针刺联合文拉法辛治疗卒中后抑郁40例疗效观察

基金项目：广东省中医药局资助项目（编号：20121097）
梁政娆 叶丹晓 祝晓忠 娄 勍 易咏希：肇庆市中医院 广东肇庆 526020

针刺联合文拉法辛治疗卒中后抑郁40例疗效观察

梁政娆 叶丹晓 祝晓忠 娄 勍 易咏希
CLINICAL EFFICACY OF 40 CASES OF DEPRESSION AFTER STROKE ACUPUNCTURE THERAPY COMBINED WITH VENLAFAXINE
LIANG Zhenrao, YE Danxiao, ZHU Xiaozhong, et al

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  【摘 要】 目的 探讨针刺联合文拉法辛治疗卒中后抑郁的临床疗效。方法 将符合入选标准的120例患者随机分为3组各40例。常规治疗组给予基础治疗，文拉法辛组加用文拉法辛，联合治疗组加用针刺联合文拉法辛，均连续治疗6周。通过观察患者治疗前后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、简化Fugl-Meyer运动功能评分表(FMA)评分及改良Barthel指数量表（MBI）评分的变化,评价临床疗效。结果 3组临床疗效经统计学比较，差异有显著性意义（p＜005）。联合治疗组临床疗效最好，文拉法辛组次之，常规组最差。结论 针刺联合文拉法辛治疗卒中后抑郁有较好的临床疗效。
  【关键词】 卒中后抑郁,针刺治疗,文拉法辛
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.10.021

  卒中后抑郁(Poststroke depression，PSD)是脑卒中患者常见的并发症之一。至少40%~50%的脑卒中患者在卒中后有抑郁的体验［1］，PSD患者主要临床表现包括情绪和性格的变化、睡眠不好、兴趣减退、身体不适、能力下降、悲观无价值感等，对其神经功能康复具有消极作用［2-3］，可对患者的各种功能康复造成负面影响，也给治疗造成困难。抗抑郁治疗能改善PSD患者的抑郁症状，本研究对40例卒中后抑郁患者给予针刺联合文拉法辛治疗，发现临床疗效满意，现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年8月～2014年11月于我院门诊及住院就诊的PSD患者，共120例。符合以下条件：①符合《各类脑血管疾病诊断要点》［4］诊断为脑血管疾病，经颅脑CT和(或)MRI检查诊断为脑血管疾病患者；②汉密尔顿抑郁量表(HAMD) ［5］评分均总分＜24分，且≥8分（评定分级：24分为重度抑郁；17～23分为中度抑郁；8～16分为轻度抑郁)，属轻中度抑郁；③无严重认知障碍或理解表达障碍；④既往无精神病史患者；⑤年龄18～65岁；⑥无严重心、肺、肝、肾等脏器功能障碍；⑦已知情同意者并配合治疗者。将纳入患者随机分为3组各40例。针刺联合文拉法辛组男20例，女20例；平均年龄(5580±671)岁；平均病程(190±102)个月；汉密尔顿抑郁量表HAMD评分［5］平均（1908±303）分；改良Barthel指数量表（MBI）［6］评分平均（4488±1253）分；简化Fugl-Meyer(FMA) ［7］评分平均（4365±1075）。文拉法辛组男20例，女20例；平均年龄(5563±594)岁；平均病程(200±101)个月；HAMD评分平均（1810±264）分；MBI评分平均（4538±977）分，FMA评分平均（4440±1011）分。常规治疗组男19例，女21例；平均年龄(5635±633)岁；平均病程(203±101)个月，HAMD评分平均（1878±272）分，MBI评分平均（4500±1235）分；FMA评分平均（4413±1091）分。3组间经年龄、性别、病程、HAMD评分、FMA评分、MBI评分比较差异，无统计学意义(p＞005)。
1.2 治疗方法
     脑血管疾病的基础治疗参照《中国脑血管病防治指南》标准化方案进行，同时进行常规的肢体康复训练，3组患者基础治疗相似。常规治疗组接受基础治疗；文拉法辛组，加服用盐酸文拉法辛胶囊25 mg/次，3次/日；联合治疗组，在文拉法辛组基础上加用针刺治疗，主穴：双侧足三里、三阴交，用烧山火手法；双侧合谷、列缺、曲池，采用透天凉手法；头部取智三针（神庭、双侧本神）、百会，用平补平泻手法。配穴：根据证型酌情增加，每天1次，每次30 min，行针15 min。3组均治疗6w。
1.3 疗效评定标准 抑郁状态及神经功能康复疗效评定按评分的减分率为标准。抑郁症疗效标准：痊愈减分率为≥75%，显效减分率为50%~74%，有效减分率为25%~49%，无效减分率为<24%。神经功能康复疗效标准：痊愈减分率为91%~100%，显效减分率为50%~90%，有效减分率为20%~49%,无效减分率为<19%。总有效率=（显效率数+有效例数）/总例数×100%。
1.4 疗效评价 三组患者治疗显效率、有效率、无效率的比较。
1.5 统计学方法 应用SPSS 200统计软件进行统计分析处理。3组计量资料以（±s）表示，用方差分析；组间比较采用t检验，自身治疗前后比较采用配对t检验；3组等级资料用Kruskal-Wallis H检验。p<005 被认为所检验的差别有统计意义。
     2 结果
2.1 3组临床疗效比较 见表123 3组经6周治疗后的HAMD评分疗效、FMA评分疗效及MBI评分疗效，经Kruskal-Wallis H检验，差异有显著性意义（p＜005）。以联合治疗组最好，文拉法辛组次之，常规组最差。

表1 3组HAMD评分疗效比较

（n）

组别	n	显效	有效	无效	秩均值	总有效率（%）
联合文拉法辛组	40	9	25	6	51.25	85.0
文拉法辛组	40	7	24	9	57.28	77.5
常规治疗组	40	2	21	17	72.98	57.5

  3组的HAMD评分疗效比较，2=10673,v=2，p=0005,3组间差异有统计学意义，可认为不同组的疗效有差异，根据平均秩次进一步推断，以联合治疗组最好，文拉法辛组次之，常规组最差。

表2 3组FMA评分疗效比较

（n）

组别	n	显效	有效	无效	秩均值	总有效率（%）
针刺联合文拉法辛组	40	10	26	4	52.78	90.0
文拉法辛组	40	9	25	6	56.44	85.0
常规治疗组	40	3	24	13	72.29	67.5

  3组的FMA评分疗效比较2=9575, v=2，p=0008,3组的FMA评分疗效有差异。3组间差异有统计学意义，可认为不同组的疗效有差异，根据平均秩次进一步推断，以联合治疗组最好，文拉法辛组次之，常规组最差。

表3 3组MBI评分疗效比较

（n）

组别	n	显效	有效	无效	秩均值	总有效率（%）
针刺联合文拉法辛组	40	12	24	4	52.60	90.0
文拉法辛组	40	9	26	5	57.35	87.5
常规治疗组	40	5	22	13	71.55	67.5

  3组的MBI评分疗效比较，2=8.208, v=2，p=0017, 3组间差异有统计学意义，可认为不同组的疗效有差异，根据平均秩次进一步推断，以联合治疗组最好，文拉法辛组次之，常规组最差。
     3 讨论
     卒中后抑郁（PSD）是脑卒中患者常见的并发症之一。PSD的发病机制目前认为一方面为生物学机制，即卒中引起脑器质性损害，脑血管疾病可破坏区域内的5-羟色胺能和去甲肾上腺素能神经元及其通路，使这两种神经递质水平低下而导致抑郁。一方面为心理社会机制，脑卒中患者常伴有肢体功能障碍、言语障碍，不能正常生活，产生寂寞心理，导致交流沟通障碍，自我评价降低，从而诱发悲观、失望等抑郁情绪。有研究［8-9］提示，对PSD患者进行临床护理干预，能明显地缓解抑郁症状，提高患者的治疗效果，张翼等［10］研究认为早期应用艾地苯醌能减少缺血性卒中后抑郁的发生，并能促进患者神经功能的恢复。
     “卒中后抑郁”，为中医学中风后并发郁病之合病。《景岳全书·郁证》提出“因病致郁”和“因郁致病”的学说，指出：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，总由乎心，此因郁而病也。”现在普遍认为本病病位在脑，涉及肝、肾、心、脾，病因病机为本虚标实，往往因虚致痰瘀浊毒留于脑窍心神，使心神气机紊乱而致病。
     根据上述病因，本研究运用针刺联合文拉法辛治疗PSD患者。文拉法辛通过选择性的5一羟色胺和去甲肾上腺素再摄取机制，提高了神经突触间隙内5-羟色胺和去甲肾上腺素含量，从而发挥抗抑郁作用［11］；针刺治疗卒中后抑郁，可升高大脑5-羟色胺、去甲肾上腺素的含量及利用，从而发挥抗抑郁作用［12］。根据病因病机入手，精选肺、大肠、脾、胃经、督脉的穴位，以调畅气机、开窍醒脑为治疗方法。选取双侧“足三里、三阴交”， 用“烧山火”手法，及双侧“合谷、列缺、曲池”， 用“透天凉”手法；头部取穴“智三针、百会”， 用“平补平泻” 手法。脾胃是气机及上中下三焦的枢扭，“烧山火”手法大补脾胃，足三里、三阴交就有实脾的意义，脾胃得健，气机升降可调；手太阴肺主气，与手阳明大肠是相表里，“透天凉”手法泻其曲池，合谷、列缺,滞气得泄，同名经的经气相通，气机舒畅，抑郁可除。智三针［13］、百会可醒脑神、行气通阳，影响大脑额叶的功能，而起到开窍解郁的作用。中西医治疗手段结合，为PSD患者的神经功能康复提供更有效的治疗方案。
     临床研究结果证明，通过HAMD、FMA、MBI三方面的临床疗效对比，针刺联合文拉法辛组临床疗效最好，文拉法辛组次之，常规治疗组最差，差异有显著意义(p ＜005)。总之，针刺联合文拉法辛治疗PSD患者有更好的临床疗效，适合推广。

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参考文献
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