简化的引导性骨组织再生术在上前牙区骨量不足增量术中的应用

基金项目：广东省医学科研基金（编号：B2012032）
容明灯 张雪洋 刘卫平 李少冰 卢海宾 苏 媛 黄雁红：广东省口腔医院 广东广州 510000
杨 涛：深圳市龙岗中心医院耳鼻咽喉科医院 广东深圳 518000

简化的引导性骨组织再生术在上前牙区骨量不足增量术中的应用

容明灯 张雪洋 刘卫平 李少冰 卢海宾 苏 媛 黄雁红 杨 涛
SIMPLIFIED APPLICATION OF GUIDED BONE REGENERATION IN ANTERIOR MAXILLARY REGION WITH LACK OF WIDTH OF ALVELOR BONE
RONG Mingdeng, ZHANG Xueyang, LIU Weiping, et al

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  【摘 要】 目的 探讨简化的GBR在上前牙区牙槽骨宽度不足的应用效果，并对使用和不使用胶原生物膜的成骨效果进行比较。方法 选取广东省口腔医院2012年2月～2014年1月期间，因上前牙区缺牙后导致牙槽骨宽度不足的36例患者(共82个缺牙位点)，将之随机分为两组：A组:植入人工骨粉后覆盖胶原膜的19例；B组：植入人工骨粉而不盖胶原膜的为17例。两组均于GBR后6个月行一期种植手术，分别植入植体43颗和39颗。采用锥形束CT测量两组患者在种植前、GBR 6个月后唇腭向牙槽嵴的宽度变化，并进行统计学分析。结果 GBR 6个月后,盖膜组与未盖膜组的骨宽度等得到较好的增加，两者的骨宽度变化均无统计学差异（P>005 ）。结论 简化的GBR应用于上前牙区牙槽骨宽度不足病例，可获得较好的临床效果，同期盖膜相对于不盖膜，对骨增量情况无影响。
  【关键词】 引导性骨组织再生术,上前牙区,牙种植,生物膜,骨宽度不足

  【Abstract】 Objective To investigate the application effect of GBR (guided bone regeneration) in anterior maxillary region with lack of width of alvelor bone, and to compare the difference of osteogenesis with or without the use of collagen biological membrane. Methods 36 patients were selected who accept treatment in Stomatological Hospital of Guangdong Province for lack of width of alvelor bone in anterior maxillary region from February 2012 to January 2014 and randomly assigned into two groups. Group A: 19 patients who were covered with collagen biological membrane after filled wtih alloplastic bone substitutes; Group B: 17 patients who were filled with alloplastic bone substitutes without coverage of collagen biological membrane. Both groups had taken one period of implant surgery in 6 months after GBR, separately implanted 43 and 39 implants of Ankylos system. Cone beam CT was adopted to measure the labial-palatal alveolar ridge width of both groups before the implantation and 6 months after load. Statistical analysis was processed. Results There were no statistical differences between these two groups in terms of the labial-palatal alveolar ridge width while their widths all have positive augmentations. Conclusion Good clinical effect could be obtained by the application of simplified GBR in the patients with lack of width of alvelor bone in anterior maxillary region, there is no difference in terms of the alvelor bone width augmentation with or without collagen biological membrane.
     【Key words】  Guided bone regeneration, Anterior maxillary region, Dental implant, Biological membrane, Bone deficiency
     【Author′s address】 Stomatological hospital of guangdong province, Guangzhou, Guangdong, 510000 PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.11.010 

  种植义齿带来了传统修复方法所无法迄及的功能和美学修复效果，享有“人类的第三副牙齿”的美誉。种植义齿从60年代初开始被应用于研究，至今已历经五十余载，各方面的学科进步和技术革新都在推动着种植学的发展。出现于80年代初的引导性骨组织再生术是其中较为重要的新技术之一。
     引导性骨组织再生术（Guided Bone Regeneration，GBR）是解决种植区骨量不足的重要方法，其中以人工骨粉覆盖胶原生物膜的方法应用较为广泛，其临床效果也得到了证实，因其具备生物膜防止人工骨粉的移位,同时人工骨粉可支撑生物膜的双重作用。那么如何进一步简化GBR，在减少患者的手术成本的同时又可以获得较好的临床效果成为了本研究的重点。在软组织条件允许的情况下，能否仅仅使用人工骨粉而不覆盖胶原生物膜，进一步简化GBR？因此，本研究将之与常规的人工骨粉覆盖生物膜的GBR的临床效果做对比，为上前牙区骨量不足增量术的简化应用提供参考和依据。
     1 材料与方法
1.1 临床资料
     选取2012年2月～2014年1月期间在我院行种植治疗的36例患者(缺失82颗)。纳入标准为：①上前牙区至少两颗牙齿缺失； ②牙缺失时间 ＞ 3个月；③唇腭向牙槽骨宽度小于4 mm，无法同期种植；牙龈无缺损，骨膜完整；④一般情况良好，无种植手术禁忌症。
1.2 主要设备和材料
     WH种植机（奥地利），天博骨粉（意华健科贸有限责任公司），海奥胶原生物膜(正海生物技术有限公司)，Ankylos或Astra系统植体（直径35×110 mm或35×130 mm；登士柏公司）
1.3 方法
     所有患者术前拍摄全景片及锥形束CT了解种植区骨量情况，按盖膜与不盖膜随机分为两组：A组为植入人工骨粉后盖生物膜（见图1～图9），共19例；B组为植入人工骨粉不盖膜（见图10图～图16），共17例。所有患者于 GBR前、GBR后6个月拍摄锥形束CT了解骨增量效果（详见图7、图8、图15、图16），再行种植体植入术，种植手术完成后拍摄锥形束CT检查测量种植体唇侧骨宽度，比较A、B两组在GBR前和GBR后6个月时骨宽度的变化情况，并记录数据；所有数据采用SPSS 130分析软件进行统计学分析。
     2 结果
     36例患者术后未发生感染、粘膜破裂或骨粉外漏现象，创口愈合良好。负载后 6 个月对所有患者进行复查， 82颗种植体均无松动、脱落现象。种植体周围软组织色、形、质未见异常，术区牙槽嵴丰满度可。患者未诉不适，对美学修复效果满意（见图9、图16）。

  采用SPSS 130分析软件，对盖膜组与未盖膜组在GBR前、GBR后6个月后的唇腭向骨宽度行统计学分析，结果见表1。统计学分析结果显示，未盖膜组与盖膜组在GBR前、GBR后6个月唇腭向骨宽度均无统计学差异（P>005 ）。

表1 盖膜组与未盖膜组种植前及GBR
6个月后的唇腭向骨宽度

（±s,mm）

分组	术前	GBR 6个月后
盖膜组	3.27±0.19	6.48±0.36
未盖膜组	3.25±0.53	6.46±0.41

3 讨论
     上前牙美学区牙体缺失后，牙槽骨往往出现明显的水平向骨吸收，最终导致水平向骨量不足，这直接影响到种植手术的施行和术后的美观。为了确保骨增量的效果，过往有很多医生选择Onlay植骨、骨劈开以及自体髂骨移植等手术实现骨量的大幅度增加，这些手术在取得一定临床效果的同时，存在着感染、创伤大及神经损伤等诸多风险，且技术难度较大［1-3］。因此，为增加成功率，同时减少风险，多数种植医生倾向于选择创伤小、操作较为简便的GBR技术。
     GBR技术的原理是通过应用屏障膜，形成一“帐篷样”结构［4］，可防止纤维结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损区，并引导成骨细胞优势生长，从而实现骨增量。其临床应用效果已经由大量临床研究数据所证实［5-7］。在上前牙区应用人工骨粉+生物膜联合行GBR，人工骨粉可为生物膜提供支持和稳定，而生物膜也可以防止骨粉的移位［8］。经过十余年的不断改善，GBR技术已成为上前牙区骨量不足处行种植治疗的常用手段之一［9］。
     最近，关于胶原生物膜在GBR中使用的必要性，不同学者之间存在着一些不同的意见与看法。部分学者认为可以增加骨增量效果。姜宝岐［10］等的病例研究显示GBR术中使用生物膜的患者，唇腭向骨厚度及密度的增加均优于未使用生物膜的患者。王新木［11］等的动物实验发现，在植体周围骨缺损区行GBR，分别应用聚四氟乙烯膜、几丁质膜和钛加强的聚四氟乙烯膜覆盖植骨区后，各盖膜组在术后各观察时间点的成骨量均明显多于未盖膜组。然而，部分学者的研究显示，盖膜带来的骨增量差异并不明显，L. MEIJNDERT［12］的临床研究证实，使用下颌自体骨填补修复骨缺损区域时，其观点是生物膜的使用与否，对骨增量情况无显著影响。在本研究中我们发现，只要龈瓣上的骨膜完整，在骨缺损区植入天博骨粉后，盖膜与不盖膜未引起骨增量情况的差异。
     分析这种情况产生的原因，本研究认为可能与天博骨粉的自身性质和术中完整剥离龈瓣上的骨膜有一定关系。天博骨粉又名珊瑚羟基磷灰石，继承了天然珊瑚独特的多孔结构及可吸收性，同时又具备了羟基磷灰良好的生物活性。天博骨粉的吸收速率适中，通过调节其产品中碳酸钙与磷酸钙组成比例，还可预置其吸收的速度与新骨形成的速度同时进行［13］。同时天博骨粉的强度高于自体骨，可提供一定的支撑作用，有利于屏障膜下的空间维持［14］。此外，术中完整的剥离骨膜或许也与这种无差异情况有一定关联。颌骨骨膜中含有丰富的成骨细胞［15］，完整的骨膜中，成骨细胞也得到了很好的保护，因而可在术后大量的增殖成骨，加速植骨区的愈合。并且，完整的骨膜还可以于术后在骨缺损区充当天然的屏障膜，或许可以部分发挥生物膜的作用，减少纤维细胞和上皮细胞在植骨区的附着［16］。
     此外，牙槽骨宽度不足患者在GBR后，种植体的选择也十分重要［17］。周磊［18］等认为在该类患者宜选择对嵴顶骨宽度要求不高、具有平台转移设计且直径小的骨水平植体，是应用在这种情况的适宜选择。采用平台转移技术，在无法预知嵴顶骨未来吸收程度的情况下，可以增进术区美学效果［19-20］。本实验中所用的Ankylos、Astra等系统、直径3.5 mm直径植体既可以承受前牙区受力的强度，也可以保证种植体唇侧有1.5 mm以上的骨板厚度，这为美学区种植体的长期稳定性提供了条件，较好地满足骨宽度不足时的种植修复需要［21-22］。
     此外，值得一提的是，在前牙区，美学效果是种植成功最重要的评价指标之一［23］，关于应用胶原生物膜对软组织的美学效果的影响，本研究中观察到，如上前牙植骨区为薄龈生物型时，盖膜组的牙龈质地似乎优于未盖膜组，由于本研究的研究目标是GBR的成骨效果对比，对于种植体周牙龈的愈合情况未有详细对比研究，具体仍需进一步的对比研究。
     综上所述，上前牙区水平向骨量严重不足时，当软组织无缺损及骨膜完整的情况下，单纯使用天博人工骨粉的GBR与天博人工骨粉联合使用胶原生物膜的GBR可获得相似的骨增量效果，可能同期盖胶原生物膜对牙龈的愈合质量有一定的影响，其具体原因有待进一步研究证实。

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