冷沉淀的制备与临床应用

侯满意 朱金女 熊少欢 ：广州血液中心花都区血站 广东广州 510800 
通讯作者：朱金女 

冷沉淀的制备与临床应用

侯满意 朱金女 熊少欢
PREPARATION AND CLINICAL APPLICATION OF CRYOPRECIPITATE 
HOU Manyi, ZHU Jinnv, XIONG Shaohuan 

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  【摘 要】  冷沉淀富含Ⅷ因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子、纤维结合蛋白等成分，是重要的血液成分之一。随着对冷沉淀研究的不断深入，其临床应用也越来越广泛，不再单一地用于治疗甲型血友病。 
  【关键词】 冷沉淀 制备 临床应用 
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.034 

  冷沉淀是指采用特定的方法将保存期内的新鲜冰冻血浆在1～6℃融化后，分离出大部分的血浆，并将剩余的不溶解物质在1 h内速冻成固态的成分血［1］。其含有丰富的Ⅷ因子（理论上是新鲜冰冻血浆的Ⅷ因子浓缩10倍），纤维蛋白原、血管性血友病因子、纤维结合蛋白（纤维黏连蛋白）以及因子XIII，最早用于血友病的临床治疗。近年来，随着成分输血的广泛开展，冷沉淀及其制剂在医学领域的应用日益广泛，在临床上不仅用于血友病的治疗，也经常用于促进创面愈合、阻止DIC扩展及恶性肿瘤术后患者的治疗［2］。现就冷沉淀的制备和临床应用作以下综述。
     1 制备方法
1.1 常规手工方法（冷藏融化离心法）
1.1.1 取出待制备冷沉淀的新鲜冰冻血浆，置(4±2)℃冰箱中约8～12 h融化，当血浆基本融化时（尚有少许冰碴），即从冰箱中取出。
1.1.2 将带有少许冰碴的血浆配平后，放入经预温达到4℃的离心机中，设定离心力3 800 g，离心时间8 min。
1.1.3 离心后取出血浆放入分浆夹上挤出上清血浆部分。底部可见白色冷不溶物质即为冷沉淀凝血因子。将袋内剩余约20～30 ml血浆与沉淀物混合，制成冷沉淀凝血因子，将其快速置于平板速冻机内冻结成固态。该制备方法需长时间将新鲜冰冻血浆置于冰箱内，在冷藏融化过程中受诸多因素的影响，较难达到恒定的温度，加上离心时温度变化，均可导致Ⅷ因子活性丧失，从而导致制备出来的冷沉淀凝血因子合格率达不到预期要求。
1.2 改良后方法（水浴融化虹吸法）
1.2.1 依据《血站技术操作规范》(2012版), 留取采集时间小于7 min的200 ml全血（400 ml全血则要求采集时间小于13 min），在采集后6 h内分离出带有联袋的新鲜冰冻血浆，排尽袋内空气并且即刻放入-50℃速冻机快速冰冻后，再放入-20℃以下冰箱保存，冷冻24 h以上的新鲜冰冻血浆用于制备冷沉淀凝血因子。
1.2.2 将新鲜冰冻血浆袋轻轻置于已预温达到4℃的恒温解冻箱中，将转移空袋悬于水浴箱外低位处，两袋之间形成一定的高度落差。血浆融化后，随时被虹吸至空袋中，当融化至剩下20～30 ml 血浆与沉淀物时, 闭合导管, 阻断虹吸，将血浆与沉淀物混合, 制成冷沉淀凝成凝血因子［3］。该制备方法操作简便，制备时间短，制备的温度恒定，人为因素影响小，所制备的冷沉淀质量明显优于冷藏融化离心法［4］。
2 作用机制
2.1 冷沉淀的规格及有效期
     国内1 U 冷沉淀由200 ml全血制成，约（25+5）ml/袋，主要含有FⅧ≥40 IU、Fg≥75 mg、vWF、Fn、因子XIII等。理论上冷沉淀与FFP相比，Fg 活性增加了15～20 倍，FⅧ活性增加了10 倍，FXIII活性增加了4.5 倍。血浆冷沉淀制备好后应尽快置入-50℃血浆速冻机，1 h 速冻成固态后，移入-20℃以下冰箱保存，血浆贮存温度对保持冷沉淀中的FⅧ活性有很大影响，-80℃以下贮存的血浆，FⅧ活性几乎没有变化。目前临床上一般采用-30℃冰箱冻存，冷冻状态一直持续到使用之前，有效期从采血之日起为1 年。
2.2 冷沉淀的作用机制
     冷沉淀含FⅧ、纤维蛋白原、Fn等成分，Fn是细胞间、细胞与基质间粘连的重要因子，在维持细胞正常结构和功能，促进上皮细胞移行、修复和机体免疫调控等方面起重要作用［5］。纤维蛋白原通过多种作用方式与生物组织相结合，把血凝块固定于胶原上；纤维蛋白降解产物在一定条件下可重新溶解，使凝固的血块液化，防止局部持续性血栓形成。由于冷沉淀富含的纤维蛋白原可以让创伤组织能够较快地再生，并且能够阻碍DIC的扩散，还能控制住创伤面可能的感染，所以在治疗严重的外伤、手术出血以及DIC的时候有很好的疗效［6］。
3 临床应用
3.1 血液病方面的应用
3.1.1 用于治疗甲型血友病 冷沉淀所含FⅧ活性较FFP高5～10倍（1U冷沉淀含40IU FⅧ），是国内常用的治疗甲型血友病出血的重要FⅧ制剂。在国内，通常轻度出血（单纯关节出血及软组织血肿）给10～15 IU/kg，中度出血（口腔底部出血及拔牙等）20～30 IU/kg，重度出血（胸腹腔出血及颅内出血）给40～50 IU/kg；用药天数最短维持3天，最长可达14天。由于成年中、重度甲型血友病出血的病人所需冷沉淀的剂量较大，容易导致循环超负荷，所以只适合儿童及轻型成年病人治疗［7］。在国外，关节肌肉出血、胃肠道出血均给予25 IU/kg，持续时间分别为1～2天、7～10天；口鼻腔出血给予25 IU/kg，至出血停止；中枢神经和腹膜后出血给予50 IU/kg，持续时间为7～10天或痊愈。
3.1.2 先天性或获得性Fg 缺乏症 临床表现为PT、APTT 显著延长，TT 延长或完全不凝固，但需除外有抗凝物质存在。对创伤、烧伤、白血病和肝功能衰竭等所致Fg 缺乏，输注冷沉淀可明显改善预后，能够快速提高外伤早期Fg 和vWF 浓度，且优于普通的Fg浓缩剂。
3.2 外科方面的应用
3.2.1 促进创面愈合 冷沉淀所含的多种凝血因子有利于凝血酶的形成，可抑制创面炎症、降低创面感染率，是促进手术、烧伤创面结痂快、痂皮薄且平整的重要因素。在整形外科、烧伤清创手术、痔疮手术、胃溃疡等方面，冷沉淀通过形成纤维蛋白膜，对创面有机械性牵拉作用，从而促使创口收缩。对于二度烧伤创面，喷洒冷沉淀可利用纤维结合蛋白很强的生物活性以大大缩短修复时间［7］。
3.2.2 在心脏外科手术中的应用  心脏手术由于体外循环、血液稀释、血小板破坏、心体温变化及凝血因子耗竭等而出现凝血功能障碍，术后易出血、渗血，增加了术后再次开胸探查的概率。因此除了采取必要的血液保护措施外，成分输血的选择是纠正患者凝血异常，降低术后出血的重要措施。冷沉淀含有FIB、FⅧ和vWF，可加速FX的活化，促进血小板的黏附聚集，有利于凝血酶的形成。有报道认为，输注冷沉淀一方面使FIB水平明显提高，进一步使凝血指标得到了显著改善；另一方面使其他血液制品包括红细胞、血浆、血小板的输注量明显降低。因此，在高危复杂的心脏和主动脉修复术中，冷沉淀输注对于减少伤口的出血及继发感染起到了重要作用。
3.2.3 在肝脏移植术中的应用 肝脏移植患者由于肝功能严重受损，往往存在多重凝血功能异常，包括凝血因子合成障碍和消耗增多；去肝期时血液纤维蛋白溶酶含量增多，易发生纤溶亢进；血小板生成减少等。这些因素均可造成术中大出血和影响创面的愈合。谭萍等对肝移植患者术前和术后各项凝血和失血指标对比发现，在肝移植手术中输入冷沉淀可提高FIB的含量，有效改善患者的凝血机制，减轻术后伤口及组织渗血，避免术中大出血的风险，对于提高肝移植手术的安全性和成功率有非常重要的意义。
3.3 肿瘤患者和DIC病人的应用
3.3.1 应用于恶性肿瘤术中及术后 由于冷沉淀中富含FⅧ等浓缩物，FⅧ具有良好的促凝血功能，尤其对肝癌、肝脏移植手术患者。肝移植患者术中易发生凝血功能紊乱，原因是肝病本身造成的凝血因子减少。术中大量输注冷沉淀可以补充各种凝血因子，经临床资料显示其止血效果好，不良反应少，在降低输血风险的同时提高手术成功率。冷沉淀还可粘附结构蛋白，充当间使令其相互粘附，加固细胞间结合，防止肿瘤细胞扩散。同时冷沉淀中的Fn能促进巨噬细胞的吞噬作用，减少术后创口渗出，防止脏器粘连，起到抗感染和消炎作用。对于肿瘤患者治疗后出现的口腔溃疡，采用保护创面以及局部药膜敷贴对溃疡愈合作用较弱，有研究显示使用冷沉淀可显著降低患者进食的疼痛感，对放疗后的创面愈合作用明显。
3.3.2 阻止DIC扩展 DIC出血时需补充凝血因子和血小板，FXⅢ在DIC晚期可以使可溶性纤维蛋白变成稳定性纤维蛋白多聚体，从而可以稳定纤维蛋白凝块，并增加纤维蛋白凝块对纤溶酶的抵抗性，且利于伤口的愈合［9］。产妇在产后大出血时除了进行自身输血外（术前做好自体血液储备），还应优先输注冷沉淀，以提高止血效率，减少其他成分血液的输注［10］。
3.4 传染病方面的应用
     主要用于肝硬化腹水的患者，在输注血浆的同时配合输注冷沉淀，轻者每周1次，重者每周2～3次，吸收好、消肿效果显著。
3.5 冷沉淀在临床中的联合应用
     冷沉淀制剂在与红细胞、血小板等血液制剂联合使用过程中不但可以发挥其良好效果，同时也增加了其他血液制剂的临床效果。对于大量输血的失血性休克患者，输注血小板和富含凝血因子的血液制品，在抗休克及纠正低体温方面起到显著作用。急性大出血患者输注冷沉淀联合单采血小板后，凝血指标明显改善。对于发展到DIC的患者，则需要大量输注浓缩血小板、FFP和冷沉淀。在大出血患者的治疗中，冷沉淀与浓缩血小板的联合输注比单独输注更能缩短止血时间，提高止血效果。
3.6 其他应用
     曾有报道指出，冷沉淀用于治疗自发性气胸具有疗效好、不良反应少、复发率低、操作简便、经济、患者痛苦小等优点。冷沉淀还可以促进糖尿病坏疽患者足部溃疡愈合。采用冷沉淀局部填塞压迫的方法，用于拔牙术后止血和促进创面愈合，效果良好。并且通过临床观察发现小剂量冷沉淀对鼻出血治疗效果好，且不易复发。
4 注意事项
     输注冷沉淀可能传播疾病或产生不良免疫反应，危及患者生命安全。因此使用时必须注意其用法和用量。按体重常用剂量为1～1.51 U/10Kg ，大剂量为15 mg/Kg，输注前15 min 速度宜控制在15 mL/min。因冷沉淀粘度较大，为避免凝集堵塞针头，输注时可加少量生理盐水稀释。输注冷沉淀后对患者凝血状态评估非常重要，可以预测后续使用剂量。具体注意事项：
4.1 置于37℃水浴箱融化后宜尽早输注，暂不输注则置于2℃～6℃保存，24 h内输注，禁止反复冻存；解冻并在开放系统混合后应4 h内输注。
4.2 若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀，如果纤维蛋白原浓度＞150 mg/dl，一般不输注冷沉淀；存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度＜80～100 mg/dl、存在严重伤口渗血且已大量输血、无法及时测定纤维蛋白原浓度等情况时应考虑输冷沉淀；严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。
4.3 评估冷沉淀输注效果时，最重要的检测指标是纤维蛋白原。一般纤维蛋白原浓度应维持在100～150 mg/dl以上，应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量。
4.4 冷沉淀输注过程可能产生副作用，包括：输注无效、过敏反应等，因此输注过程中要注意观察。
4.5 由于冷沉淀粘度大，如经静脉推注，最好在注射器中加入少量枸橼酸钠溶液，以免推注时针头堵塞，但推注前冷沉淀应采用输血器过滤处理。
5 应用进展
     近年来，一种用冷沉淀、人凝血酶、牛抑肽酶、氯化钙和血小板等混合制成的纤维蛋白胶，被广泛应用于外科手术中，被证明是一种良好的生物止血剂，可用于器官移植术以减少内脏出血，用于腹腔镜手术中以减少肠粘连。在心脏外科手术中自体冷沉淀制备成的止血胶明显好于传统的纤维蛋白胶。临床应用冷沉淀往往需要多人份，大剂量，增大了经血传播疾病和白细胞同种免疫的发生频率，因此加强血液检测、进行病毒灭活和滤除白细胞就相当重要。目前也有探讨研究病毒灭活冷沉淀制备凝血因子的可行性。随着医学技术的发展，一种高纯度、高质量的凝血因子浓缩剂或基因重组产品将逐步代替冷沉淀在临床的应用。

参考文献
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［2］ 史艾娟，谭明科.虹吸法与离心法制备冷沉淀的质量对比［J］.制剂与技术,2010,17(13).
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［5］ 陈兴智，李聚林，许建荣.冷沉淀制剂的制备质量与应用效果分析［J］.重庆医学.2011,40(12).
［6］ 胡 英.血液成分制备中冷沉淀制备技术的运用分析［J］.心理医生杂志,2012,3（下）(212).
［7］ 人民卫生出版社.临床输血学,2011.
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［10］ 陈海江，2008～2011年某妇幼保健院临床用血情况分析［J］.中国输血杂志,2013,26(2).