业。设备折旧成本，通过对设备清单的整理，直接归入检查诊察作业、治疗作业、护理作业及床位与病房空调降温成本。房屋折旧成本，则直接归入床位成本。其他成本包括直接成本中的其他成本（主要为水电费）与辅助作业分配来的成本，直接成本中的其他成本，经与科室医护人员探讨，按医护人员估计计入治疗作业、床位与病房空调降温成本；辅助作业分配来的成本，作业动因可定为人·时。按照以上方法，胃肠外科各作业的成本见表4。

表4 胃肠外科作业各作业成本

（单位：元）

	人力成本	物耗成本	设备折旧	房屋折旧	其他成本	成本合计
检查诊察作业	53　565.11		1 118.62		16 169.67	70 853.40
治疗作业	300 476.81	35 347.26	23 435.62		114 301.25	473 560.94
护理作业	51 992.31		559.31		22 266.95	74 818.57
手术作业	44 394.91				10 859.10	55 254.02
床位			16 121.33	30 881.40	50 126.77	97 129.51
病房空调降温			593.71		23 543.44	24 137.15
合计	450 429.14	35 347.26	41 828.59	30 881.40	237 267.19	795 753.58

  腹股沟疝规范化临床路径涉及到胃肠外科作业的诊疗项目中，属于检查诊察作业的诊疗项目有：住院诊查费、心电监测、血氧饱和度监测；属于治疗作业的项目有低流量给氧、皮试、大换药、导尿、肌肉注射、静脉采血、静脉注射、静脉输液与微波治疗；属于护理作业的诊疗项目有一级护理与二级护理。
     检查诊察作业单位人·时成本为76.90元，治疗作业单位人·时成本为81.05元，护理作业单位人·时成本为58.96元。根据腹股沟疝规范化临床路径所涉及到的胃肠外科作业诊疗项目使用数量与单位耗时，及各作业单位人·时成本，即可得到各诊疗项目单位成本（表5）。

表5 胃肠外科作业诊疗项目成本测算

 

	使用数量	单位耗时 （小时）	检查诊察作业 （元）	治疗作业 （元）	护理作业 （元）	成本合计 （元）	单位成本 （元）
一级护理	2	1.80		212.27	212.27	106.14
二级护理	5	0.67		196.55	196.55	39.31
住院诊查费	7	0.17	89.71		89.71	12.82
心电监测	12	0.08	76.90		76.90	6.41
血氧饱和度监测	12	0.08	76.90		76.90	6.41
低流量给氧	8	0.08		54.04		54.04	6.75
皮试	1	0.08		6.75		6.75	6.75
大换药	2	1.00		162.11		162.11	81.05
导尿	1	0.17		13.51		13.51	13.51
肌肉注射	2	0.08		13.51		13.51	6.75
静脉采血	2	0.08		13.51		13.51	6.75
静脉注射	3	0.17		40.53		40.53	13.51
静脉输液	7	0.17		94.56		94.56	13.51
微波治疗	4	0.50		162.11		162.11	40.53
床位费（A级三人房）	7				419.70	59.96
病房空调降温费(三人房)	7					104.30	14.90

2.4 手术作业充填式无张力疝修补术成本测算
     根据袁晓芸的研究［1］，手术作业可划分为如下作业：往/从手术室的移动作业、准备手术作业、进行手术作业与管理手术作业。
     人力成本、其他成本与辅助作业分配来的成本，按袁晓芸文中（以下简称文中）手术室其他费用的分配比例进行分配。不可收费材料按文中手术室总材料费的分配比例进行分配。设备折旧成本按文中手术室总设备相关费用的分配比例进行分配。房屋折旧成本按文中手术室总房屋相关费用分配比例进行分配（表6）。

表6 手术作业各作业成本

（单位：元）

	人力成本	物耗成本	设备折旧	房屋折旧	其他成本	成本合计
往/从手术室的移动作业	181 542.47			7 659.96	120 457.46	309 659.89
准备手术作业	132 043.08			14 681.59	87 613.52	234 338.19
进行手术作业	304 499.78	288 560.31	41 315.44	32 554.83	202 042.37	868 972.73
管理手术作业	30 916.63	3 717.78	8 462.20	8 936.62	20 513.87	72 547.10
合计	649 001.96	292 278.09	49 777.63	63 833.00	430 627.22	1 485 517.90

  往/从手术室的移动作业、准备手术作业与管理手术作业，其作业动因可定为手术人次。这里的进行手术作业，指手术室护理人员进行手术作业（医生进行手术另外单独计算）所产生的成本，其作业动因为护理人·时。
     充填式无张力疝修补术成本测算结果如下：①往/从手术室的移动作业，309 659.89/1 239 = 249.93元。②准备手术作业，234 338.19/1 239 = 189.13元。③进行手术作业，需要手术医生4人，需要护理人员2人，耗时（按下限）2小时。护理人员：（868 972.73/5 880.88）×2×2 = 591.05元；手术医生：（55 254.02/618.8）×2×4 = 714.34元。④管理手术作业，72 547.10/1 239=58.55元。综上，充填式无张力疝修补术单位总成本为：249.93+189.13+591.05+714.34+58.55=1 803.00元。
2.5 麻醉作业、心电图检查作业与放射检查作业诊疗项目成本测算
     这几个作业的业务诊疗范围相对较窄，所涉及到的诊疗项目也较少，本研究暂不对这几个作业进行进一步的细分，按一个作业整体进行成本分配，以人·时作为其诊疗项目成本作业动因。这三个作业的总成本见表7。

表7 麻醉作业、心电图检查作业与放射检查
作业成本

（单位：元）

	直接成本	辅助作业分配成本	成本合计
麻醉作业	874 412.41	182 831.78	1 057 244.19
心电图检查作业	117 139.06	49 391.05	166 530.10
放射检查作业	493 500.23	168 990.45	662 490.68

  腹股沟疝规范化临床路径涉及麻醉作业的诊疗项目有：椎管内麻醉与麻醉中监测7项以内。麻醉作业单位人·时成本为：1 057 244.19/4 501.83 = 234.85元。
       椎管内麻醉，需要医生1人，护理人员1人，耗时1.25小时，单位成本为：234.85×2×1.25 = 587.12元。麻醉中监测7项以内，需要麻醉医生1人，耗时0.17小时，单位成本为：234.85×1×0.17 = 39.14元。
     腹股沟疝规范化临床路径涉及心电图检查作业诊疗项目为常规心电图检查。限于多种因素，本研究测算心电图检查作业诊疗项目成本时，暂不考虑临床医生开具心电图检查医嘱的成本。心电图检查作业单位人·时成本为：166 530.10/4 814.67 = 3459元。常规心电图检查，需要医生1人，技术人员1人，耗时067小时，单位成本为：3459×2×067=4612元。
     腹股沟疝规范化临床路径涉及放射检查作业的诊疗项目有：正位胸片。限于多种因素，本研究测算放射检查作业诊疗项目成本时，暂不考虑临床医生开具放射检查医嘱的成本。放射检查作业单位人·时成本为：662 490.68/18 560.5=35.69元。正位胸片，需要医生2人，技术人员1人，耗时0.58小时，单位成本为：35.69×3×0.58 = 62.46元。
2.6 检验作业诊疗项目成本测算
     根据检验作业的工作流程，课题组成员与检验作业专家共同探讨，认为可将检验作业划分为如下四个作业：临床检验作业、生化检验作业、免疫检验作业与细菌检验作业。因时间与获取数据等因素，本研究这几个作业的作业动因暂定为收费项目数。各作业的各类成本见表8，此外，试剂成本为3 141 517.23元，专用设备折旧为135 833.33元。
  腹股沟疝规范化临床路径涉及放射检查作业的诊疗项目有：血常规+ABO血型+Rh血型、尿常规+沉渣计数\尿沉渣定量(尿沉渣分析仪)、大便常规+潜血\粪便隐血试验(OB)(免疫法)、凝血四项、肝功常规、肾功3项、生化八项、葡萄糖测定、输血前八项、梅毒螺旋体特异抗体测定\梅毒螺旋体特异抗体测定(凝集、印迹法)。限于多种因素，本研究测算检验作业诊疗项目成本时，暂不考虑临床医生开具检验医嘱的成本（表9）。

表8 检验作业各作业成本

（单位：元）

	人力成本	物耗成本	公用设备折旧	房屋折旧	其他成本	成本合计
临床检验作业	297 334.74	30 620.40	93 119.32	8 865.00	178 681.37	608 620.83
细菌检验作业	125 628.49	287.40	27 209.39	9 751.50	54 442.96	217 319.74
生化检验作业	219 434.98	359.40	53 809.59	12 411.00	99 947.01	385 961.98
免疫检验作业	118 943.65	711.19	15 273.18	13 297.50	54 106.41	202 331.92
合计	761 341.86	31 978.39	189 411.47	44 325.00	387 177.76	1 414 234.48

表9 检验作业各诊疗项目成本

（单位：元）

	收费数量	临床检验作业	生化检验作业	免疫检验作业	试剂成本	专用设备折旧	单位成本
血常规+ABO血型+Rh血型	3	15.91			6.00	2.00	23.91
尿常规+沉渣计数\尿沉渣定量(尿沉渣分析仪)	2	10.61			9.50	1.70	21.81
大便常规+潜血\粪便隐血试验(OB)(免疫法)	2	10.61			3.80		14.41
凝血四项	4	21.21			13.00	2.36	36.57
肝功常规	15		20.25		24.30	4.83	49.38
肾功3项	3		4.05		3.20	3.86	11.11
生化八项	8		10.80		24.80	3.02	38.62
葡萄糖测定	1		1.35		3.00	1.99	6.34
输血前八项	8			20.82	9.20	12.26	42.29
梅毒螺旋体特异抗体测定	1			2.60	34.00		36.60
总数量		114 757	285 849	77 729
单位数量成本	5.30	1.35	2.60

2.7 腹股沟疝诊疗项目成本与收费比较
     腹股沟疝规范化临床路径涉及诊疗项目的总成本为4 59496元，按现行收费标准总收入为3 14660元，亏损1 448.36元。各诊疗项目的成本与收费见表10。
     各诊疗项目成本与现行收费比较，临床诊疗项目中，诊疗项目导尿，其成本低于收费；其他临床诊疗项目成本均高于其收费，部分项目成本与收费相差悬殊，如一级护理。医技诊疗项目中，多数检验项目与正位胸片成本低于其收费，部分检验项目成本高于收费。
3 讨论
3.1 控制管理费用，减少需要分配的成本，提高成本核算准确性
     根据2013年中国卫生统计年鉴［2］，2012年，我国公立医院管理费用占总费用的比重为12.62%，综合医院管理费用占总费用的比重为12.72%，明显高于欧美国家7%左右的水平［3］。管理费用占医疗业务成本的比重则约为15%。
     研究医院测算期管理费用占医疗业务成本的比重为1046%，较全国公立医院与综合医院的比重要低，这主要是因为研究医院的信息化程度较高，建立了全成本核算系统，各科直接成本占比较高。但即使这样，仍有超过10%的管理费用需要采用一定的方法才能分配到各临床医技科室，一定程度上影响了成本核算的准确性。
     医院应改善管理流程，减少非增值作业，严格控制行政后勤科室人员，提高管理效率，以控制管理费用，减少需要进行分配的成本。医院还可以在信息化方面做文章，通过信息化的手段，将各科所消耗的资源尽可能地直接计入相关科室，提升管理效能，以减少需要进行分配的成本，提高成本核算的准确性。
3.2 建立科学合理地管理费用分摊方法
     管理费用占医疗业务成本的比重较大，建立科学合理地管理费用分摊方法，对提高成本核算准确性，具有重要的意义。
     本研究表明，作业成本法通过对行政后勤科室进行作业细分，并根据作业的特点确定其作业动因，使管理费用明细化了，分配的标准也更符合实际情况，提高了管理费用分摊的准确性。同时，本研究也表明，需要按职工人数进行分配的行政职能作业

表10 腹股沟疝诊疗项目成本与收费

（单位：元）

诊疗项目	成本	收费	诊疗项目	成本	收费
一级护理	212.27	24.00	充填式无张力疝修补术	1 803.00	1 100.00
二级护理	196.55	40.00	椎管内麻醉	587.12	550.00
住院诊查费	89.71	21.00	麻醉中监测7项以内	78.28	60.00
心电监测	76.90	42.00	常规心电图检查(三通道)	46.12	26.00
血氧饱和度监测	76.90	60.00	正位胸片	62.46	70.00
低流量给氧	54.04	32.00	血常规+ABO血型+Rh血型	23.91	21.60
皮试	6.75	1.50	尿常规+沉渣计数\尿沉渣定量(尿沉渣分析仪)	21.81	23.00
大换药	162.11	92.00	大便常规+潜血\粪便隐血试验(OB)(免疫法)	14.41	17.00
导尿	13.51	17.00	凝血四项	36.57	92.00
肌肉注射	13.51	3.00	肝功常规	49.38	116.00
静脉采血	13.51	5.00	肾功3项	11.11	18.00
静脉注射	40.53	7.50	生化八项	38.62	82.00
静脉输液	94.56	53.00	葡萄糖测定	6.34	14.00
微波治疗	162.11	56.00	输血前八项	42.29	118.00
床位费（A级三人房）	419.70	301.00	梅毒螺旋体特异抗体测定	36.60	35.00
病房空调降温费(三人房)	104.30	49.00

(下转第140页)(上接第138页)
的总成本仍较高（约927万元），其中，离退休人员费用约600万元，仍有进一步细分作业的必要，以提高成本核算的准确性。
3.3 基于临床路径，可规范诊疗行为，提高病种成本测算的准确性
     按照病种实际使用的诊疗项目测算病种成本，因不同医院与不同医生的使用习惯及一些其他因素，会出现部分不合理的诊疗行为，从而导致所测算的病种成本包含了不合理因素，不能真实地反映病种成本。本研究表明，59例腹股沟疝患者医技诊疗类项目费用，最高的达到3328.22元，最低的仅为600元。如严格按照临床路径，腹股沟疝必须的医技诊疗类费用约为700元。应用临床路径，医疗质量控制指标进一步好转，医疗资源进一步整合，医疗效率进一步提高，医疗成本进一步降低［4］。
3.4 作业成本法可提高成本测算的准确性
     将作业成本法应用于病种成本核算可使核算更科学合理，对成本控制更准确及时，从而提升医疗服务项目价格的可靠性与真实性［5］。本研究表明，作业成本法可将行政后勤等科室成本较为合理地分配到受益科室，提高了病种成本测算的准确性。通过对诊疗项目所在临床医技作业进行进一步的作业划分，并采用作业成本法对诊疗项目进行成本测算，进一步提高了诊疗项目的成本准确性。

参考文献
［1］ 袁晓芸. 作业成本法在手术室成本管理中的应用研究［D］. 南华大学硕士学位论文，2012.
［2］ 国家卫生和计划生育委员会.2013中国卫生和计划生育统计年鉴［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2013.
［3］ 盖全正. 医院管理费用过高的原因分析［J］. 中国外资，2012(20):136.
［4］ 梁铭会，武广华，郑 红,等. 临床路径研究与实践概述［J］. 中国医疗管理科学，2014，4（1）：17-20.
［5］ 赵伟华，赵 敏. 作业成本法在病种成本核算中的应用研究［J］. 中国社会医学杂志，2014，31（5）：304-306.