硬膜外麻醉对妇科腹腔镜手术患者血糖及血液动力学影响作用分析

周结贤 林 萍 周瑞玲：珠海市妇幼保健院 广东珠海 519000

硬膜外麻醉对妇科腹腔镜手术患者血糖及血液动力学影响作用分析

周结贤 林 萍 周瑞玲
EFFECTS OF EPIDURAL ANESTHESIA ON BLOOD GLUCOSE AND HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH GYNECOLOGIC LAPAROSCOPIC SURGERY
ZHOU Jiexian， LIN Ping， ZHOU Ruiling 

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  【摘 要】 目的 探讨硬膜外麻醉对妇科腹腔镜手术患者血糖及血液动力学影响作用。方法 将我院2012年1月~2014年1月期间收治的需要进行腹腔镜手术的妇科患者108例随机平均分为观察组54例和对照组54例，观察组患者采用硬膜外麻醉进行手术，对照组患者采用全身麻醉进行手术，对比观察两组患者麻醉前、气腹后、术后的血流动力情况以及血糖情况，并记录两组患者的手术时间、术中失血量、补液量以及气腹时间。结果 两组患者的手术时间、气腹时间、术中出血量及补液量无明显差异（p>005）；而观察组患者在气腹5 min时心率明显高于对照组；在气腹30 min及术毕时的血压显著低于麻醉前；且观察组患者气腹后及术后的收缩压及舒张压均显著低于对照组患者（p<005）；而对照组患者气腹后的血压均显著高于麻醉前，术毕时患者的舒张压仍高于麻醉前(p<005),对照组患者术毕时血糖显著高于麻醉前水平（p<005）。结论 硬膜外麻醉在合适的阻滞平面下具有更理想地降低应激反应、控制血压、维持血糖的效果。
  【关键词】 硬膜外麻醉,全身麻醉,腹腔镜,妇科,血糖,血液动力学

  【Abstract】 Objective To investigate the effects of epidural anesthesia on blood glucose and hemodynamics in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery.Methods 108 cases undergoing laparoscopic gynecology surgery in our hospital from January 2012 to January 2014 were randomized into the observation group and control group equally. The observation group was treated by epidural anesthesia for surgery, while the control group was treated by general anesthesia. The hemodynamics and blood glucose in the two groups were compared before anesthesia, after pneumoperitoneum and surgery. The operative time, blood loss during operation,volume of fluid infusion and pneumoperitoneum time were recorded.Results The operative time, blood loss during operation, volume of fluid infusion and pneumoperitoneum time had no significant differences between the two groups (p>0.05). The heart rate in the observation group was significantly higher than that in the control group at the time point of 5 min after pneumoperitoneum. The blood pressure in the observation group was significantly lower than that before anesthesia at the time of 30 min after pneumoperitoneum, as well asafter operation. Theblood pressure after pneumoperitoneum in the control group was significantly higher than that before anesthesia, with DBP after operation higher than that before anesthesia (p<0.05).Postoperative blood glucose in the control group was significantly higher than that before anesthesia (p<0.05). Both systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the observation group after pneumoperitoneum and operationwere significantly lower than thosein the control group (p<0.05). Conclusion Epidural anesthesia is more ideal to reduce stressresponse,control blood pressure, and maintainnormal blood sugar levels.
     【Key words】  Epidural anesthesia, General anesthesia, Laparoscope, Gynecology, Blood glucose, Hemodynamics
     【Author′s address】 Zhuhai Maternal and Child Health Care, Zhuhai 519000, Guangdong Province, China 
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.014

  腹腔镜技术的创伤小、术后恢复快等优点让其迅速而广泛的成为外科手术的常用选择，随着其适应范围的扩大，妇科疾病中也应用得越来越广泛［1］，但是在盆腔手术中，腹腔镜手术需要建立人工气腹，因此除了操作过程中对机体的刺激外，气腹的建立使腹内压力增高而刺激腹膜和膈肌，从而会引发严重的循环紊乱和应激反应［2］。理想的麻醉应当避免或减轻这些不良因素的影响，减少机体的应激反应和血流动力学的改变。本次研究采用硬膜外麻醉法对妇科腹腔镜手术患者进行麻醉，并分析了其对患者血糖及血液动力学影响，现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选择我院妇科2012年1月～2014年1月期间收治的需要进行手术的患者108例，将所有患者随机分为观察组54例和对照组54例，观察组患者年龄26~58岁，平均年龄为（318±47）岁，基础疾病为子宫肌瘤26例、卵巢囊肿15例、卵巢畸胎瘤10例、宫外孕3例，ASA分级Ⅰ级34例、Ⅱ级20例；对照组患者年龄27~61岁，平均年龄为（328±52）岁，基础疾病为子宫肌瘤28例、卵巢囊肿12例、卵巢畸胎瘤10例、宫外孕4例，ASA分级Ⅰ级33例、Ⅱ级21例。两组患者的年龄、疾病类型等一般情况无明显差异（p>005），具有可比性。
1.2 手术方法
     麻醉前，两组患者均给予苯巴比钠01 g+阿托品05 mg 肌肉注射，术中静脉输注复方乳酸钠以及代血浆。连接监护仪并在局麻下于患者右颈静脉放置中心静脉导管，并进行左桡动脉进行穿刺，对患者的生命体征和血糖、血气结果进行测量。观察组患者采用硬膜外麻醉，选择L3~4间隙作为穿刺点，均为头端置管，硬膜外麻醉采用1%利多卡因+025%丁卡因混合液，控制阻滞平面处于T6~L3，消毒时采用氟哌利多25 mg+哌替啶50 mg，气腹前泵入丙泊酚30~50 mL/h并给予氯胺酮30 mg，完成气腹后以10~20 mL/h持续泵入丙泊酚并根据患者的情况调整入量。手术过程中患者采用麻醉及面罩给氧，自主呼吸。而对照组患者采用全身麻醉，给予乙咪酯03 mg/kg+维库溴铵01 mg/kg+芬太尼4 μg/kg诱导后气管内插管，连接麻醉机，术中间断给予维库溴胺和芬太尼，并以注10~20 mL/h泵注丙泊酚。两组患者均采用CO2气腹，以1~2 L/min流量充入，腹压为13 mmHg，所有患者术后20min均清醒，全身麻醉患者拔除气管插管。
1.3 观察指标
     观察记录两组患者麻醉前、气腹达到13 mmHg后5 min、30 min以及术毕四个时间点的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏氧饱和度（SpO2），以及测定的血糖（BS）情况，并记录两组患者的手术时间、术中失血量、术中补液量以及气腹时间。
1.4 统计学方法
     本次研究获得数据均采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量数据资料以均数±标准差表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用ｔ检验，设检验水准a=005，且当p<005 时差异具有统计学意义。
     2 结果
2.1 两组患者手术情况对比分析
     两组患者的手术时间，气腹时间，术中出血量、补液量比较均无统计学差异（p>005），见表1。

表1 两组患者手术情况对比

［n,(±s)］

组别	例数	手术时间（min）	术中出血量（mL）	补液量（mL/kg）	气腹时间（min）
观察组	54	46.2±11.8	31±15.4	42.8±10.3	43.5±12.7
对照组	54	45.9±12.1	36±13.9	41.2±11.2	43.9±13.3

 注：组间比较，p>005
2.2 两组患者的血流动力结果及血糖情况对比分析
     两组患者在术前术后的SpO2均无明显差异（p>005），而两组患者的HR变化无明显差异（p>005），但观察组患者在气腹5 min时HR明显高于对照组，差异具有统计学意义（p<005）；观察组患者的SBP、DBP在气腹30 min及术毕时显著低于麻醉前(p<005)，而对照组患者气腹5 min、30 min时的DBP、SBP均显著高于麻醉前(p<005)，且术毕时患者的DBP仍高于麻醉前(p<005)；观察组患者的血糖在术前、气腹后均无明显变化（p>005），而对照组患者术毕时血糖显著高于麻醉前水平（p<005）；而组间比较发现，观察组患者气腹后的SBP及DBP均显著低于对照组患者，差异具有统计学意义（p<005），见表2。

表2 两组患者的血流动力及血糖变化对比

（±s）

指标	组别	麻醉前	气腹5 min	气腹30 min	术毕
HR（次）	观察组	85.3±11.8	95.3±12.52)	88.6±13.1	86.7±12.8
	对照组	82.2±12.7	75.1±18.6	80.4±14.9	86.2±14.3
SBP（mmHg）	观察组	115.2±6.8	115.6±10.42)	103.2±7.61）2）	104.7±6.91）2）
	对照组	112.7±11.2	125.6±11.61)	121.8±10.71）	113.2±11.4
DBP（mmHg）	观察组	72.5±6.3	75.8±12.42)	63.2±6.91）2）	68.7±7.21）2）
	对照组	73.1±7.1	93.4±10.51）	87.2±8.31）	82.3±8.81）
SpO2(%)	观察组	98.8±2.1	98.3±2.3	98.5±1.9	98.6±2.4
	对照组	98.6±1.9	99.6±1.1	99.3±1.5	97.2±2.1
BS( mmol/L)	观察组	4.8±0.6	5.1±1.5	5.3±1.4	5.9±1.7
	对照组	4.9±0.5	4.6±0.9	4.7±1.4	6.7±1.81）

 注：组内与麻醉前相比，1）p<005；与对照组相比，2)p<005
3 讨论
     腹腔镜手术的优势已经众所周知，但是在腹腔镜手术中依然存在诸多并发症，而对于妇科手术，需要CO2建立气腹，不但可能导致患者出现高碳酸血症，而且气腹使得腹腔压力增加，对腹腔内血管产生压迫，导致血液循环阻力增加，同时也会对静脉回流产生影响，最终改变患者的血流动力学［3］，因此，在妇科腹腔镜手术中的麻醉需要具有良好的阵痛和肌肉松弛效果，并且需要尽量降低气腹造成的影响。麻醉方式应选择能够平稳、顺利完成手术且对患者的生理作用影响小、并发症少的方法，目前临床上常采用气管插管全身麻醉以及硬膜外麻醉，全身麻醉的操作及术中管理较难，而硬膜外麻醉具有的围手术期应激反应小、术后疼痛缓解快等优势使其在腹腔镜手术中被广泛应用［4］。本次研究中，观察组患者的SBP、DBP在气腹30 min及术毕时显著低于麻醉前，并且组间比较得到观察组患者气腹后的SBP及DBP均显著低于对照组患者，说明在硬膜外麻醉中，患者的交感神经受到阻滞，从而使阻滞范围内的血管扩张，回心血量及心排出量下降，导致患者血压降低［5］，并且硬膜外麻醉使腹腔内的脏器血管及外周血管降低血压的作用要大于气腹的压迫性和激素分泌而引起的阻力增加［6］。而对照组患者采用全身麻醉导致气腹5 min、30 min时的DBP、SBP均显著高于麻醉前，且术毕时患者的DBP仍高于麻醉前。另外在气腹5 min是观察组患者的心率显著高于对照组患者（p<005），表示在硬膜外麻醉中，外周血管扩张，阻力下降、血压下降造成患者出现反射性心率增快［7］。并且本次研究显示，对照组患者在术毕后的血糖较麻醉前有显著增高，而两组患者其余时间点的血糖对比与组内的血糖变化均无明显差异（p>005），表明硬膜外麻醉对应激反应的抑制效果更加明显。但硬膜外麻醉的阻滞平面常常控制于T6以下，从神经根阻断交感神经，从而减轻机体应激反应和外周阻力，扩张血管，降低血压，控制血糖［8］，但阻滞在T6平面以下对牵拉反射的抑制效果不足，提高阻滞平面容易引发呼吸抑制并造成血流动力学的改变，因此提倡阻滞平面处于T6~L3，在保证麻醉效果的同时降低呼吸抑制、血流动力学改变等不良反应的发生［9］；但是两种方法麻醉下患者的SpO2变化均无明显差异，并且组间无明显差异，虽然芬太尼等麻醉药物会对患者的呼吸产生抑制，但是通过术中对患者的SpO2监测及对氧流量的调整，能够帮助患者纠正呼吸及循环的紊乱［10］。在本次研究笔者总结了以下两个需要注意的问题：①对硬膜外麻醉的患者给予丙泊酚能够降低气腹对膈肌和腹膜产生的刺激以及腹腔高压的不适［11］，但应注意使用剂量；②腹腔镜手术中的CO2气腹会造成患者腹腔内的CO2浓度显著升高，并对膈肌和腹膜产生刺激，导致患者机体的应激反应增强，并激活交感神经以及下丘脑-垂体系统，导致儿茶酚胺的分泌增强引发血糖升高，而麻醉能够减轻应激反应［12］。综上所述，全身麻醉和硬膜外麻醉都能作为妇科腹腔镜手术的麻醉方法，但硬膜外麻醉在合适的阻滞平面下能够更理想地降低应激反应又能达到控制血压、维持血糖的效果，在术中应当加强血流动力学监测。
    

参考文献
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