2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者与糖尿病慢性并发症的关系

基金项目：江门市科技计划项目(编号：2013019)
郑 亮 温志刚：江门市中心医院 广东江门 529030

2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者与糖尿病慢性并发症的关系

郑 亮 温志刚
RELATIONSHIP BETWEEN CLINICAL FEATURES OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS (T2DM) PATIENTS WITH NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE (NAFLD) AND CHRONIC COMPLICATIONS OF DIABETES
ZHENG Liang, WEN Zhigang

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  【摘 要】 目的 探讨2型糖尿病（T2DM）合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者的临床特点及与糖尿病慢性并发症的关系。方法 选取235例2型糖尿病患者为受试对象，根据其合并NAFLD情况分成NAFLD组（A组，n=101）和非NAFLD组（B组，n=124）；根据A组患者并发糖尿病慢性并发症情况分成糖尿病慢性并发症组（A1组，n=35）和非糖尿病慢性并发症组（A2组，n=66）。对比A、B两组一般资料及生化指标差异，分析其相关临床特点；对比A1、A2两组一般资料及生化指标差异，并对可疑单因素行非条件 Logistic 回归分析以探究其相关性。结果 ①A组患者BMI、SBP、ALT、TC、TG、HbA1c、FBG、2hPG、空腹C肽、餐后2小时C肽均较B组显著增多；②2型糖尿病并NAFLD患者以并发冠心病及周围血管病变等大血管病变者最多，并发率分别为26.0%（19例）和28.8%（21例）；③年龄，合并NAFLD，BMI、SBP、LDL-C及HbA1c是2型糖尿病并NAFLD患者发生慢性并发症的危险因素。结论 2型糖尿病并NAFLD患者以肥胖，收缩压、血脂及血糖水平较高者居多，其并发糖尿病大血管病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等慢性并发症的风险显著增加，NAFLD是2型糖尿病慢性并发症的危险因素，对于T2DM合并NAFLD患者应予早期临床干预。
  【关键词】 2型糖尿病,非酒精性脂肪肝,临床特点,糖尿病慢性并发症
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.011

  非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种非酒精因素致肝细胞内脂肪过度沉积的临床病理综合征。据不完全资料统计，该疾病在我国健康群体中发病率约为10%~25%，随着人民生活水平的提升，还具有逐年增长及年轻化发展趋势。相关临床研究表明，2型糖尿病患者可通过加重血脂代谢紊乱、胰岛素抵抗及其他共同病理基础而合并NAFLD［1］，此类患病人群存在较高的糖尿病慢性并发症发生风险，且以大血管病变最为常见［2］。本次研究深入探究2型糖尿病合并NAFLD的临床特点及其与糖尿病慢性并发症的相关性，以寻求早期干预方案，提升患者生活质量，现报告如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料 选取235例2型糖尿病患者为受试对象，所有受试者均符合1999年WHO糖尿病分类和诊断标准，且已排除合并其他严重疾病、恶性肿瘤或功能障碍。根据其合并NAFLD情况分成NAFLD组（A组，n=101）和非NAFLD组（B组，n=124）；A组患者均符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》［3］中NAFLD诊断标准，B组患者则不符合NAFLD相关诊断指征。根据A组患者并发糖尿病慢性并发症情况分成糖尿病慢性并发症组（A1组，n=35）和非糖尿病慢性并发症组（A2组，n=66），A1组患者符合《中国糖尿病防治指南》［6］中相关并发症诊断标准。一般资料对比见表1、表2。
1.2 方法
1.2.1 详细询问患者相关病史及家族史，记录性别、年龄、糖尿病病程、体质指数（BMI）等一般资料；患者入院即刻行血压检测，记录其收缩压（SBP）、舒张压（DBP）示值；行血常规检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标示值；血糖监测仪行空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）检测；行C肽检测记录空腹C肽、餐后2小时C肽指标上差异。行为期3个月随访，记录其糖尿病慢性并发症的情况。
1.2.2 糖尿病慢性并发症的确定 糖尿病大血管病变的确定：①有典型的心绞痛和心肌梗死的病史，通过冠状动脉三维螺旋CT证实或冠脉造影显示单支或多支血管狭窄>50%，或者曾做过冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术；②有脑梗死或者脑出血病史，通过头颅CT或MRI证实；③颈动脉、双下肢动脉彩超显示有动脉血管多发斑块或狭窄。
     糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病的确定均符合《中国糖尿病防治指南》［4］中相关并发症诊断标准。
1.3 统计学方法 应用统计学软件SPSS18.0分析数据，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示，采用2检验，组间比较采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。应用 Logistic逐步回归分析NAFLD与2型糖尿病慢性并发症的关系，p<0.05为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 A、B两组患者一般资料及生化指标对比情况分析
     两组患者在性别、年龄、糖尿病病程、DBP、AST、HDL-C、LDL-C等指标对比上均无统计学意义（P>0.05）；A组患者BMI、SBP、ALT、TC、TG、HbA1c、FBG、2hPG、空腹C肽、餐后2小时C肽均较B组显著增多，差异具有统计学意义（p<0.05）；详细见表1。
表1 A、B两组患者一般资料及生化指标对比情况

（n/%，±s）

项目	A组（n=101）	B组(n=134)	p值
男性（例数%）	52（51.5%）	70（52.2%）	0.909
年龄（岁）	56.1±7.1	57.9±7.5	0.878
糖尿病病程（年）	5.1±3.4	5.5±3.5	0.740
BMI（kg/m2）	26.4±3.1	23.4±2.9	0.001
SBP（mmHg）	141.5±10.0	130.1±10.1	0.022
DBP（mmHg）	80.5±5.6	76.4±5.5	0.713
ALT(IU/L)	36±10.2	25±11.1	0.015
AST(IU/L)	25±12.1	23±11.0	0.801
TC(mmol/l)	5.5±1.2	4.9±1.3	0.015
TG(mmol/l)	3.2±1.1	1.8±1.1	0.014
HDL-C(mmol/l)	1.1±0.3	1.2±0.4	0.695
LDL-C(mmol/l)	3.4±0.7	3.3±0.7	0.756
HbA1c（%）	8.6±1.7	7.5±2.1	0.006
FBG(mmol/l)	8.8±3.0	7.6±3.3	0.004
2hPG(mmol/l)	14.9±5.4	11.0±5.5	0.001
空腹C肽(ug/L)	0.81±0.21	0.67±0.18	0.001
餐后2小时C肽(ug/L)	2.84±2.9	1.48±2.1	0.001

2.2 A、B两组患者合并糖尿病慢性并发症的对比分析
     A组患者的糖尿病大血管病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病的发生率较B组显著增加，差异具有统计学意义（p<005）；详细见表2。
  表2 A、B两组患者糖尿病慢性并发症的对比分析

n（%）

组别	n	糖尿病 大血管病变	糖尿病 视网膜病变	糖尿病 周围神经病变	糖尿 病肾病
A组	101	58(57.4)	35(34.7)	30(29.7)	33(32.7)
B组	134	49(36.6)	29(21.6)	36(26.9)	28(20.9）
2	-	10.103	4.920	0.230	4.157
p值	-	0.001	0.027	0.632	0.041

2.3 A1、A2两组患者一般资料及生化指标对比情况分析
     A1组患者以合并NAFLD，年龄较大，BMI、SBP、LDL-C及HOMA-IR水平较高者居多，同A2组对比差异具有统计学意义（p<0.05）；详细见表3。
2.4 NAFLD与糖尿病慢性并发症的关系
     本次多因素回归分析中年龄、BMI、SBP的分类标准参考世界卫生组织规定的老年人标准（年龄>60岁），超重标准（BMI>25 kg/m2）及血压正常高值（SBP>130 mmHg）评估；LDL-C与HOMA-IR则按照其标准值界定（LDL-C标准值为3.12 mmol/l，HOMA-IR标准值为<2.69 mIU/L）。本研究发现年龄，合并NAFLD，BMI、SBP、LDL-C及HbA1c均为2型糖尿病并NAFLD患者发生慢性并发症的危险因素；详细见表4。
表3 A1、A2两组患者一般资料及生化指标对比情况分析

（±s）

项目	A1组（n=35）	A2组(n=66)	p值
男性（例数%）	19（54.3%）	35（53.0%）	0.002
年龄>60岁(例数%)	6(17.1)	48(72.7)	0.000
BMI<24 kg/m2(例数%)	9(25.7)	41(62.1)	0.000
SBP（mmHg）	143.5±12.4	133.4±12.5	0.000
DBP（mmHg）	84.5±8.5	82.3±8.3	1.257
TG(mmol/l)	1.8±0.6	1.9±0.5	0.891
HDL-C(mmol/l)	1.3±0.4	1.4±0.4	0.763
LDL-C(mmol/l)	3.5±1.0	2.4±0.8	0.000
FINS（mIU/L）	9.9±2.5	10.5±2.6	0.266
INS-2h（mIU/L）	39.4±11.5	41.0±11.4	0.452
HOMA-IR（mIU/L）	4.0±1.4	2.4±1.1	0.000

表4 多因素Logistic逐步回归分析

 

危险因素	回归系数（B）	标准误	p值	OR值	CI95(%)
年龄（>60岁）	0.412	0.079	<0.01	1.413	1.124-1.584
合并NAFLD	0.951	0.351	<0.01	2.588	1.014-4.681
超重（BMI>25 kg/m2）	0.589	0.094	<0.01	1.843	1.431-1.643
SBP（>130 mmHg）	0.149	0.011	<0.01	1.022	1.010-1.047
LDL-C(>3.12 mmol/l)	0.751	0.204	<0.01	2.371	1.615-3.473
HOMA-IR（>2.69 mIU/L）	0.421	0.081	<0.01	1.513	1.127-1.583

3 讨论
     2型糖尿病同NAFLD关系密切，有文献报道T2DM合并NAFLD的发病率为21%~78%，为普通人群的5~7倍，引起临床的广泛关注。本研究显示235例2型糖尿病患者合并NAFLD的发生率为43.0%（101/235），明显高于普通人群，与非NAFLD糖尿病患者比较BMI、SBP、TC、TG、HbA1c、FBG、2hPG显著升高，这表明T2DM合并NAFLD较非合并NAFLD患者有着更明显的肥胖、糖脂代谢的紊乱。有学者研究证实，BMI、TG及胰岛素抵抗指数是2型糖尿病合并NAFLD的主要独立危险因素［5-6］，患者胰岛素抵抗水平及代谢紊乱症状更突出。对于存在上述指标升高的2型糖尿病患者，需进行早期检查及诊断，排除其合并NAFLD可能性，以提高其预后质量。本研究结果显示NAFLD组患者ALT水平显著高于非NAFLD，说明T2DM合并NAFLD常伴有肝酶升高，ALT被认为是NAFLD的一种标志，血清ALT水平与肝脏脂肪含量、胰岛素抵抗显著相关［7］。由此可见治疗2型糖尿病患者的NAFLD，除了单纯降酶，积极降低肝脏胰岛素抵抗才是有效的治疗手段。
     糖尿病的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因。在本研究中发现2型糖尿病合并NAFLD患者发生糖尿病大血管病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等慢性并发症较非NAFLD糖尿病组显著增加，由此可以看出T2DM合并NAFLD患者发生糖尿病慢性并发症更加明显。其他研究如Targher等的研究亦指出2型糖尿病患者NAFLD与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变存在正相关性［8］，国内亦有相同报道［9-10］。在张喜婷等［10］的研究中还指出年龄、血脂及合并NAFLD等均为2型糖尿病患者并发大血管并发症的危险因素，胰岛素抵抗引起的代谢紊乱是致血管功能障碍、引发大血管病变的重要原因［11］。为了进一步验证其结论准确性，笔者也就相关危险因素展开Logistic回归分析，显示合并ANFLD、年龄、BMI、SBP、LDL-C、HbA1c是发生2型糖尿病慢性并发症的危险因素，因此对于T2DM合并NAFLD患者应高度警惕糖尿病慢性并发症的发生，及早进行干预，纠正血糖、血脂、血压，治疗糖尿病及NAFLD，降低发病风险。
     综上所述，2型糖尿病并NAFLD患者以肥胖，收缩压、血脂及血糖水平较高者居多，应引起符合上述条件糖尿病患者的高度重视；2型糖尿病患者合并NAFLD后并发糖尿病大血管病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等慢性并发症的风险显著增加，NAFLD是2型糖尿病慢性并发症的危险因素，对于T2DM合并NAFLD患者应予早期临床干预，在纠正糖脂代谢的基础上同时改善胰岛素抵抗，治疗NAFLD，降低糖尿病慢性并发症的发病风险，提高患者的预后质量。

参考文献
［1］ PETTA S,MURATORE C,CARAXI A.Non-alcoholic fatty liver disease pathogenesis: the present and the future［J］.Dig Liver Dis,2009,41(9):615-625.
［2］ 赵 新,陈延延,李晓通,等.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝与糖尿病慢性并发症的相关性［J］.中国慢性病预防与控制,2014,22(1):26-28,32.
［3］ 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)［S］.中华肝脏病杂志,2010,18(3):163-166.
［4］ 卫生部疾病控制司;中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南［J］.北京:北京大学医学出版社,2011.
［5］ 付冬霞,崔海滨,许金秀,等.新诊断2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的代谢特点及相关危险因素分析［J］.中国综合临床,2013,29(3):237-240.
［6］ 郑信华,池莲祥,滕雅萍,等.初诊2型糖尿病代谢状态及慢性并发症与肥胖程度的相关性研究［J］.现代医院,2014,14(7):49-51.
［7］ KOTRONEN A,WESTERBAEKA J,BERGHOLM R,et al.Liver fat in the metabolic syndrome［J］.J Clin Endocrinol Metab,2007,92:3190-3197.
［8］ TARGHER G,BERTOLINI L,RODELLA S,et al.Non-alcoholic fatty liver disease is independently associated with an increased prevalence of chronic kidney disease and proliferative laser-treated retinopathy in type 2 diabetic patients［J］.Diabetologia,2008,51:444-450.
［9］ 潘斌斌,付丽媛,郭 琳,等.非酒精性脂肪肝与2型糖尿病并发症关系分析［J］.中华临床医师杂志(电子版),2013，7(8):3266-3269.
［10］ 张喜婷,胡 玲,王 宁,等.2型糖尿病并发非酒精性脂肪肝的危险因素及其与糖尿病大血管病变的相关性研究［J］.中国全科医学,2012,15(12):1332-1334.
［11］ 张 力.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者生化指标特征及胰岛素抵抗分析［J］.实用临床医药杂志,2013,17(17):9-11.