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超声内镜对胃良恶性溃疡鉴别诊断价值

【】2016-07-07 点击次数
基金项目:赣州市2013年指导性科技计划项目(编号:112)
危柳柳 温建军 谢俊锋 刘 雪 邱荣锋:赣州市人民医院 江西赣州 341400

超声内镜对胃良恶性溃疡鉴别诊断价值


危柳柳 温建军 谢俊锋 刘 雪 邱荣锋
THE CLINICAL STUDY OF ENDOSCOPIC ULTRASONOGRAPHY IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF BENIGN AND MALIGNANT GASTRIC ULCER
WEI Liuliu, WEN Jianjun, XIE Junfeng, et al


  【摘 要】 目的 分析超声内镜在胃良恶性溃疡鉴别诊断中的应用价值。方法 选取我院自2012年3月~2015年3月收治的80例胃溃疡患者作为研究对象,所有患者均接受超声内镜检查,以病理结果作为金标准,评估超声内镜在胃良恶性溃疡鉴别中的应用价值。结果 经超声内镜确诊为良性胃溃疡45例,恶性溃疡35例,超声内镜诊断胃良恶性溃疡的符合率分别为9555%、9459%,漏诊2例,误诊1例,其中2例手术病理确诊为胃癌,1例良性胃溃疡误诊为早期胃癌,超声内镜诊断良恶性溃疡准确率对比差异无统计学意义(P>005);超声内镜术前分期为T1期3例,T2期16例,T3期10例,T4期4例,其中T1~T4分期准确率分别为6667%、8333%、8333%、7500%,整体T分期准确率为8108%。结论 超声内镜在胃良恶性溃疡的鉴别诊断中有其较高的应用价值,同时对T2~T3分期胃癌有较高的准确性,在今后的临床工作中可指导活检病理取材,对手术及治疗方式的确立有积极的指导价值。
  【关键词】 胃溃疡,超声内镜,鉴别,诊断

  【Abstract】 Objective To analyze the application value of endoscopic ultrasonography in differential diagnosis of benign and malignant gastric ulcer. Method 80 patients with gastric ulcer who were treated in the hospital during March 2012 to March 2015 were selected as the research objects. All patients underwent endoscopic ultrasonography examination. The surgical and pathological results were taken as the golden standard to evaluate the application value of endoscopic ultrasonography in the differential diagnosis of benign and malignant gastric ulcer. Result Diagnosed by endoscopic ultrasonography, there were 43 cases of benign gastric ulcer and 35 cases of malignant gastric ulcer. The coincidence rate of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of benign and malignant gastric ulcer was 9555% and 9459%, respectively. There were 2 cases missed diagnosed and 1 case misdiagnosed. Confirmed by operation and pathology, there were 2 cases with gastric cancer and 1 case misdiagnosed as early gastric cancer. The differences in the accurate rate of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of benign and malignant gastric ulcer was not statistically significant(P>005). The preoperative staging endoscopic ultrasonography was 3 cases at T1 stage, 16 cases at T2 stage, 10 cases at T3 stage and 4 cases at T4 stage. The accurate rates of T1 to T4 staging were 6667%, 8333%, 8333% and 7500%, respectively and the accurate rate of overall T staging was 8108%. Conclusion Endoscopic ultrasonography is of high application value in the differential diagnosis of benign and malignant gastric ulcer, and it is of high accuracy in gastric cancer of T2-T3 staging, which has positive guidance value in the establishment of operation and treatment method.
     【Key words】  Gastric ulcer, Endoscopic ultrasonography, Differential diagnosis, Diagnosis
     【Author′s address】 Ganzhou People′s Hospital, Ganzhou, Jiangxi, 341400
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.12.029 

  胃癌是临床常见消化道恶性肿瘤,有其较高的发病率与病死率,术前明确鉴别良恶性病变及分期,对手术及治疗方案的确立有积极的价值[1]。但良恶性溃疡的鉴别诊断在较长时间段内均仅依据普通内镜检查及活检,前者通常无法获取精确性判断,后者则对机体创伤大,且操作繁琐,可接受度差。近年来,随着超声内镜技术的不断完善,其在消化道疾病诊断中的应用亦得到推广[2]。大量研究者表示,超声内镜可清晰显示消化道管壁结构,准确判定胃癌浸润深度及淋巴结转移情况,在胃良恶性溃疡的鉴别中有其较高的诊断价值[3]。因此,为进一步证实超声内镜的应用效果,我院对近年来收治的80例胃溃疡患者的临床资料展开了回顾性分析,现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     收集2012年3月~2015年3月于我院经电子胃镜确诊为胃溃疡的80例患者的临床资料。其中男58例,女22例;年龄21~79岁,平均年龄(506±23)岁;溃疡直径05~32 cm,平均(21±03)cm。
1.2 方法
     所有患者均接受超声内镜检查。检查前30 min口服二甲硅油去泡剂,10~15 min前口服达克罗宁局部麻醉剂,开始内镜检查,确定病变范围及病变程度。后作超声内镜扫描。检查前肌注山莨菪碱针10 mg。并据病灶特点作直接接触法检查。将内镜顶端超声探头直接接触患者胃壁黏膜。
1.3 图像评估
     选取两名胃镜医师在不了解病理结果的前提下作双盲评估,以两者一致作为最终结果。观察溃疡大小、范围、浸润深度、溃疡及胃壁回声结构、周围胃壁厚度等指标。参照ACJJ标准[4]作T分期。
1.4 统计学分析
     采用SPSS 190统计学软件处理数据。
     2 结果
2.1 病理结果
     本组80例均经手术病理确诊为胃溃疡,其中良性溃疡45例(5625%);恶性溃疡35例(4375%),早期胃癌3例,进展性胃癌32例。T分期:T1期3例,T2期16例,T3期10例,T4期4例。
2.2 超声内镜诊断胃良恶性溃疡准确率
     经超声内镜确诊为良性胃溃疡45例,病灶区域表现为低回声,边缘规则,边界呈非浸润状,层次结构正常,外周未见淋巴结肿大,周围隆起胃壁呈水肿性表现。其中1例早期胃癌误诊为良性胃溃疡,超声内镜对良性溃疡诊断准确率为9773%。所有良性溃疡者经常规抗溃疡治疗8周后作超声内镜复查,提示溃疡愈合,与手术病理结果相符。经超声内镜证实为恶性溃疡35例,病灶边缘非规则,呈低回声,边界浸润,且层次结构消失,外周区域可见类圆形或圆形淋巴结,回声较低,且淋巴结直径>10 mm,则胃壁增厚较为明显,其中早期胃癌3例,进展性胃癌32例。漏诊2例,误诊2例,其中2例手术病理确诊为胃癌,1例良性胃溃疡误诊为早期胃癌。超声内镜对恶性胃溃疡诊断准确率为9459%。超声内镜诊断良性溃疡准确率稍高于恶性溃疡,但对比差异无统计学意义(P>005),见表1。
2.3 恶性胃溃疡术前、术后病理T分期对比
     超声内镜术前分期为T1期2例,T2期15例,T3期10例,T4期3例,其中T1~T4分期准确率分别为6667%、8333%、8333%、7500%,整体T分期准确率为8108%(30/37),其中过度分期4例,分期不足3例,见表2。

表1 超声内镜与病理诊断胃溃疡性质对比

(n,%)

超声内镜 n
病理诊断
良性 恶性
符合率
良性 45 43 2 95.55
恶性 35 2 33 94.59

表2 恶性胃溃疡术前、术后病理T分期对比

(n,%)

病理分期 n
超声内镜分期
T1 T2 T3 T4
准确率
T1 3 2 1     66.67
T2 16   13 3   83.33
T3 10   2 8   83.33
T4 4     1 3 75.00

3 讨论
     胃溃疡是临床常见病,可发于胃任何部位,最常见于胃窦与胃角,老年患者则通常见于胃体上部,以高位溃疡多见,其中大部分良性胃溃疡可经活检或内镜检查确诊。但目前尚未公认超声内镜在良恶性溃疡中的鉴别价值。良恶性胃溃疡在超声内镜扫描图像有其共同特点,均表现为胃壁结构破坏、缺损,胃壁回升层呈不同程度的缺失表现,可见溃疡区域及周围胃壁隆起区域偏低回声[5]。因此,早期研究者多认为回升强度及均匀性对胃良恶性溃疡无较大的鉴别价值。而大部分影像学研究者均表示,是否合并浸润性生长为鉴别胃良恶性溃疡的重要标志[6]。一般恶性胃溃疡患者,其为胃溃疡多朝周围胃壁组织方向侵犯,良性溃疡则多面向周围胃壁隆起,呈“水肿”征象。也有观点表示,胃周区域有无淋巴结肿大及腹水亦可作为胃良恶性病变的鉴别标志[7]。且内镜检查通常可发现较难确定性质的胃内病变,可清晰显示胃壁五层结构,对部分活检病理尚不能得出结论的胃溃疡类型可明确诊断。本组中,1例直径较大的良性溃疡误诊为早期胃癌,超声内镜图像显示为低回声区域侵犯浆膜层,但未见周围胃壁呈浸润性生长表现,未见淋巴结肿大,误诊原因可能与经验不足相关。
     一般对胃镜检查高度怀疑为恶性胃溃疡,但组织活检未见癌细胞的胃溃疡患者,其临床确诊相对困难[8]。尤其当恶性胃溃疡朝深部浸润生长或周围增生非典型时,活检通常提示为胃组织坏死。而超声内镜对此类溃疡则有较高的定性价值[9]。本组中6例经胃镜及活检提示阴性,但超声内镜检查高度怀疑为恶性胃溃疡的患者,其手术病理最终证实为恶性溃疡,其中2例肿瘤呈深部浸润性生长,手术病理证实为BorrmannⅣ型,一般此类胃癌患者即便反复作活检,阳性率亦比较低。而超声内镜检查则可准确探查深部病灶,为术前确诊及手术方案的确立提供较好的指导。
     且通常良性溃疡其周围胃壁组织增厚多由纤维组织增生、充血水肿或浆液浸润所致,其病变区域胃壁组织多呈局限性增厚表现,厚度通常低于15 mm,则增厚胃壁回声大部分呈减弱表现。胃黏膜凹陷区域则多成陷坑状、月牙状,且凹陷部分形态规则,底部平坦,口大底小,同时凹陷面不随胃蠕动而消失。一般溃疡周围呈均匀、对称性增厚表现,无明显分界,大溃疡黏膜凹陷多朝腔内突起,沿溃疡周围呈放射状排列表现。在判别溃疡良恶性性质时,首先必须观察低回声病变有无浸润性特点。其次,观察其病变区域胃壁是否存在明显增厚及有无肿大淋巴结。通常良性溃疡病变有其局限性,表现为低回声,与周围正常组织分界清晰,局部增厚程度较轻,周围少见淋巴结肿大表现。但部分早期癌变者,其超声内镜检查同时有其局限性,较易与良性溃疡混淆。而恶性溃疡胃壁且通常呈局限性异常增厚表现,厚度较大,且患者胃壁黏膜层次紊乱,回声减弱,黏膜面呈巨大溃疡凹陷,直径大,形态非规则,凹陷区域高低不平,且口小底大,回声不均,周围胃壁同样呈不规则隆起,厚度不均,浆膜层一般中断、破溃,伴浸润胃壁蠕动消失,分界明显。以上声像图均可作为良恶性胃溃疡鉴别的重要影像学指标。
     近期也有部分研究者表示,可将超声内镜检查作为恶性胃溃疡术前分期的有效指导方案[10]。有研究者对22例胃癌患者采用超声内镜作T分期,结果提示其整体准确率在650%~920%之间,较MRI及多层螺旋CT而言,其术前分期准确率较高,目前已成为胃癌术前T分期的首选方案[11]。本组研究中,超声内镜术前T分期的整体准确率为8108%,与上述报道相符,且其对T2~T3分期胃癌诊断准确率更高,证实超声内镜对恶性胃溃疡性胃癌术前T分期有较高的参照价值,但对T1分期胃癌,其符合率仅为6667%,略低于文献报道[12],提示超声内镜对早期胃癌T分期不够充分,因此,对溃疡性早期胃癌者的采取早期内镜下黏膜切除术需慎重。此外,本组中过度分期4例,可能与溃疡表层坏死组织及瘢痕纤维化相关,导致病变区域回声衰减,误诊为肿瘤浸润。而分期不足3例,则可能与组织微小浸润灶不易被检出相关,且超声波穿透深度有限同样是造成分期不足的相关原因。总之超声内镜对良恶性胃溃疡的鉴别以早期准确率较高,同时可指导病理活检取材,提高胃癌诊断的确诊率。
     综上所述,本组超声内镜诊断胃良恶性溃疡的符合率分别为9555%、9459%,术前T分期整体准确率为8108%,证实超声内镜在胃良恶性溃疡的鉴别诊断中有其较高的应用价值,同时对T2~T3分期胃癌有较高的准确性,可指导病理活检取材,且对手术及治疗方式的确立有积极的指导价值,但对T1、T4分期胃癌患者,通常需配合CT及腹部超声等综合检查方式,以提高诊断准确率,确保手术效果。

参考文献
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