微创去骨分牙法拔除下颌阻生智齿在基层医院应用的疗效分析

史勇勇：连州市红十字会医院 广东连州 513400
邓智明 彭柏松：茂名市中医院 广东茂名 525000
周仕宏：佛山市禅城区澜石医院 广东佛山 528000
张铁柱：广东医学院附属第一医院 广东湛江 524001
通讯作者：史勇勇

微创去骨分牙法拔除下颌阻生智齿在基层医院应用的疗效分析

史勇勇 邓智明 周仕宏 张铁柱 彭柏松
THE CURATIVE EFFECT ANALYSIS OF EXTRACTION OF IMPACTED WISDOM TEETH BY MINIMALLY INVASIVE BONED BICUSPIDIZATION IN BASIC HOSPITAL
SHI Yongyong, DENG Zhiming, ZHOU Shihong, et al

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  【摘 要】 目的 探讨高速涡轮钻微创去骨分牙法拔除下颌阻生智齿在基层医院应用的疗效。方法 收集连州市红十字会医院2013年5月～2015年5月门诊低位埋伏第三磨牙共164例，按随机数字法分为两组：微创组82例；常规组82例。微创组应用高速涡轮钻微创去骨分牙法，常规组应用凿骨劈冠法。所有手术病例均记录手术时间，并于术后第1、3、7天复查。对比分析两组患者手术时间，疼痛、张口受限、肿胀程度，淤血、皮下气肿和干槽症发生率的情况。结果 微创组平均手术时间低于常规组，p＜005。微创组术后第1、3天，疼痛、肿胀程度均轻于常规组，p＜005，而术后第7天两组无明显差异，p>005。微创组术后第1，3，7天张口受限程度均轻于常规组，p＜005。干槽症、淤血、皮下气肿术后发生率的对比，两组无显著性差异，p>005。结论 微创去骨分牙法除下颌阻生智齿可以缩短手术时间，减轻术后并发症，可在基层医院推广应用。
  【关键词】 微创去骨分牙法,下颌阻生智齿,疗效

  【Abstract】 Objective To study the curative effect analysis of extraction of impacted wisdom teeth by high speed turbine bodkin minimally invasive boned bicuspidization in basic hospital. Methods 164 outpatient service cases of Low ambush third molars were collected at The Red Cross Hospital of Lianzhou City from May 2013 to May 2015. All the cases were randomly divided into two groups, minimally invasivation group(MI group) including 82 cases and Conventional surgery group(CS group) including 82 cases. Minimally invasive boned bicuspidization was choosed in MI group, and traditional chisel was choosed in CS group. The duration of operations were recorded in all cases. Followed out-patient review at 1, 3, 7 day after operation. We compared the duration of operation, pain, limitation of mouth opening, swelling degree, and the incidence rates of alveolities and congestion and subcutaneous emphysema between two groups. Results The average duration of operation of MI group was less than CS group(p＜005). The degree of pain and swelling of MI group was less than CS group at 1,3 day after operation(p＜005), but no difference at the 7 day after operation(p>005). The degree of mouth opening limitation of MI group is less than CS group at 1, 3, 7 day after operation. The incidence rates of alveolities congestion and subcutaneous emphysema were no difference between two groups (p>005). Conclusion Extraction of impacted wisdom teeth by minimally invasive boned bicuspidization can shorten the duration of operation, and reduce the postoperative complications, and can be applied in basic hospitals.
     【Key words】  Minimally invasive boned bicuspidization, Impacted wisdom teeth, curative effect
     【Author′s address】 The Red Cross Hospital of Lianzhou City, Lianzhou, Guangdong, 513400, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.10.010

  近年来，随着整体微创医疗技术的不断发展，微创拔牙技术也逐渐广泛的应用于基层医院。以往应用传统的凿骨劈冠法拔除下颌低位埋伏阻生智齿，手术难度大并发症多，甚至因患者难以忍受术中的剧痛而难以实施。而高速涡轮钻微创法在口腔科的应用给高难度的拔牙手术带来便利。本组将重点对比分析在基层医院应用微创去骨分牙法拔除下颌低位埋伏阻生智齿的临床疗效。
     1 资料与方法
1.1 临床资料及实验分组
     收集连州市红十字会医院2013年5月~2015年5月门诊低位埋伏第三磨牙共164例，男女比例为1∶ 119，年龄22~49岁，平均年龄（3449±678）岁，体重指数平均(2214±347) kg／m2。按随机数字法将所有病例分为两组：微创组82例；常规组82例。纳入标准：①年龄≤70岁;②低位阻生智齿（是指牙齿的最高部位在相邻第二磨牙牙颈部以下，大部分被牙龈覆盖）；③无伴牙龈炎，或牙龈炎症状经抗炎治疗得以控制;④相邻第二磨牙无牙周牙髓等病变；⑤无拔牙禁忌症。排除标准：①不符合纳入标准的患者；②血常规异常、凝血功能障碍；③术前服用1周内服用抗凝血药物；④合并严重的肝肾功能不全；⑤失访者。
1.2 实验方法
     要求所有实验病例的拔牙术均由同一医师操作，术前均拍摄曲面体层X线片，明确低位阻生智齿形态、分析阻力。所有病例同意治疗方案及定期复查，并签署知情同意书。
     常规消毒，用2％利多卡因行舌神经、下牙槽神经、颊神经阻滞麻醉。在阻生第三磨牙牙冠与牙颈部之间做常规角形切口，骨膜下翻瓣。遇颊侧低位阻生，同时在颊侧做附加切口，长度显露埋伏牙即可。微创组：应用涡轮钻微创去骨分牙法，先用涡轮钻将覆盖在牙冠的牙槽骨去除，再将牙齿切割分块，挺出牙冠，拔除牙根，清理创缝合。常规组：应用凿骨劈冠法，先用骨凿将覆盖在阻生牙远中上部的骨组织凿除，暴露牙齿，再应用劈冠法拔除阻生牙。所有手术病例均记录手术时间。术后均常规口服抗生素3天。
1.3 实验观测指标
     所有手术病例均记录手术时间，并于术后第1、3、7天复查，要求同一医生进行复诊。记录患者疼痛、张口受限、局部肿胀程度，及有无干槽症、淤血和皮下气肿的发生情况。①手术时间。从切开口腔内黏膜开始计时，缝合完成后计时终止。②疼痛程度。0度：无痛，或只有短暂轻微的疼痛，复诊时无疼痛主诉;Ⅰ度：有持续轻微疼痛，无需服用止痛药，不影响睡眠;Ⅱ度：疼痛症状明显，正常工作、生活受影响，需服用止痛药物方可入睡;Ⅲ度：疼痛症状剧烈，止痛药物不能缓解，严重影响正常工作、生活，服用止痛药物入睡后仍经常痛醒，或不能入睡。③ 张口受限程度。轻度：2横指<张口度<3横指；中度：1横指<张口度<2横指；重度：张口度<1横指。④ 肿胀程度。0度：d值（术后自术侧耳垂下经颏部至对侧耳垂下的距离减去术前二者间距离）＜3 mm，外观无异常。Ⅰ度：d值3~6 mm，外观轻微肿胀；Ⅱ度：d值6~12 mm，外观肿胀；Ⅲ度：d值>12 mm，外观肿胀明显［1］。⑤干槽症。术后牙创出现明显自发痛，并向耳颞部或下前牙放射，牙槽窝内空虚，骨壁触疼，拔牙创内出现臭味为阳性。 ⑥淤血。术侧颊部，若出现淤血斑即为阳性。⑦皮下气肿。术侧局部有捻发音即为阳性。
1.4 统计学方法 采用SPSS160统计软件，计量资料以±s表示，各样本均数比较采用方差分析，计数资料以相对数构成比表示，采用2检验，p<005为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 手术时间 微创组平均手术时间192±24 min，常规组平均手术时间336±37 min，两者对比p＜005，有显著性差异。见表1。
2.2 疼痛、肿胀程度 微创组术后第1，3天均轻于常规组，p＜005，有显著性差异。而术后第7天两组无明显差异，p>005；张口受限程度。微创组术后第1，3，7天均轻于常规组，p＜005，有显著性差异。见表2。
2.3 干槽症、淤血、皮下气肿术后发生率对比 两组无明显差异，p>005。见表2。

表1 两组患者术后手术时间、干槽症、淤血、
皮下气肿发生情况对比分析

（n）

分组	手术时间（min）	干槽症	淤血	皮下气肿
微创组	19.2±2.4	0	3	0
常规组	33.6±3.71)	1	7	1

 1)与微创组对比有显著性差异，p＜005

表2 两组患者术后疼痛、肿胀、张口受限情况对比分析

n（％）

时间	程度	疼痛	肿胀	张口受限
		微创	常规	微创	常规	微创	常规
1天	0~Ⅰ	24(29.27)	7(8.54)1)	26(31.71)	8(9.76)1)	23(28.05)	5(6.10)1)
	Ⅱ~Ⅲ	58(70.73)	75(91.46)1)	56(68.29)	74(90.24)1)	59(71.95)	77(93.90)1)
3天	0~Ⅰ	61(65.61)	37（45.12）1)	60(73.17)	35（42.68）1)	64(78.05)	45（45.12）1)
	Ⅱ~Ⅲ	21(34.15)	45（54.88）1)	22(6.83)	47（57.32）1)	18(21.95)	37（54.88）1)
7天	0~Ⅰ	79(96.34)	72（87.80）	80(97.56)	74（90.23）	80(97.56)	72（87.80）1)
	Ⅱ~Ⅲ	3(3.66)	10（12.0）	2(2.44)	8（9.76）	2(2.44)	10（12.20）1)

 1)与微创组对比有显著性差异，p＜005
3 讨论
     在临床上根据下颌智齿与邻牙的高低位置关系，分为高位、中位、低位三种，低于邻牙牙颈部的为低位。下颌智齿的不正常生长，可导致智齿冠周炎、智齿龋坏、邻牙龋坏和牙周炎等危害，甚至可以增加下颌骨骨折的风险［2-3］。下颌阻生智齿的拔除术具有损伤大、难度高、手术时程长和并发症多的特点，是口腔科常见的复杂手术［4］。临床上应用的传统“开山凿石”式的凿骨劈冠法，很容易导致患者下颌骨神经受损，从而发展为张口受限，严重影响患者日后的生活质量。此外传统术式由于强度较大的动作、手术耗时长，患牙周围软、硬组织损伤大是导致牙龈疼痛、肿胀时间延长等拔牙术后并发症的主要原因。根据下颌智齿的形态和埋伏的深浅及其与附近结构的关系等，设计合理的手术方案，缩短手术时间、减少创伤及术后的并发症，一直牙科临床研究的重点。应用高速涡轮钻微创去骨分牙法拔除阻生智齿有其明显的优势，已受到国内众多牙科领域的学者重视。并有研究表明这种微创拔牙术可以降低手术危险，减少术后并发症［5-6］。但同时也有人提出使用高速涡轮机微创拔牙术，术中可增加损伤下颌神经血管束、皮下气肿等并发症的风险，并且患者的唾液和口腔内渗出液容易随高速旋转的车针飞溅，需专人吸除及加强术者的个人防护。随着中国医疗事业的发展，基层医院的医疗设施逐渐完善，本研究重点在于对比分析微创去骨分牙法拔除阻生智齿在基层医院的应用可行性及临床疗效。
     由于手术时间除与阻生智齿的生长位置及形态有关外，还有手术者的经验有密切关系。术者缺乏操作经验，术前分析不足均可加重拔牙术后并发症。所以本实验要求手术操作及拔牙术后门诊复查，均由经验丰富的同一牙科医生完成，尽可能的减少主观实验误差。本实验中高速涡轮机微创拔牙术平均手术耗时少，并且术后疼痛、肿胀、张口受限程度均轻于低于凿骨劈冠法。但在干槽症、淤血、皮下气肿术后发生率上，微创术和传统术式没有明显的区别。本实验证明，应用高速涡轮机微创去骨分牙法拔除下颌阻生智齿可以缩短手术时间，减轻术后并发症，其疗效确切可以在基层医院推广应用。在微创拔牙术推广的同时，要求术者技术熟练，可以准确、快速的去除阻生智齿拔除时遇到的邻牙和骨阻力，减少不必要的重复操作，同时要消除患者术前和术中的紧张、恐惧心理，进而减轻患者术中的不适感，以达到微创的目的。

参考文献
［1］ 李晓光,赵 峰,王艳春,等.下颌阻生智齿涡轮钻法与锤凿法拔除的临床比较［J］.上海口腔医学,2002,11(1):79-81.
［2］ DHUPAR V, AKKARA F, KUMAR GB,et al.Eruption status of third molar and its possible influence on the location of mandibular angle fracture: a retrospective analysis［J］.J Maxillofac Oral Surg,2015,14(2):243-6. 
［3］ ANTIC S,VUKICEVIC AM,MILASINOVIC M,et al.Impact of the lower third molar presence and position on the fragility of mandibular angle and condyle: A Three-dimensional finite element study［J］.J Craniomaxillofac Surg,2015, 43(6):870-8.
［4］ CONTI M, VALENTE A, CATELANI M, et al. Assessment of difficulty in third impacted mandibular molar surgery: the Conti Scale［J］.Minerva Stomatol,2015,64(4):177-88.
［5］ LAINO L,MENDITTI D,LO MUZIO L,et al.Extraoral surgical approach of ectopic mandibular third molar to the lower border of mandible［J］. J Craniofac Surg,2015,26(3):256-60.
［6］ 曾远胜,黄娴君,麦海光.上颌磨牙微创拔牙术与传统拔牙术的临床观察［J］.现代医院,2013,13(5):38-39.